Этиология

Носовые кровотечения нужно делить на две группы: травматические и спонтанные.

К первой группе относятся также кровотечения после операций в полости носа, на придаточных пазухах или на слезопроводящих путях.

Мы наблюдали ряд случаев тяжелого носового кровотечения после наружной дакриоцисториностомии (по Тоти), произведенной в офталмологических клиниках. Кровотечение обычно удавалось остановить передней тампонадой, однако в двух случаях потребовалась задняя тампонада.

Особенно тяжелыми могут быть послеоперационные носовые кровотечения при наличии у больных заболевания кроветворных органов. Такой случай нам пришлось наблюдать в 1939 г. после наружной операции на гайморовой пазухе. Так как за 3 месяца перед этим больной у нас перенес такую операцию на другой стороне без каких-либо осложнений, то исследование крови у больного перед второй операцией не было сделано. Раскрытие и плотная тампонада гайморовой пазухи, а также передняя и задняя тампонада носа эффекта не дали. При исследовании крови выяснилось, что у больного имеется острая лейкемия. После переливания крови кровотечение остановилось и больной был переведен в терапевтическое отделение.

Такие случаи показывают, что перед всякой ринологической операцией необходимо произвести тщательное клиническое исследование, крови, а также общее терапевтическое обследование больного.

Спонтанные носовые кровотечения встречаются гораздо чаще, чем травматические, и зависят от ряда местных, общих и экзогенных факторов. Хотя эти причины, переплетаясь между собой, часто существуют одновременно, все же с дидактической точки зрения удобнее рассматривать их в отдельности.

К местным причинам относятся: 1) атрофические процессы, вызывающие ломкость сосудов; 2) обильные сосудистые разветвления, расположенные очень поверхностно под самым эпителием, главным образом в передне-нижнем отделе носовой перегородки; 3) ангиомы (чаще всего речь идет о так называемых кровоточащих полипах носовой перегородки), юношеские фибромы, особенно ангиофибромы носа и носоглотки; 4) злокачественные опухоли носа и придаточных пазух. Следует отметить, что повторные носовые кровотечения нередко являются самым ранним признаком таких новообразований. Более редко кровотечения отмечаются при сифилисе и туберкулезе носа.

К общим причинам носовых кровотечений относятся многие хронические и острые заболевания, которые сопровождаются изменениями слизистой оболочки носа и его сосудов. К таким процессам относятся все виды заболевания крови, как гемофилия, болезнь Верльгофа, лейкемия и т. д., авитаминозы (цынга) и пр.; далее, заболевания, связанные с застоем в кровообращении, повышением кровяного давления, изменениями в сосудах, - поражения печени, почек, сердца, артериосклероз, гипертония¹ и т. д. Наконец, носовые кровотечения наблюдаются часто почти при всех острых инфекционных заболеваниях - тифах, крупозной пневмонии, скарлатине, бруцеллезе, гриппе.

Нередко при гриппозных эпидемиях кровотечения из носа (как и из других органов) являются ведущим симптомом болезни, как это было, например, во время эпидемии гриппа (испанки) в 1921-22 гг.

К экзогенным причинам носового кровотечения следует отнести разные профессиональные факторы, особенно при отсутствии профилактических мер защиты, например, пыль (особенно керамическая и металлическая), химические агенты, изменения, атмосферного давления (кессонные работы, летное дело), высокая температура (горячие цехи, марши на солнцепеке) и т.д. В известной степени эти факторы могут быть также отнесены к травматическим.

Рис. 7. Схема расположения очагов кровотечений. 1 - решетчатые артерии; 2, 3, 4 - верхняя, средняя и нижняя ветви крылонебной артерии; 5 - киссельбахово место; 6 - небная артерия; кружки незачерненные - краевые очаги киссельбахова места; черные кружки - очаги у больных артериосклерозом.

Следует еще упомянуть о так называемом викарном носовом кровотечении, которое встречается (по нашим наблюдениям, чрезвычайно редко) у женщин при нарушении менструации и соответствует по времени менструальному циклу.

Большинство (60-70%) спонтанных носовых кровотечений, относящихся ко всем описанным выше этиологическим факторам (исключая опухоли), исходит из передне-нижнего отдела носовой перегородки. Только при выраженных формах артериосклероза кровотечения довольно часто бывают из задних отделов носовой полости, притом нередко из крупных ветвей (рис. 7).