При диагнозе необходимо, во-первых, установить, исходит ли кровотечение действительно из носа или из нижележащих источников. Это сравнительно легко выясняется путем тщательного собирания анамнеза и исследования как полости носа и глотки, так и по мере необходимости трахеи, бронхов, легких, пищевода, желудка.
Вторая важная задача - это выявить кровоточащее место в полости носа. Понятно, что во время профузного кровотечения, тратить время на выяснение точной его локализации не следует, да обычно это и невозможно. В таких случаях необходимо немедленно приступить к массивной тампонаде и другим мероприятиям и лишь в дальнейшем после удаления тампона пытаться найти источник кровотечения. Однако в большинстве случаев мы имеем дело с медленным, хотя и упорным, капельным истечением крови (которое тем не менее может повести к опасной анемизации больного), когда обычно возможно сразу же выяснить источник ее.
Как уже выше было указано, спонтанное кровотечение в большинстве случаев исходит из передне-нижнего отдела носовой перегородки. Поэтому следует раньше всего осмотреть именно это место. Чтобы кровь не заливала его, а стекала кзади, надо запрокинуть голову больного назад (если его исследуют в сидячем положении). Закладывание на 2-3 минуты комочка ваты, смоченного 5% раствором кокаина с адреналином, облегчает исследование. Если источник кровотечения здесь не обнаружен, следует опустить голову больного вперед - появление крови показывает, что источник ее находится в задних или верхних отделах носа.
Если обнаружен источник кровотечения в киссельбаховом месте, а между тем после плотной тампонады переднего отдела носа кровь продолжает стекать в глотку, то следует предположить наличие второго источника кровотечения в задних отделах носа. Точно установить источник кровотечения в задних отделах носа возможно только при широких носовых ходах и после применения кокаин-адреналина. Особенно трудно бывает найти источник кровотечения при искривлении носовой перегородки, когда кровоточащее место находится позади изгиба или прикрыто гребнем. Вопрос решается иногда лишь после резекции носовой перегородки. Иногда источник кровотечения находится под нижней или под средней раковинами, в таких случаях он может быть выявлен при наклонах головы вбок. В некоторых случаях приходится прибегать к средней риноскопии с люксацией средней раковины, а для ревизии нижнего носового хода - к люксации нижней раковины после рассечения места ее прикрепления у переднего Конца. Нередко источник кровотечения находится в одной половине носа, а между тем кровь, затекая через носоглотку в другую половину носа, показывается у обеих ноздрей. Наклонение головы в ту и другую сторону обычно позволяет выяснить положение. Если источник кровотечения находится в придаточных пазухах (чаще всего это бывает при злокачественных опухолях верхней челюсти), то при риноскопии кровь показывается из среднего носового хода. Большую помощь в диагностике оказывает рентгенография. Следует, однако, при оценке рентгенограмм иметь в виду, что при всяких носовых кровотечениях кровь часто затекает в пазухи, в первую очередь в гайморову, и вызывает их затемнение. В некоторых случаях приходится иногда решиться на пробное вскрытие пазухи.
Третья задача диагноза при носовых кровотечениях, особенно при повторных, - это выяснение их этиологии. Для этого необходимо, помимо исследования носа и его придаточных пазух, исследовать также внутренние органы, в том числе я кроветворные, выяснить бытовые и профессиональные условия и т. д.
|