Лечение

Практическому врачу чаще всего приходится иметь дело со спонтанными носовыми кровотечениями. В этой группе надо различать два вида носовых кровотечений и помощь при них: 1) когда приходится оказывать помощь больному во время самого кровотечения и 2) когда больной является с жалобами на частые (привычные) носовые кровотечения в свободном от кровотечения периоде.

Рассмотрим вначале варианты первого вида.

У больного профузное или умеренное и даже (в связи с наступившим понижением кровяного давления) незначительное кровотечение, но узнаем, что он уже потерял много крови. Больной бледен, пульс слабый, общее состояние тяжелое. В таких случаях необходимо немедленно приступить к остановке кровотечения, затем отправить больного в стационар, где можно будет принять соответствующие терапевтические меры - переливание крови, рентгенизацию селезенки (Л. М. Карасик) и др.

В случаях злокачественной опухоли или ангиофибромы приходится ставить вопрос о перевязке сонных артерий и операции удаления опухоли.

Больной пожилого возраста, в хорошем состоянии, страдает артериосклерозом или гипертонией, у него медленно каплями стекает из носа кровь. В этом случав нет необходимости приступать к остановке кровотечения немедленно, так как кровотечение является здесь как бы естественным кровопусканием. По мере понижения кровяного давления носовое кровотечение само по себе прекращается. Чтобы все же ослабить интенсивность кровотечения, следует больному придать сидячее или полусидячее положение, освободить шею, рекомендовать полный покой, положить лед на затылок (вызывая рефлекторный спазм сосудов носа, холод способствует остановке кровотечения). Внутрь рекомендуется назначить 10% хлористый кальций (по столовой ложке через 3 часа). Больной должен находиться под наблюдением до полной остановки кровотечения, и если кровотечение окажется слишком длительным, следует приступить к более активным мероприятиям.

У молодых или анемичных людей надо с самого начала, независимо от этиологии кровотечения, действовать более активно.

Во всех случаях необходимо по возможности выяснить этиологию кровотечения и принимать соответствующие патогенетические меры лечения.

Основным методом остановки носовых кровотечений является тампонада.

Однако при очень слабом кровотечении из переднего или из хорошо видных средних отделов носа, особенно если оно прекращается после прикладывания ватки с кокаин-адреналином, можно пытаться остановить его путем прижигания кровоточащего места (или лучше произведя прижигание вокруг кровоточащего места, чтобы вызвать тромбирование сосудов на расстоянии) трихлоруксусной или хромовой кислотой, ляписом, гальванокаустикой или диатермокоагуляцией (о технике применения прижигающих химических веществ и гальванокаустики см. главу V, раздел "Лечение").

При значительном кровотечении прижигание обычно не дает эффекта и часто еще более усиливает его. Поэтому в таких случаях лучше прямо приступить к тампонаде и лишь в дальнейшем, по удалении тампона и при полной остановке кровотечения, произвести, если нужно, прижигание с целью предотвращения повторных кровотечений.

Поскольку в подавляющем большинстве случаев, как уже было указано, кровотечение исходит из передне-нижнего отдела носовой перегородки, то, если не удастся выяснить локализацию кровотечения, следует начать с тампонады самого переднего отдела носа. Это лучше всего произвести стерильной гигроскопической ватой. Прижатие крыла носа усиливает давление введенного тампона. Если это не помогает, переходят к плотной частичной или полной (в зависимости от локализации кровотечения) тампонаде. Так как при артериосклерозе кровотечение часто бывает из задних отделов носа, то при невыясненной локализации следует произвести сразу полную переднюю тампонаду марлевыми турундами.

Турунды для тампонады приготовляют из гигроскопического марлевого бинта шириной 3-4 см, края которого загибают внутрь так, чтобы получить окантованную ленту шириной 1 см. Ленту закатывают в клубок, стерилизуют и в таком виде она должна сохраняться в бланке в каждом поликлиническом и стационарном отделении.

Рис. 8. Схема пневматического тампона М.П. Мезрина. А и В - баллончики из отрезков тонкого резинового напалечника; К - резиновый катетер Нелатона; S, S - отверстия в катетере, через которые проходит воздух в баллончик; О,О - отрезки тонких стеклянных трубочек, предупреждающие от сдавления лигатурами; С, D, Е, F - лигатуры, которыми отрезки резиновых напалечников А к В привязываются к катетеру (2/3 натуральной величины). Длина пневматического тампона (расстояние от точки С до точки F) должна быть равна 8-9 см. Наибольший поперечник баллончиков 2,5-3 см.

Тампонада производится, если можно, после смазывания слизистой оболочки раствором кокаина, тонкими носовыми щипцами или ушным пинцетом. Отрезают кусок ленты длиной 15-16 см, захватывают посредине инструментом, после чего сдвоенный таким образом тампон вводят по дну носа до носоглотки (при полной тампонаде). Затем над первым слоем вводят второй, третий и т. д. слои поэтажно, пока не будет заполнена плотно вся носовая полость, при этом верхние тампоны должны быть более короткими, чем нижние. Поскольку дно носа расположено ниже носового отверстия, следует последующими слоями тампона отдавить первые слои книзу.

В подавляющем большинстве случаев таким способом удается остановить кровотечение, так что к задней тампонаде опытному ринологу приходится прибегать довольно редко.

Связанные с тампонадой задержка секрета, нарушение вентиляции и застойные явления ведут иногда к развитию инфекции с повышением температуры и к осложнениям, чаще всего в виде ангин и отитов. Часто отмечаются головные боли, общая разбитость, слезотечение и т.д. Ввиду этого, по общепринятому мнению, тампоны следует оставлять не более чем на 24-48 часов.

Важно удалить тампон, не вызывая боли и без какого-либо насилия во избежание отрыва образовавшегося тромба и повторения кровотечения. На 2-й день удаляют ту часть Тампона, которая легко отходит, и назначают пропитывание оставшейся части тампона стерильным вазелиновым маслом 2-3 раза в день. На 3-й день в нос на тампон вливают 10-20 капель 2% раствора кокаина или 0,5% дикаина, затем, тщательно пропитывая тампон перекисью водорода, постепенно по частям его удаляют. Процесс удаления тампона иногда затягивается на 20-30 минут. Если часть тампона все же плотно держится, мы оставляем, ее еще на один или даже на два дня, продолжая пропитывание вазелиновым маслом, пока, наконец, весь тампон не будет удален, без какого-либо насилия. При таком бережном извлечении тампона травматизация затромбированных сосудов почти исключается, и повторение кровотечения наблюдается поэтому редко.

Для облегчения удаления тампона В.И. Воячек рекомендует тампонаду по типу микуличевской. Такая теоретически очень целесообразная тампонада практически, однако, усложняет дело и выполнима только при достаточно широких носовых полостях и при отсутствии деформации носовой перегородки или раковин.

А.Ф. Иванов описал способ резиновой тампонады, состоящей в том, что в полость носа вводится резиновый мешочек, который заполняется марлевыми турундами. Предложения вводить в полость носа в целях приостановки кровотечения резиновые дренажи мы считаем нецелесообразными, так как при узких носовых полостях они сдавливаются, скоро закупориваются кровяными сгустками и становятся непроходимыми.

Рис. 9. Задняя тампонада при помощи нелатоновского катетера. А - первый этап; Б - второй этап; В - третий этап.

Предложены также методы пневматической тампонады, из которых наиболее целесообразным является метод, предложенный М.П. Мезриным (рис. 8). К резиновому катетеру (диаметр 3-4 мм) шелковыми лигатурами привязаны два отрезка тонкого резинового напалечника, так что получаются два баллончика. Для того чтобы при затягивании лигатур просвет катетера не сдавливался, в катетер под лигатуру вставлены отрезки тонкой стеклянной трубочки. При вдувании воздуха через катетер оба баллончика раздуваются и приобретают форму, изображенную на рисунке. Способ применения: тампон стерилизуют кипячением и в спавшемся состоянии вводят в кровоточащую половину носа. После того как баллончик В войдет в носовой ход, через конец катетера вдувают воздух (можно ртом), после чего на катетер накладывают зажим Пеана, или шелковую нить.

Кровотечение сразу же останавливается, так как носовая полость оказывается закрытой как спереди, так и сзади. Перед удалением тампона снимается зажим (или нить), выпускается воздух и, если нет кровотечения, тампон извлекается. В противном случае он снова надувается.

Мы могли убедиться в несомненных достоинствах этого тампона. Недостаток способа состоит в том, что соответствующий тампон трудно иметь всегда под рукой в годном для применения виде, так как при хранении он ссыхается и перестает функционировать.

Как уже было сказано, в подавляющем большинстве случаев носовое кровотечение, если оно даже исходит из задних отделов носа, может быть остановлено передней тампонадой. Все же нередко приходится прибегать и к задней тампонаде. Эта тампонада показана в первую очередь при очень сильных, угрожающих жизни кровотечениях, когда необходимо действовать очень быстро и наверняка, а также в военной обстановке, когда необходимо быстро эвакуировать больного.

Заднюю тампонаду приходится также применять в случаях, когда передняя тампонада не дает эффекта, когда, наконец, изменения в носу не позволяют выполнить надлежащим образом переднюю тампонаду, например, при значительном искривлении носовой перегородки, иногда при опухолях и гранулемах носа.

Задняя тампонада может быть быстро выполнена в любых условиях, в сидячем или лежачем положении больного. Принцип ее заключается в герметическом закупоривании переднего и заднего носовых отверстий, т.е. ноздри и хоаны.

Для задней тампонады достаточно иметь нелатоновский мужской катетер или тонкую резиновую дренажную трубку, стерильную марлю или бинт и крепкую шелковую (или другую выдерживающую кипячение) нить. Из марли (или из куска гигроскопической ваты, обернутой марлей) приготовляется тампон в виде подушечки величиной приблизительно в фалангу большого пальца для хоаны и валик меньших размеров для ноздри. Первый тампон перевязывается крест-накрест длинной нитью (не короче 60 см) в виде тюка так, чтобы остались два длинных конца на месте перекреста. К этому же месту привязывают третью нить в 30-40 см длины. Таким образом получаем тампон с тремя концами¹.

В кровоточащую полость носа вводят вдоль нижнего хода катетер и, когда катетер появляется в глотке, его конец вытягивают каким-либо пинцетом из рта наружу (при этом носовой конец катетера придерживается помощником или самим больным) и к нему привязывают две нити от тампона (рис. 9, А)². Теперь вытягивают обратно за носовой конец весь катетер из носа вместе с привязанными к нему двумя нитями (рис. 9, Б). Когда тампон доходит до глотки, врач, продолжая натягивать выступающие из носа нити, указательным пальцем другой руки продвигает тампон за мягкое небо в носоглотку и сильнее натягивает нити, чтобы плотно закупорить хоану. Передав нити помощнику (в крайнем случае самому больному), плотно тампонируют спереди полость носа (или хотя бы преддверие), отрезают нити от катетера и, продолжая натяжение, туго завязывают их у ноздри за ранее приготовленный валик. Таким образом, хоана, полость носа (или передний отдел ее) и наружное носовое отверстие герметически закрыты (рис. 9, В), и кровотечение прекращается.

Третью, соединенную с задним тампоном, нить, выступающую изо рта, привязывают без натяжения к уху больного или приклеивают к щеке лейкопластом. Она служит в дальнейшем для извлечения тампона из носоглотки. Д. М. Рутенбург оставляет эту нить свисать в глотке, считая, что в таком положении она меньше мешает больному. Для удаления же тампона нить не трудно захватить в глотке пинцетом и вывести наружу.

Если кровотечение происходит из полости носа, а не из носоглотки (в последнем случае кровотечение обычно бывает из обеих половин носа), то задний тампон делают таких размеров, чтобы закрыть только одну хоану, оставив свободной евстахиеву трубу. Если же подозревается кровотечение из носоглотки или кровоточит из обеих половин носа, то берут более крупный тампон, чтобы затампонировать всю носоглотку и закрыть обе хоаны.

Если в кровоточащей половике носа имеются изменения, затрудняющие проведение через нее катетера для задней тампонады, то следует провести катетер через другую половину носа. Заводят крупный тампон в носоглотку для закрытия обеих хоан, закрепляв его за марлевый валик у ноздри некровоточащей стороны и производят плотную переднюю тампонаду кровоточащей полости.

Тампон удаляют не позднее чем через 48 часов. В случае необходимости лучше сделать свежую тампонаду. За это время можно применять и другие мероприятия (трансфузию крови, хлористый кальций, витамины К и др. одновременно с дачей антибиотиков).

В особо тяжелых случаях приходится иногда тампон оставлять на более продолжительный срок. В течение всего времени нахождения тампона в носоглотке необходимо следить за состоянием ушей и глотки, температурой, картиной крови и пр.

Для удаления тампона обрезают нити, завязанные над марлевым валиком у ноздри, извлекают после размачивания перекисью водорода передний тампон, в нос вновь вливают перекись водорода, чтобы отмочить задний тампон и путем потягивания за оставшуюся во рту нить его извлекают. Не следует насильно тянуть эту нить вперед изо рта, так как при этом, если тампон плотно вклинился, можно повредить или даже перерезать мягкое небо. Необходимо, слегка натягивая одной рукой нить вперед, сильно отдавливать в то же время другой рукой при помощи введенного глубоко в рот шпателя или указательного пальца эту нить вниз.

При случайном отрыве нити можно тампон удалить при помощи каких-либо носоглоточных щипцов, лучше указательным пальцем.

Задняя тампонада при правильной технике является самым надежным средством для быстрой остановки носового кровотечения. Неудачи в большинстве случаев являются следствием недостаточно плотного втягивания тампона в носоглотку и недостаточного его фиксирования. В таких случаях лучше тампон удалить и произвести всю заднюю тампонаду заново.

Мероприятия по поводу носовых кровотечений после травм мало чем отличаются от описанных при спонтанных кровотечениях (см. главу III).

Если, несмотря на повторную правильно произведенную переднюю и заднюю тампонаду и применение общих мер, кровотечения упорно повторяются, а гемоглобин и число эритроцитов падают до угрожающего жизни уровня, то следует приступить к перевязке приводящих сосудов.

Как уже было указано выше, кровоснабжение носа происходит из двух источников - из системы наружной и системы внутренней сонной артерии, однако большую роль, играет первая система. Вместе с тем перевязку наружной сонной артерии не связана с опасностью нарушения мозгового кровообращения, как это бывает при перевязке внутренней сонной артерий. Поскольку при диффузном кровотечении точно определить источник его невозможно, следует поэтому сначала перевязать возможно выше бифуркации наружную сонную артерию и одновременно подвести провизорную лигатуру под общую сонную артерию. Если после этого, несмотря на повторно предпринятые общие мероприятия (переливание крови и пр.), кровотечение не прекращается, то затягивают лигатуру на общей сонной артерии.

Прежде чем приступить к перевязке шейных сосудов, необходимо выяснить, не имеем ли мы дело с кровотечением из участка внутренней сонной артерии, расположенной в полости черепа. В этом случае, ввиду обилия анастомозов в полости черепа, трудно ожидать эффекта от перевязки внутренней сонной артерии на шее, и надо полагать, что только эндокраниальная операция - перевязка дистального конца внутренней сонной артерии в полости черепа - может в этих случаях спасти жизнь больному.

Привычные носовые кровотечения. Нередко больные являются в свободном от кровотечения периоде с жалобами на частые (привычные) кровотечения из носа большей или меньшей интенсивности и продолжительности. Обычно больные связывают кровотечение с физическим или умственным перенапряжением, эмоциональными переживаниями, перегреваниями и т. д. Во всех таких случаях необходимо произвести общее и местное обследования для выяснения этиологии и источника кровотечений и для принятия соответствующих мер. Не надо упускать из виду возможность наличия, особенно у пожилых людей, опухоли в носу, придаточных пазухах или носоглотке.

Если источник кровотечений не обнаружен, по анамнезу кровотечения бывают не очень интенсивными, не продолжительными и не особенно частыми, если нет признаков анемизации, у больного имеется выраженный артериосклероз или гипертония, то нет надобности принимать местные меры. Нужно рекомендовать больному периодическое ринологическое (помимо терапевтического) обследование, особенно по возможности во время кровотечения.

При обнаружении в области киссельбахова места или других частях слизистой оболочки носа поверхностно расположенного чрезмерного разветвления сосудов, легко кровоточащих при легком трении ваткой, необходимо применить местное лечение.

Большей частью успех достигается прижиганием кровоточащих участков химическими веществами или гальванокаутером (после предварительной анестезии 5-10% раствором кокаина). Не следует только прижигать обе стороны носовой перегородки одновременно во избежание образования перфорации.

Если такое повторно произведенное прижигание не дает эффекта, то следует перейти к хирургическим мероприятиям, ведущим к рубцеванию слизистой оболочки и облитерации сосудов. Для этой цели рекомендуется разрез, как при резекции носовой перегородки (см. главу V), отслойка слизистой оболочки от хряща и обратное ее притампонирование на прежнее место (В.М. Амелин и др.). Еще лучше сделать широкий дугообразный разрез слизистой, отслоить ее в виде языкообразного лоскута и опять притампонировать. Если кровотечение бывает с обеих сторон, можно эту операцию через 10-15 дней произвести и с другой стороны. Но лучше в таких случаях сразу иссечь соответствующую часть хряща, что вызывает склеротизацию слизистой с обеих сторон.

С указанной целью применяют также инъекцию под слизистую оболочку кровоточащих мест 10% раствора карболовой кислоты, 80% алкоголя и пр. И.Л. Каспин наблюдал хорошие результаты от подслизистой инъекции 5% раствора хинина.

С.К. Беренштейн с успехом применял сваривание влажным диатермическим электродом.

Если имеются указания на связь привычных кровотечений с профессиональными вредностями, то следует испытать профилактические индивидуальные меры защиты, например, ношение во время работы аспиратора и т. д. В крайнем случае следует поставить вопрос об изменении профессии или переводе в другой цех.