Наиболее тонкая часть латеральной стенки в области нижнего носового хода находится близко к вершине его свода, где стенка обычно образуется очень тонким верхнечелюстным отростком нижней раковины.
Техника. Полость носа тщательно очищается ватниками от слизи, корок и гноя. Слизистая оболочка нижнего носового хода смазывается 5-10% раствором кокаина или 2% раствором дикаина с добавлением адреналина, причем для достаточной анестезии купола нижнего хода конец зонда (ватника) должен быть загнут кверху и в таком виде подведен под нижнюю раковину. Кроме нижнего хода, необходимо также анестезировать и средний ход для того, чтобы вызвать сокращение средней раковины и слизистой в области естественного отверстия гайморовой пазухи, чтобы облегчить выход из него жидкости (часто с примесью густого гноя, слизи и холестеатомных масс) при промывании.
Существует много специальных игл для пункции гайморовой пазухи. Наиболее удобной мы считаем прямую иглу с мандреном, какая применяется для спинномозговой пункции, толщиной в 2 мм (рис. 79). Целесообразны также иглы проф. Г.Г. Куликовского и Н.С. Розенблата, имеющие массивную полую ручку, через которую производится промывание.
После анестезии вводят под контролем глаза иглу под нижнюю раковину на глубину около 2 см и опускают головку иглы максимально вниз, чтобы конец иглы поднялся возможно выше к самому куполу нижнего носового хода. Иглу вводят в таком положении, чтобы острие ее было направлено латерально, т.е. к пазухе, а скос - к раковине; это уменьшает возможность скольжения иглы под слизистой вдоль кости. Используя подвижность хрящевой части носа, отводят головку иглы максимально в медиальном направлении, чтобы игла стала возможно более отвесно к латеральной стенке носа. Иглу захватывают всей кистью правой руки таким образом, чтобы головка ее упиралась в ладонь, а указательный палец находился на игле, фиксируя и направляя ее; применяя умеренную силу, производят прокол. Можно также при этом производить иглой легкие вращательные движения.
Если проколоть стенку не удается, то не следует форсировать, применяя большую силу, а надо изменять положение иглы, подняв ее конец выше, или итти несколько кзади или впереди, пока не обнаружится более податливая точка стенки. Форсирование же может привести к поломке иглы или скольжению ее вдоль кости и травмированию слизистой носа. Кроме того, если применять слишком большую силу, то игла, сразу преодолев при проколе кости большое препятствие, может проникнуть вглубь и проколоть лицевую или, что еще опаснее, заднюю стенку пазухи. Лучше и безопаснее вместо усиления давления руки пробивать, если нужно, кость при помощи нескольких легких ударов молотком по головке иглы. После пункции следует иглу слегка подвигать вперед и назад, чтобы убедиться, что она действительно находится в полости.
|
Рис. 79. Пункция гайморовой пазухи через нижний носовой ход. |
По удалении мандрена гной или серозная жидкость иногда сама вытекает из иглы, но часто для опорожнения полости приходится применять дополнительный прием. Раньше широко применялось продувание пазухи воздухом; к сожалению, такой прием еще и в настоящее время применяется некоторыми ринологами. Однако такое пробное продувание далеко не безопасно. К наиболее легким осложнениям относится нередко наблюдаемая эмфизема мягких тканей лица. Это происходит особенно легко в случаях, когда при проколе игла проникла в передне-наружную (лицевую) или заднюю стенку пазухи или когда имеются дегисценции ее стенок, что в особенности наблюдается при холестеатомах пазухи. Описаны также другие осложнения при продувании пазухи (см. ниже). Поэтому от пробных продуваний следует окончательно отказаться.
Для получения содержимого пазухи нужно в первую очередь произвести отсасывание шприцем.
При небольшом количестве гноя, когда он обычно в сгущенном и засохшем виде находится на дне пазухи, отсасывание не ведет к цели. Тогда можно пользоваться предложенным нами способом, который состоит в следующем: после пункции пазухи больной закрывает пальцами обе ноздри и делает сильный выдох через нос (как при опыте Вальсальва для продувания евстахиевой трубы); получаемое при этом повышенное давление в гайморовой пазухе выталкивает ее содержимое наружу через канюлю. Если вследствие скудного количества гноя в пазухе или его слишком густой консистенции он и при этом приеме не вытекает из канюли, то для разведения его следует влить в пазуху через эту канюлю 3-5, мл физиологического раствора и снова выдувать его (или отсасывать). Такое непосредственное получение содержимого пазухи важно как для макроскопической оценки его, так и для определения флоры.
Обычно, однако, пользуются промыванием пазухи, которое, наряду с диагностической, выполняет и лечебную цель - очистку пазухи. Для промывания применяют физиологический или слабо дезинфицирующий раствор (стрептоцида, борной кислоты, риванола и т.д.), обязательно согретый до 37°. Холодный раствор вызывает ощущение боли или рефлекторные явления вследствие раздражения окончаний разветвлений тройничного нерва. Промывание можно произвести при помощи 100-граммового шприца Жанэ, но лучше применять клизопомпу (рис. 80). Само промывание надо проводить медленно и осторожно, не применяя сильного давления. Во время промывания надо следить за общим состоянием больного и за местными явлениями. Промывание должно быть безболезненным. Появление боли указывает на осложнение, поэтому об ощущении боли больной должен тут же сообщить. Если при проколе из иглы показывается кровь, иглу следует несколько вытянуть или ввести глубже. Если при этом кровь больше не появляется, можно опять начать промывание, но с особой осторожностью; в противном случае следует манипуляцию прекратить и отложить пункцию на другой раз.
Если жидкость плохо вытекает, то это может зависеть от следующих причин:
 |
Рис. 80. Клизопомпа для промывания гайморовой (лобной) пазухи. |
В первом случае вопрос легко выясняется по положению иглы. При правильном положении наружный конец ее сильно отклонен (вместе с подвижной частью наружного носа) в противоположную сторону, а при неправильном положении игла стоит почти в сагиттальной плоскости. При осторожном продвигании иглы вперед и назад не чувствуется сопротивления, а ощущается скольжение иглы по кости.
Во втором случае следует иглу продвинуть глубже или, наоборот, вытянуть несколько назад, осторожно продолжая пускать жидкость, пока конец иглы не окажется в просвете пазухи, и жидкость не пойдет свободно. Если имеется крупная киста, то уже при пункции ее содержимое обычно в виде янтарной жидкости вытекает из иглы. В этих случаях, если промывание не удается легко, следует от него совсем отказаться, тем более что оно уже не имеет практического значения, поскольку характер секрета уже выяснен. Если по клиническим и рентгенологическим данным имеется подозрение на опухоль, а промывная жидкость не вытекает, то от дальнейших попыток промывания следует также воздержаться и перейти к широкому вскрытию пазухи.
В третьем случае проникание иглы через лицевую стенку пазухи обнаруживается припуханием мягких тканей лица при попытках промывания, а проникание иглы через заднюю, стенку пазухи в крылонебную ямку - сильнейшей болью. В таких случаях следует иглу потянуть наружу, пока она не станет в просвете пазухи и промывная жидкость не пойдет свободно и безболезненно, или отложить пункцию на другой раз.
В четвертом случае хороший эффект дает следующий, предложенный нами прием1. Если указанные выше меры не приводят к дели, то, не вынимая первой иглы, делают рядом с ней прокол гайморовой пазухи второй иглой. Тогда при промывании через одну иглу получается свободный отток жидкости через вторую иглу. Форсировать же препятствие, пуская промывную жидкость под большим давлением, как это предложил X Г. Власов2, мы считаем недопустимым.
О содержимом пазухи судят по характеру промывной жидкости, которая может быть мутной от примеси гноя, прозрачной, но с комками, гноя или слизи или совсем прозрачной. Так как часто гной в засохшем виде находится на дне пазухи, то следует для промывания применять не менее 300-400 мл жидкости, наблюдая за отдельными порциями ее и подставляя разные лотки. При наличии серозного секрета в пазухе он, смешавшись с промывной жидкостью, может остаться незамещенным. Поэтому, как уже было сказано, следует попытаться сначала получить содержимое пазух непосредственно, выжидая, пока оно само потечет из иглы, или применять отсасывание.
Для удаления оставшейся в пазухе промывной жидкости следует наклонить голову вниз или в противоположную сторону. Можно также для этой цели применить продувание пазухи, но лишь при условии, что промывание проходило гладко и имеется полная уверенность, что игла находится в полости и не сместилась.
Затруднения при пункции через нижний носовой ход могут зависеть от следующих причин:
В первом случае следует прибегнуть к резекции носовой перегородки или гребня, что имеет самостоятельное лечебное значение, или же произвести, если возможно, пункцию через средний носовой ход.
Во втором случае нужно надсечь передний край раковины и отвести ее медиально или иссечь переднюю часть раковины, или пунктировать через средний ход.
В третьем случае можно применить изогнутый троакар или мероприятия, указанные для второго случая.
В четвертом случае можно пытаться пробить кость ударами молотка по головке иглы или же пунктировать через средний ход.
В пятом случае трудность прокола заключается в том, что иглу при глубоком положении пазухи невозможно поставить достаточно отвесно к ее стенке. В таких случаях можно пользоваться изогнутой иглой, отвести (вывихнуть) нижнюю раковину или же пунктировать через средний ход.
 |
 |
Рис. 81. Высокое стояние дна гайморовой пазухи. |
Рис. 82. Резкое сужение левой гайморовой пазухи. |
Следует еще указать на диагностические ошибки при пробных проколах, зависящие от наличия в пазухе полной перегородки, разделяющей пазуху на две не сообщающиеся между собой части. Такие аномалии описаны Л.И. Свержевским. "Возможно, - говорит он, - что некоторые диагностические ошибки при пробных проколах, а также неуспех консервативных (а иногда и хирургических) методов лечения в некоторых случаях гайморита могли зависеть от подобных аномалий, встречающихся, повидимому, не так редко, как предполагали раньше".
К аномалиям, препятствующим выполнению пункции через нижний носовой ход, относится очень высокое положение пазухи, а также сужение или отсутствие ее (И.Я. Темкина, рис. 81, 82).
Такие довольно редкие аномалии можно лучше всего выяснить при помощи рентгенологического исследования, а двойные пазухи, т.е. наличие перегородки, - при помощи рентгенографии с вливанием в пазуху контрастной массы.
|