Клинические типы в связи с классификацией огнестрельных ранений орбито-синуальной области

Клинические проявления комбинированных ранений отличаются большим многообразием, чем изолированные травмы орбиты или придаточных пазух носа, что выражается в различных видах раневых отверстий, в отсутствии или наличии инородных тел, в степени повреждений мягких тканей и костей, начиная от трещин и кончая раздроблением их, а также в реакции окружающих тканей и всего организма.

Рис. 68. Горизонтальное сквозное пулевое ранение лица на уровне орбиты. Оскольчатый перелом правой скуловой кости; перелом лобных отростков верхней челюсти и носовых костей. Интенсивное затемнение правой верхнечелюстной пазухи (собственное наблюдение).	Рис. 69. Сквозное горизонтальное пулевое ранение лица на уровне верхнечелюстных пазух. Разрушение нижнею орбитального края правой глазницы, стенок верхнечелюстной пазухи и перелом правой скуловой кости (собственное наблюдение).

Если можно считать, что исчерпывающей и включающей различные варианты ранений глазницы классификации не существует, то это относится преимущественно к группе комбинированных травм орбито-синуальной области. В основу предложенных классификаций огнестрельных травм этих областей положен один, наиболее существенный признак - характер и направление раневого канала: ранения поперечные, сагиттальные, вертикальные, слепые, сквозные и пр. (рис. 68-82, из них рис. 70-81 на вклейках между стр. 176-177).

Н. И. Шимкин, предложивший в период первой мировой войны 1914-1918 гг. схему ранений, отнес все виды ранений к следующим группам: 1) глазнично-черепные, 2) глазнично-лицевые, 3) глазнично-подчерепные и 4) глазнично-поперечные.

А. Н. Мурзин и Н. Н. Лозанов в первые годы Великой Отечественной войны разработали следующую схему ранений: 1) сагиттальные, 2) поперечные, 3) вертикальные и 4) косые.

Рис. 70. Слепое косое пулевое ранение правой орбиты. Оскольчатый перелом правой скуловой кости с нарушением целости передней и верхней стенок верхне-челюстной пазухи и нижне-наружных отделов орбиты. Клинически: правосторонний иридоциклит и атрофия правого глазного яблока, травматический гайморит и свищи на правом нижнем веке (собственное наблюдение).

Рис. 71. Косое сквозное пулевое ранение носа, глаз, верхней и нижней челюсти справа (собственное наблюдение).	Рис. 72. Тот же случай, что на рис. 71. На профильной рентгенограмме костей носа виден отрыв перегородки по всему длиннику и ее смещение кнаружи.

Рис. 73. Слепое мелкооскольчатое вертикальное ранение правой височно-орбитальной области. Дырчатый перелом орбитального края нижней стенки правой орбиты. Металлические включения в мягких тканях височной области. Понижение прозрачности верхнечелюстной и лобной пазух справа (собственное наблюдение).

Рис. 74. Множественное осколочное ранение лица с повреждением обоих глаз и нижней челюсти. Крупный металлический осколок на уровне медиального края орбиты и этмоидальных клеток слева (собственное наблюдение).	Рис. 75. Тот же случай, что на рис. 74. Вид удаленного из решетчатого лабиринта инородного тела (пулеметная обойма).

Рис. 76. Горизонтальное осколочное ранение левой височной области, левого глаза и переносицы. Раздробление костей переносицы и внутренних углов обеих орбит (собственное наблюдение).	Рис. 77. Тот же случай, что на рис. 76. Фотография больного через 3 недели после ранения.

Рис. 78. Слепое проникающее в лобные пазухи, полость черепа и глазное яблоко пулевое ранение с диаметральным направлением раневого канала. Раздробление левой надбровной дуги, переносья и правой надбровной дуги в медиальном отделе. Понижение прозрачности обеих верхнечелюстных пазух и решетчатых лабиринтов (собственное наблюдение) .

Рис. 79. Тот же случай, что на рис. 78. Вид раненого через 6 месяцев после ранения (правый глаз энуклеирован; слева - глазной протез).

Рис. 80. Слепое вертикальное пулевое ранение области лба. Многооскольчатый перелом лобной кости и костей правой орбиты с множественными мелкими костными осколками. Тени двух металлических пуль проицируются на уровне задних отделов альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей (собственное наблюдение).

Рис. 81. Тот же случай, что на рис. 80. Вид раненого через 6 месяцев после ранения (остатки правого глаза энуклеированы).

Тот же принцип классификации группировок использован Я. К. Варшавским, Кордсом и Вагенманом и др.

А. Б. Кацнельсон в своей классификации исходил не только из направления и протяженности раневого канала, но и из отношения инородного тела к глазнице. Его схема предусматривает следующие группы прямых травм: поперечные, в том числе диагональные, осевые и касательные. В первых двух группах наблюдаются как сквозные, так и слепые ранения. Исходя из этой классификации, автор выделил ряд клинических групп с наиболее типичными синдромами орбитальной травмы. Это позволяет довольно точно, в зависимости от угла попадания снаряда и глубины расположения раневого канала, т. е. от глубины хорды по отношению к поверхности тела, кпереди или кзади от орбитального края, составить представление о вовлечении в раневой процесс тех или иных участков и выявить разрушительную сферу действия снаряда в отношении как глазницы, так и придаточных полостей носа. По мнению А. Б. Кацнельсона, предложенная им классификация огнестрельных ранений орбиты "более или менее полно охватывает все возможные случаи".

В клинических группах, выделенных А. Б. Кацнельсоном, наиболее подробно освещена группа поперечных ранений (по-видимому, как чаще всего встречающаяся).

Интересно, что еще Н. И. Пирогов дал краткую характеристику поперечно-глазничных ранений.

При поперечных сквозных ранениях одновременно с повреждениями наружной и внутренней стенок орбиты наблюдаются переломы переносицы, частичные или полные отстрелы носа и вскрытие глубоких отделов носовой полости. Поперечные ранения с каналом, проходящим кпереди от орбитального края, являются сравнительно легкими, так как при них повреждаются мягкие ткани без вскрытия придаточных пазух носа. При тех же ранениях, но в случае более глубокого расположения плоскости раневого канала (например, кверху и кзади или книзу и кзади от орбитального края) наблюдаются, наряду с закрытыми переломами стенок орбиты, закрытые переломы костных стенок носовой и придаточных полостей, а также полости черепа.

Диагональные ранения, относимые А. Б. Кацнельсоном к группе поперечных ранений, ведут к открытым переломам стенок лобной полости.

Небольшую по численности группу сагиттальных ранений (большая часть таких раненых погибает на поле боя в результате простреливания головы навылет или попадания пули в полость черепа) составляют ранения с повреждениями задних ячеек решетчатого лабиринта, основной полости или других пазух, а также носоглотки и крылонебной ямки. Поражение стенок орбиты зависит от направления раневого канала. Так, ранение надглазничной области ведет к травме верхней стенки орбиты, лобной пазухи и передней черепной ямки; подглазничной - к повреждению верхнечелюстной пазухи, решетчатого лабиринта и основной полости. При сагиттальном направлении раневого канала, проходящего через внутренний угол орбиты, имеет место повреждение внутренней стенки глазницы, решетчатого лабиринта, основной полости, а также лобной пазухи; кроме того, повреждаются слезноносовые пути. В большинстве сагиттальных ранений страдает зрение на один, а иногда и на оба глаза.

Рис. 82. Вертикальное сквозное ранение, проникающее в полость черепа, лобные пазухи и правый глаз (собственное наблюдение).

При касательных ранениях орбиты можно встретить обширные разрушения мягких тканей и костей назо-орбитальной области со вскрытием придаточных пазух носа.

Л. В. Фунштейн и Ф. Ф. Сорокин, а также Д. А. Лукин предложили классифицировать огнестрельные ранения глазницы по стенкам орбиты. Этот принцип анатомической локализации вполне применим для классифицирования огнестрельных ранений назо-орбитальной области, поскольку переломы, трещины и раздробления верхней, нижней и медиальной стенок орбиты, которые являются общими и для придаточных пазух, не могут не сказаться на их состоянии.

Группировка ранений орбито-синуальной области соответственно поражению стенки глазницы и пограничной с ней придаточной пазухи носа использована в работах Ф. В. Касторского, Н. Д. Когана, Ф. И. Добромыльского, Дюверже и Вельтера.

Наиболее совершенной классификацией орбито-синуальных ранений, построенной на принципе анатомической локализации, является схема Н. Д. Когана, который различает следующие типы ранений: фронто-орбитальные, рино-орбитальные, орбито-этмоидальные, орбито-максиллярные и скуло-орбитальные.

Заслуживает упоминания, что А. Б. Кацнельсон, защищая предложенную им классификацию, касаясь орбито-синуальных травм, придерживается принципа распределения этих ранений по стенкам орбиты и пограничным им придаточным пазухам носа. Так, при боковых ранениях орбитальных стенок (внутренней или наружной) наблюдаются открытые переломы спинки носа вплоть до отстрела носа, травмы решетчатого лабиринта и деформации слезноносового канала. При травме верхней стенки орбиты определяются открытые переломы нижней и передней стенки лобной пазухи. Травмы нижнего орбитального края ведут к возникновению открытых переломов верхнечелюстной пазухи и к тяжелым ранениям мягких тканей лица.

Учитывая многообразие клинических проявлений орбито-синуальной травмы, клиницист, стремясь дать полную характеристику раневому процессу, не может ограничиваться применением той или иной схемы.