Особенности огнестрельных травм орбитальных стенок

Как показал опыт Великой Отечественной войны, изолированные поражения одной стенки орбиты встречаются редко. Табл. 1 дает представление о частоте изолированных травм стенок глазницы.

Чаще всего бывает поражено несколько стенок одновременно.

Чаще всего при огнестрельных ранениях одновременно повреждаются наружная и верхняя, а также наружная и нижняя стенки глазницы. Это объясняет в своей экспериментальной работе Адам, который изучал характер повреждений костных стенок орбиты при поперечных ранениях и доказал, что при прямом воздействии снаряда, кроме разрушений наружной и внутренней стенок, т. е. по ходу раневого канала, наблюдаются разрушения и во всех направлениях, перпендикулярных к ходу пути и, в частности, разрушения верхней и нижней стенок орбиты. Приведенные данные подтверждены в клинике (Н. И. Шимкин).

Непосредственные изменения костных стенок глазницы при огнестрельных ранениях выражаются в трещинах и переломах различной формы и величины. В одних случаях это мелкооскольчатые раздробления кости, в других - крупнооскольчатые; реже наблюдаются дырчатые переломы.

Хотя изолированные повреждения отдельных стенок глазницы встречаются реже, чем комбинированные, тем не менее в клинической картине превалирует симптоматика, характерная для поражения одной стенки.

Так, переломы внутренней стенки орбиты, обычно сочетающиеся с повреждением решетчатого лабиринта, в 40% по данным Ф. С. Бокштейна сопровождаются травмой слезноносовых путей, разрывами слезных канальцев, нарушением целости слезного мешка, переломами и деформацией костей носа, главным образом слезной и носовой, что ведет к смещению слезного мешка и закрытию входа в слезно-носовой канал. Наиболее постоянными симптомами перелома внутренней стенки орбиты являются эмфизема и носовые кровотечения.

Переломы заднего отдела верхней стенки глазницы часто способствуют развитию внутричерепных осложнений, а в случаях травм переднего отдела ведут к повреждению лобной пазухи.

При ранениях области верхней глазничной щели, переломах, ограничивающих ее костей, чаще всего верхней стенки орбиты, вследствие разрыва или сдавления нервов, проходящих через щель, глазодвигательного, блокового, тройничного (его I ветви - n. ophthalmicus) и отводящего возникают явления, характерные для травматического синдрома верхней глазничной щели: умеренный экзофталм, птоз, паралич всех или части двигательных нервов глаза, полная или частичная офталмоплегия, анестезия кожной чувствительности I ветви тройничного нерва, а также нейропаралитический кератит.

Нередко поражаются лишь отдельные нервы, иннервирующие глазные мышцы; другие нервы остаются неповрежденными, так, например, наблюдаются изолированные поражения отдельных ветвей глазодвигательного нерва. Характерно для параличей глазных мышц при огнестрельных ранениях орбиты частое отсутствие диплопии, несмотря на наличие свежего паралитического косоглазия (Е. Ж. Трон). Необходимо отметить, что поражения нервов в глазнице наблюдаются не только при прямых повреждениях, но и при ранениях придаточных пазух носа, т. е. при непрямых травмах орбиты.

Описанный выше травматический синдром верхней глазничной щели отличается от такого же синдрома, вызванного опухолью в области верхней глазничной щели, тем, что при последнем имеется не паралитический кератит, а лишь анестезия роговой оболочки.

Травма в области верхней глазничной щели в результате перелома костей основания черепа может иногда привести к развитию пульсирующего экзофталма, когда пульсация ощущается при пальпации и видима глазом, к выпячиванию и смещению глазного яблока книзу и кнутри, к расширению и извилистости сосудов конъюнктивы и склеры, к застойным явлениям на дне глаза, к отеку соска зрительного нерва и к его атрофии. Помимо этого, при пульсирующем экзофталме больные испытывают мучительный шум дующего характера, прослушиваемый стетоскопом, приставленным к верхнему веку, и прекращающийся при сдавлении общей сонной артерии, а также наблюдаются носовые кровотечения и понижение слуха.

Возникновение пульсирующего экзофталма связывают с разрывом сонной артерии в пещеристой пазухе и образованием аневризмы, причем артериальная кровь, устремляясь к глазничной вене, вызывает ее расширение и пульсацию.

От истинного пульсирующего экзофталма, когда источник его находится в полости черепа, следует различать ложный пульсирующий экзофталм, возникающий в результате аневризмы глазничной вены, проходящей через верхнюю глазничную щель, или пульсирующей сосудистой опухоли орбиты. Пульсирующий экзофталм может быть обусловлен и аневризмой глазничной артерии, что рентгенологически определяется расширением канала зрительного нерва, в то время как при длительно существующем пульсирующем экзофталме отмечается расширение верхней глазничной вены, которое достигает нередко значительных размеров и приводит к расширению верхней глазничной щели.

При повреждениях нижней стенки орбиты нередко травмируется n. infraorbitalis и развивается рефлекторный блефароспазм. Так же как и при огнестрельных ранениях внутренней стенки, но сравнительно реже, поражение нижней стенки ведет к возникновению травматического дакриоцистита и всегда сочетается с травмой верхнечелюстной пазухи.

Огнестрельные травмы наружной стенки в большинстве случаев не связаны с повреждениями придаточных полостей носа. Однако даже при легких ранениях наружной стенки в области скуловой дуги и при отсутствии видимых изменений глазного яблока отмечается понижение зрения на соответствующий глаз. По данным М.З. Попова, при таких ранениях имеется непрямое повреждение зрительного канала, причем офталмоскопически обнаруживается расширение вен соска, нежная завуалированность его границ в свежих случаях, а в позднем периоде - побледнение соска, легкая атрофия.

При комбинированных огнестрельных ранениях орбито-синуальной области нередко наблюдается экзофталм различной степени - от еле уловимого до полного вывиха глазного яблока; в основе этого лежит уменьшение объема глазницы в результате возникновения ретробульбарной гематомы, либо проникновения в орбиту инородного тела, либо отека и нагноения ретробульбарной клетчатки, либо вследствие давления мозга, проникшего в орбиту.

Реже при огнестрельных ранениях назо-орбитальной области встречается энофталм, обусловленный увеличением объема глазницы. Последнее может наступить в результате смещения костных осколков в сторону вскрытой придаточной полости, выпадения глазничной клетчатки в дефект костной стенки орбиты, например, при травме нижней стенки глазницы и верхнечелюстной полости, а также в результате сморщивания клетчатки и втягивания глазного яблока внутрь глазницы. Так развивается энофталм через несколько недель после ранения; нередко такому позднему энофталму предшествует фаза экзофталма. В большинстве случаев, наряду с экзофталмом, отмечается и смещение глазного яблока.

При огнестрельных повреждениях глазницы травмируется в той или иной степени глазное яблоко и его придатки - мышцы, нервы, сосуды, ретробульбарная клетчатка и зрительный нерв, и лишь в исключительных случаях эти образования остаются неповрежденными.

Частоту повреждений содержимого глазницы Лагранж определяет в 82,8%, а А.Б. Кацнельсон - в 94%.

Поражения глазного яблока бывают различны - от легких контузионных расстройств до полного разрушения глаза, которое, по данным ряда авторов, отмечается при ранениях орбиты в 35-317-38,5% (А. Б. Кацнельсон, Лагранж) и даже в 50% (А. А. Колен). Чаще при огнестрельной травме наблюдаются проникающие ранения глазного яблока, нередко приводящие к травматическому иридоциклиту, и сквозные прободения глаза.

Контузионные изменения глазного яблока (по С. М. Хаютину встречаются в 28,4%) возникают в результате действия как воздушной волны, так и непосредственного ушиба костным осколком или каким-нибудь предметом и выражаются в помутнении хрусталика, иногда подвывихе его, кровоизлиянии в переднюю камеру, стекловидное тело и сетчатку, разрывах сосудистой и сетчатой оболочек. Внутриглазные изменения при контузиях глазного яблока могут быть такими значительными, что не всегда удается сохранить зрение. Полный амавроз нередко отмечается при анатомической целости глаз. Но даже при сохранении глазного яблока и зрительного нерва ранение орбиты может иногда привести к слепоте в результате вторичных изменений, развившихся после ряда дегенеративных процессов в ретробульбарной клетчатке (нагноение гематомы, флегмона орбиты и др.).

Не следует упускать из виду возможность разрыва связок, соединяющих мышцы с костями орбитальных стенок, который может привести к развитию энофталма (М. М. Балтии).

При огнестрельных травмах орбиты страдает и мышечный аппарат глаза; параличи и парезы касаются главным образом верхней и наружной прямой, а также верхней косой мышц, которые поражаются как первично, так и вторично. К первичным поражениям относится непосредственное их повреждение в момент ранения или в результате травмы нервных веточек, питающих мышцы; вторичное поражение возникает вследствие отека и воспаления, сопровождающего ранение орбиты и орбито-синуальной области, а также при гематомах ретробульбарной клетчатки.

М. И. Авербах указывает, что даже незначительные микроскопические изменения в мышцах ведут к изменению функции и нередко к диплопии.

Хотя при легких поражениях мышца продолжает работать, но полного мышечного равновесия и содружественных движений глаз нет, ибо равнодействующая сила всех волокон поврежденной мышцы иная, чем прежде.

Клинически поражение орбитальных мышц сказывается в ограничении подвижности глазного яблока, косоглазии, птозе верхнего века и диплопии.

Двигательные и чувствительные нервные веточки, снабжающие мышцы и глазное яблоко, а также содержимое орбиты могут пострадать и в результате нарушения целости костных стенок глазницы, особенно в участках, где имеются отверстия для прохождения нервов. Травмы нервных ветвей проявляются потерей чувствительности конъюнктивы и роговицы, а также понижением или полным отсутствием конъюнктивального и корнеального рефлексов; чаще всего наблюдаются поражения верхне-глазничного, слезного и нижне-глазничного нервов.

Что касается ретробульбарного отдела зрительного нерва, то при травмах назо-орбитальной области наблюдаются отрывы его от мест своих прикреплений (avulsio n. optici), вырывание его из склерального кольца (evulsio n. optici) и сдавление нерва при нарушении целости и деформациях зрительного канала.

Ряд трофических изменений - кератиты с распадом роговицы и др. - возникает не только в результате поражения нервов, но и вследствие значительного расстройства кровообращения при повреждении сосудов, которое наблюдается при гематомах ретробульбарного пространства, когда глазное яблоко выпячивается и подвижность его становится ограниченной. Меньшие расстройства вызывают кровоизлияния под конъюнктиву и под кожу век; гематома иногда ведет к развитию окулокардиального симптома.