Глава XIII
Хирургия слезопроводящих путей

Анатомия

Слезные органы по своей функции делятся на две самостоятельные части: слезные железы и слезопроводящий аппарат (рис. 122). Слезная железа лежит в передней части наружно-верхнего отрезка орбиты и состоит из двух частей: верхней и нижней. Выводные протоки ее открываются в верхнем своде конъюнктивы.

Продуцируемый слезной железой секрет - слеза - попадает в конъюнктивальный мешок, увлажняет глазное яблоко и стекает к внутреннему углу глаза. Оттуда она поступает через слезные точки в слезные канальцы и слезный мешок и далее по слезноносовому каналу стекает в нос.

Слезные точки расположены на верхнем и нижнем веках миллиметров на 6 кнаружи от внутреннего угла глаза и прилегают к глазному яблоку так, что необходимо оттягивать веки, чтобы их увидеть.

Рис. 122. 1 - верхняя слезная железа; 2 - выводные протоки; 3 - нижняя слезная железа; 4 - глазное яблоко; 5 - верхнее веко; 6-7 - слезные точки; 8 - верхний слезный каналец; 9 - нижний слезный каналец; а - расширение (ампула) нижнего канальца; 10 - общий слезный каналец; 11 - слезный мешок; 12 - слезноносовой канал.

Слезные точки образуют начало слезных канальцев, которые вначале идут вертикально на протяжении 1,5 мм, затем принимают горизонтальное положение и впадают в слезный мешок миллиметра на 2 ниже его купола.

Слезный мешок помещается в слезной ямке, передняя половина которой образуется лобным отростком верхней челюсти с его передним слезным гребешком (crista lacrimalis anterior), а задняя половина - слезной костью с задним, слезным гребешком (crista lacrimalte posterior). Между этими двумя выступами перекинут в виде моста прочный лист периорбиты, отделяющий слезный мешок от орбиты. С этой фиброзной оболочкой слезный мешок связан рыхлой клетчаткой, а близ верхнего своего полюса перекрещивается связкой (ligam. palpebrae mediale). Эта связка легко прощупывается при оттягивании век кнаружи и может служить опознавательным пунктом для определения верхней границы мешка. Далее, слезный мешок покрыт круговой мышцей глаза и кожей.

Следует еще отметить, что слезный мешок находится впереди от septum orbitae, так как последний прикрепляется к заднему слезному гребешку.

Перепончатый слезноносовой канал является непосредственным (продолжением слезного мешка (см. рис. 122 и 123), Носовое отверстие его находится под нижней носовой раковиной, причем форма и положение отверстия бывают очень разнообразны. Оно может совпадать с костным отверстием, тогда оно бывает широким и зияющим, или оно находится значительно ниже и открывается в виде узкой щели на стенке нижнего носового хода (рис. 124 и 125), Пространство между костным и перепончатым каналами заполнено кавернозной тканью, связанной с кавернозной тканью нижней носовой раковины. Поэтому при набухании нижней раковины, что происходит при всяком рините, набухает также кавернозная ткань слезноносового канала, что вызывает сужение его просвета и расстройство слезоотведения.

Слезная ямка в большинстве случаев образуется в одинаковой мере лобным отростком верхней челюсти и слезной костью. Ho часто превалирует одна из этих костей, вплоть до того, что вся слезная ямка образована только слезной костью (рис. 126) или только лобным отростком (рис. 127). Размер слезной ямки в среднем равен 16x8 мм.

Та часть лобного отростка, которая участвует в образовании слезной ямки, обычно довольно тонкая. Другая часть его, лежащая кпереди от переднего слезного гребешка, особенно на уровне самого гребешка, наоборот, довольно толстая и плотная, достигая по нашим измерениям толщины 8 мм (в среднем 5 мм). Значительной толщины лобный отросток достигает также в верхней своей части, где он соединяется с лобной костью. Ширина лобного отростка от края грушевидного отверстия до места соединения его со слезной костью в среднем равна 17,3 мм.

Слезная ямка непосредственно переходит в слезноносовой канал, который образуется тремя костями: верхней челюстью, слезной костью и нижней носовой раковиной. На изолированной верхнечелюстной кости мы видим только желоб (sulcus lacrimalis). Прикрытый в верхней своей части слезной костью, а в нижней - слёзным отростком нижней носовой раковины, этот желоб превращается в канал.

Рис. 123. Слезноносовой канал на фронтальном распиле лица по Н.И. Пирогову (из работы Д.Н. Лубоцкого). 1 - слезноносовой канал; 2 - гайморова пазуха; 3 - хрящ носовой перегородки; 4 - нижняя носовая раковина; 5 - средняя носовая раковина.

Рис. 124. 1 - нижнее отверстие слезноносового канала, в который введен зонд; 2 - полулунная щель; 3 - основная пазуха (по Л.И. Свержевскому).

Рис. 125. 1 - нижнее отверстие слезноносового канала (щелевидное); 2 - задний конец нижней носовой раковины; 3 - средняя носовая раковина (по Л.И. Свержевскому).

Рис. 126. Вся слезная ямка образована слезной костью (собственное наблюдение). 1 - передний слезный гребешок; 2 - слезная ямка; 3 - задний слезный гребешок.

Рис. 127. Вся слезная ямка образована лобным отростком. Обозначения, как на рис. 126 (собственное наблюдение).

Та часть лобного отростка, которая участвует в образовании слезноносового канала (и слезной ямки), часто выступает в полость носа, образуя так называемый torus lacrimalis (internus). Мы наблюдали его в более или менее выраженном виде в 70% случаев на черепах и приблизительно столь же часто при операциях.

Слезноносовой канал часто вдается также в гайморову пазуху, образуя на ее внутренней стенке выступ - torus lacrimalis externus, который без резких границ переходит в выпячивание стенки нижнего носового хода (рис. 128).

Рис. 128. Сагиттальный распил, проходящий через глазницу и гайморову полость.

В большинстве случаев слезноносовой канал и слезная ямка проходят (проецируются) непосредственно впереди переднего края средней раковины и несколько выше ее. Поэтому принято считать среднюю раковину опознавательным пунктом при операции эндоназальной риностомии. Но нередко (по нашим исследованиям, в 10% случаев полностью, а в 16% частично) слезная ямка и канал бывают прикрыты средней раковиной. Наблюдается иногда и обратное соотношение, когда слезноносовой канал оказывается далеко (миллиметров на 15) впереди от средней раковины. При этом processus uncinatus может быть настолько отодвинут кзади, что орбитальная часть слезной кости остается им не прикрытой и смотрит непосредственно в полость носа (рис. 129).

Особо важное значение для хирургии и патологии слезных путей имеет их отношение к решетчатому лабиринту.

В 20% случаев задняя половина слезной ямки, а в 2% вся, слезная ямка оказываются в той или иной степени прикрытыми решетчатыми клетками.

Решетчатые клетки встречаются в области слезного мешка большей частью при широком строении носа и реже при узких и высоких носах. При отклонении носовой перегородки в одну сторону решетчатый лабиринт противоположной (широкой) стороны обычно бывает сильнее развитии чаще может прикрывать слезную ямку. То же самое наблюдается в отношении средней раковины.

Расстояние от носового отверстия до слезной ямки колеблется в широких пределах - по нашим измерениям, между 3,5 и 5,5 см. Ширина носа между слезными гребешками обеих сторон колеблется между 2,5 и 4 см.

Естественно, что оперировать эндоназально будет тем легче, чем меньше первый размер (глубина) и чем больше второй размер (ширина)¹. Очень важное значение имеет также и ширина ноздрей и их мобильность, которые также колеблются в широких пределах.