Особенности диагностики и хирургии дакриоциститов после огнестрельных ранений

Опыт Великой Отечественной войны показал, что при огнестрельных ранениях в области слезного мешка и слезно-носового канала, т.е. при поражении боковой стенки носа, верхней челюсти, решетчатой кости и внутренней стенки глазницы, чрезвычайно часто (по нашим данным, в 40% случаев) развиваются гнойные дакриоциститы.

К сожалению, по ряду причин эти дакриоциститы большей частью остаются долгое время нераспознанными и, следовательно, без надлежащего лечения.

Врачи челюстно-лицевых госпиталей и ЛОР-отделений, куда такие раненые обычно поступают, мало знакомы с клиникой дакриоциститов, и поражение слезопроводящих путей обычно остается вне их внимания. Во-вторых, при дакриоциститах огнестрельного происхождения имеются некоторые особенности, затрудняющие их распознавание даже опытными в этой области специалистами. Особенности эти следующие:

1. Характерные для дакриоциститов субъективные жалобы больного (слезотечение и пр.) при обширных ранениях лица часто отсутствуют.
2. Исследование состояния слезного мешка обычными приемами (надавливание и пр.) не может быть выполнено в случаях, когда сама область слезного мешка и слезных канальцев разрушена. Однако в таких случаях нередко среди окружающих пораженных тканей, иногда на значительном расстоянии от внутреннего угла глаза, имеются остатки слезного мешка и слезноносового канала, которые являются самостоятельным очагом инфекции, препятствующим заживлению процесса или служащим причиной неудач при пластических восстановительных операциях.
3. Часто гнойно воспаленный слезный мешок при огнестрельных ранениях открывается свищом не наружу, а в полость носа или гайморову пазуху.
4. Наконец, даже наружные свищи слезного мешка нередко ошибочно принимаются за свищи, исходящие из остеомиэлитического очага или принадлежащие решетчатым клеткам и гайморовой пазухе. Такие ошибки особенно происходят в случаях, когда свищ имеет необычную для слезного мешка локализацию. Между тем именно при огнестрельных ранениях слезный мешок часто открывается свищом, далеко отстоящим от внутреннего угла глаза.

Тщательное и систематическое исследование слезопроводящих путей с учетом указанных особенностей большей частью позволяет поставить правильный диагноз. Но нередко очаги дакриоцистита выявляются лишь во время операции на носовой полости и придаточных пазухах или при пластических операциях.

При диференциальном диагнозе следует учесть характер гноя и флоры. Так, примесь слизи и наличие пневмококков указывают на дакриоцистит.

Не менее трудной задачей, чем диагноз является лечение дакриоциститов огнестрельного происхождения.

В этих случаях типичная операция экстирпации слезного мешка большей частью не ведет к цели, так как вследствие деформации мешка и образования ответвлений и бухт, полное вылущение мешка, что является обязательным залогом успеха, при этой технике большей частью невозможно.

С другой стороны, вследствие деформации слезного мешка и носа, выполнение типичной риностомии, как наружной, так и внутренней, также редко представляется возможным.

Большей частью приходится, создав широкое окно в полость носа, удалить слезный мешок полностью. Образованное окно служит не только хорошим дренажем, но часто позволяет, несмотря на полное удаление слезного мешка, сохранить функцию слезоотведения, если только остались хорошо функционирующие слезные канальцы,

Кожный разрез надо делать длиннее, чем при обычной риностомии. Мягкие ткани отсепаровывают вместе со слезным мешком, в нос (если кость не разрушена) пробивают широкое отверстие, затем удаляют полностью слезный мешок, вводят тампон в нос и накладывают глухой шов на кожу¹.

При операции в таких случаях встречается ряд затруднений.

Во-первых, разрушение или рубцовый стеноз слезных канальцев лишает возможности пользоваться для ориентировки введенным через каналец зондом.

Во-вторых, часто имеется перелом лобного отростка верхней челюсти и нижне-внутреннего края орбиты, причем подвижная кость пружинит и не позволяет применять долота (или даже фрезы) для выдалбливания окна. При таком положении хорошую услугу оказывает введенный в полость носа мощный элеватор или шпатель, которым производится противодавление; иногда с успехом может быть использован введенный через ноздрю мизинец левой руки. По возможности применяются кусачки.

В-третьих, мы встречаемся в большинстве случаев с более или менее обширными сращениями в носу, вплоть до полной атрезии носовых полостей. Эти сращения должны быть предварительно устранены. Умеренные сращения могут быть устранены эндоназальным путем; более тяжелые атрезии требуют сложных хирургических мероприятий (см. главу III).

В случаях, когда имеются обширные разрушения носа, внутреннего угла глазницы, век и глазного яблока, слезный мешок или остатки его следует перед восстановительной операцией резецировать вместе с окружающей клетчаткой и рубцами.