Лечение

В настоящее время единственным методом лечения всех видов деформаций носовой перегородки надо считать подслизистую резекцию ее (рис. 55). Изолированную же резекцию гребней и шипов следует применять лишь в редких случаях. Во-первых, обычно имеются комбинированные деформации, во-вторых, при современной технике типичная резекция носовой перегородки технически значительно легче, чем изолированная резекция гребней и шипов.

Некоторые авторы предлагают у людей пожилого возраста производить вместо подслизистой резекции носовой перегородки сквозное иссечение всех слоев ее. Все же следует, по нашему мнению, и в пожилом возрасте предпочесть подслизистую резекцию, которая не намного усложняет операцию.

Рис. 55. Схематическое изображение подслизистой резекции носовой перегородки. А - слизистая оболочка отделена с обеих сторон от скелета перегородки; Б - операция закончена: деформированные части хряща и кости перегородки удалены, листки слизистой опять приложены друг к другу.

Показания к резекции носовой перегородки. Операция на носовой перегородке показана в случаях, когда существуют определенные, перечисленные выше расстройства, которые с достаточной ясностью можно поставить в причинную связь с имеющимися деформациями носовой перегородки. Сами по себе деформации, случайно обнаруженные, как бы они выражены ни были, обычно не служат показанием к операции. Однако, если имеется выраженная деформация носовой перегородки с умеренным расстройством дыхания в молодом возрасте, то надо учесть, что в дальнейшем, в связи с возрастным ослаблением сердечнососудистой деятельности, тонуса дыхательных мышц и т.д. эти деформации перегородки могут послужить причиной наступления функциональных расстройств. Оперировать же в пожилом возрасте труднее, а операция, рассчитанная на функциональную перестройку сложного дыхательного аппарата и приспособление всего организма к правильному носовому дыханию, может в этом возрасте не дать достаточного эффекта. Поэтому в таких случаях лучше устранить деформацию перегородки в молодости. Следует, по нашему мнению, также оперировать, если у человека молодого возраста имеется полная или почти полная обтурация одной половины носа вследствие искривления носовой перегородки, в то время как больной благодаря свободному дыханию через другую половину носа жалоб не предъявляет.

В отношении допустимого возраста для резекции перегородки мы вполне согласны с Л.Т. Левиным, производившим эту операцию с успехом как детям, так и взрослым, но, как. справедливо указывает этот автор, у детей и у лиц старше 48-50 лет показания для этой операции должны быть значительно сужены.

Очень часто при более или менее значительных искривлениях носовой перегородки одновременно имеется гиперплазия нижней или средней раковины (или concha bullosa), или обеих этих раковин на стороне, противоположной искривлению. Нередко именно на этой стороне наиболее сильным оказывается затруднение дыхания. Это можно установить и объективно по величине пятна от пара, осевшего при выдохе, на приставленном к носовым отверстиям холодном шпателе. Если в таких случаях ограничиться только резекцией носовой перегородки, то не получим улучшения проходимости носа не только на стороне, где имеется гипертрофия раковин, но а на стороне искривления, так как гипертрофированные раковины, отдавливая ставшую подвижной после операции перегородку, не позволят ей принять сагиттальное положение, поэтому следует в таких случаях одновременно с резекцией перегородки произвести и конхотомию (или частичную резекцию concha bullosa). Это легче и лучше сделать сразу же после резекции перегородки, если только необычное кровотечение или опасность наступления в дальнейшем синехий, вследствие грубого нарушения целости слизистой оболочка перегородки во время операции, не заставляют отложить конхотомию на другой сеанс (через месяц).

Нередко при искривлении передних отделов носовой перегородки наблюдается гипертрофия заднего конца нижней: раковины на суженной стороне (это устанавливается при помощи задней риноскопии до резекции перегородки или при передней риноскопии по окончании этой операции). Если эта гипертрофия резко выражена, то лучше тут же ее устранить.

Если при искривлении носовой перегородки узкая сторона более или менее удовлетворительно проходима для воздуха, а другая сторона обтурирована гипертрофированными раковинами, то лучше произвести сначала только конхотомию. При недостаточном эффекте производят через 2-3 месяца резекцию носовой перегородки.

Если имеется гипертрофия мягких тканей носовой перегородки, то следует их иссечь ножницами (если они висячие) или (при подушкообразных гипертрофиях) разрушить гальванокаутером, если можно подслизистым путем. Большие технические трудности часто представляет устранение гипертрофии мягких тканей задних отделов сошника. Обычно они становятся доступными лишь после резекции (или мобилизации) носовой перегородки. Разрушение этих тканей гальванокаутером надо производить с чрезвычайной осторожностью, не прижигая одновременно раковин во избежание последующих синехий. Лучше пользоваться для этой цели конхотомами.

Нередко при искривлении носовой перегородки отмечается асимметрия строения решетчатой кости. На той стороне, где перегородка образует вогнутость, решетчатый лабиринт увеличен в размерах по сравнению с противоположной стороной (см. рис. 48).

В таких случаях следует одновременно с операцией на носовой перегородке произвести удаление части соответствующего решетчатого лабиринта, не удаляя по возможности средней раковины, а только поставив ее в более латеральное положение.

Кроме перечисленных выше показаний к резекции носовой перегородки, это вмешательство приходится также применять как предварительное мероприятие для выполнения других операции или для обеспечения лучших результатов этих операций.

К таким операциям относится вскрытие лобной пазухи, решетчатых клеток и основной пазухи, операции на слезном мешке и др.

В редких случаях резекция носовой перегородки производится для того, чтобы иметь возможность проводить ушной катетер для продувания евстахиевой трубы.

Техника резекции носовой перегородки. Положение больного, вpaчa, ассистентов я расположение инструментария такие же, как при других внутриносовых операциях (см. ниже, стр. 129-131). Необходимо добавить, что при резекции перегородки некоторые авторы, стремясь соединить выгоды сидячего и лежачего положения, применяют полусидячее положение больного. Больной лежит на спине с высоко поднятым туловищем, на узкой специальной кушетке, через которую перекидывается табуретка, на которую садится хирург.

Инструментарий. Для резекции носовой перегородки мы в настоящее время пользуемся следующими инструментами (рис. 56): 1) обычный носовой расширитель, 2) носорасширитель с удлиненными до 50 мм браншами (типа Киллиана) среднего размера, 3) брюшистый тонкий (глазной) скальпель, 4) щипцы носовые тампонные тонкие, 5) щипцы окончатые (типа Брюнингса), 6) конхотом носовой овальный, 7) элеватор острый или двойной, 8) элеватор тупой, 9) долото штыкообразное или прямое длинное, 10) носовые ножницы, 11) пинцет ушной, 12) зонды для ваты.

Рис. 56. Инструменты для подслизистой резекции носовой перегородки. а - скальпель; б - распатор; в - средний киллиановский носорасширитель; г - щипцы Брюнингса; д - штыкообразное долото.

Анестезия. Многие советские и зарубежные ринологи применяют инфильтрационную анестезию 1% раствором новокаина с добавлением одной капли адреналина на каждые 3-4 мл раствора. Инъекция производится под слизистую, вернее, поднадкостнично-поднадхрящнично по всей носовой перегородке и дну носе. Помимо, полной анестезии и анемизации, этим способом, по мнению применяющих его авторов, достигается еще частичное отделение слизистой, а также утолщение ее, облегчающее отсепаровку элеватором.

По нашему опыту, вполне достаточная анестезия и анемизация достигается тщательным смазыванием слизистой 10-20% раствором кокаина с примесью адреналина (3% дикаин также дает хорошую анестезию, но недостаточную анемизацию даже при добавлении адреналина).

Преимущество поверхностной анестезии заключается не только в ее простоте и легкости выполнения, но также в том, что при ней, ввиду отсутствия инфильтрации и, наоборот, - сокращения слизистой, хорошо вырисовываются все контуры носовой перегородки и ее деформаций, что позволяет произвести более точную и тщательную отслойку слизистой.

Троекратного смазывания раствором 10-20% кокаина с промежутками в 2 минуты обычно вполне достаточно. Для анестезии требуется не более 2-3 мл раствора. Само смазывание (лучше втирание) следует произвести при помощи тонкого ватника тщательно по всем изгибам и выступам перегородки, включай верхне-задние отделы ее (где расположены основные веточки крылонебного нерва). Необходимо также тщательно смазывать дно носа и особенно свод, где расположены решетчатые нервы. Для смазывания свода носа лучше применять зонд, отогнутый у конца на 1 см под углом в 120°. Поскольку передний край четырехугольного хряща, где проводится первый разрез при резекции носовой перегородки, находится еще в зоне перехода кожи в слизистую и часто докрыт кожистым покровом, мало поддающимся поверхностной анестезии, то целесообразно сделать здесь инъекцию 0,5-1 мл 1-2% раствора новокаина.

Техника самой операции. Первый разрез слизистой имеет важнейшее значение для всего последующего хода операции. Большая часть затруднений и неудач, как мы могли убедиться на опыте занятий с молодыми специалистами, зависит от неправильного выполнения этого. Первого момента операции.

Мы считаем наиболее целесообразным во всех случаях (за очень редкими исключениями) делать разрез на левой стороне, даже при смещении переднего края или вывихе четырехугольного хряща. Разрез обычно проводится, отступя не более чем на 3-4 мм от края хряща, а при смещении его - по самому ребру. Слишком далеко кзади сделанный разрез сильно затрудняет всю операцию.

Форма разреза у каждого автора имеет свои особенности (рис. 57). Мы обычно проводим слегка дугообразный разрез следующим образом: носорасширитель вводят левой рукой неглубоко, не дальше septum mobile, в левую ноздрю, причем указательный палец той же руки вводят в правую ноздрю и фиксируют переднюю часть четырехугольного хряща. В случаях, когда край этого хряща сильно смещен в сторону или же глубоко опускается в кожную перегородку, вклиниваясь между внутренними пластинками крыльных хрящей, следует, не пользуясь носорасширителем, отвести одновременно большим пальцем левой руки septum mobile вправо, чтобы высвободить, и фиксировать край хряща.

Рис. 57. А, Б, В, Г, Д - различные типы разрезов при резекции носовой перегородки; Е - применяемый нами разрез.

Разрез производят узким брюшистым (глазным) скальпелем; во избежание пореза крыла следует заднюю часть лезвия обернуть увлажненной ватой, оставляя свободным только кончик. Держа скальпель почти вертикально, вкалываем его в слизистую оболочку дна носа на 6-8 мм кзади и несколько латерально от переднего края хряща до кости. Проводим разрез кпереди по дну носа, затем, повернув скальпель лезвием к перегородке, продолжаем разрез по хрящу, отступя на 3-4 мм от края его и параллельно ему, до самой спинки носа. Преимущества такого разреза снизу вверх (имеется в виду сидячее положение больного со слегка запрокинутой назад головой) в том, что линия разреза не заливается кровью. Разрез ведут под контролем введенного с противоположной половины носа пальца (который довольно явственно ощущает все движения ножа) до хряща. Можно при этом надрезать и даже прорезать хрящ насквозь, но не затронуть при этом слизистую противоположной стороны.

Теперь острым элеватором начинают отсепаровку слизистой левой стороны. Чрезвычайно важно с самого начала найти правильный слой, т. е. отделить слизистую вместе с надхрящницей, которая является самой прочной частью покрова хряща. При правильной отслойке должна быть видна гладкая поверхность хряща, лишенная каких-либо сосудов. Наоборот, остатки фиброзного покрова при внимательном осмотре выдают себя своей матовостью и наличием местами сосудистых разветвлений.

В последнем случае следует этот слой вновь надрезать скальпелем и произвести дальнейшую отсепаровку до самого хряща, которая теперь происходит свободно тупым путем и без всякого кровотечения. Только у швов между хрящом и сошником и между сошником и небным гребешком, а в особенности в области crista nasalis anterior, слизистая более прочно спаяна со скелетом. Во избежание разрывов слизистой не следует в этих местах пытаться тупым путем грубо отделить ее, а необходимо применить острый распатор, а в случаях, когда слизистая трудно поддается отслойке, - пользоваться скальпелем.

Отделение слизистой (как и вся операция вообще) должно все время производиться под контролем зрения, отчасти непосредственно, отчасти следя за элеватором через слизистую оболочку (рис. 58).

Рис. 58. Отслойка слизистой оболочки. Контуры элеватора видны сквозь слизистую.

Отделение слизистой (как и вся операция вообще) должно все время производиться под контролем зрения, отчасти непосредственно, отчасти следя за элеватором через слизистую оболочку (рис. 58).

Если имеется резкий изгиб перегородки, то следует отсепаровать слизистую только до предела видимости (не дальше!), прорезать хрящ (см. ниже), отсепаровать насколько возможно слизистую на противоположной, т.е. вогнутой, стороне и затем удалить освобожденные с обеих сторон части хряща и кости. После этого обычно удается уже произвести дальнейшую отслойку слизистой на выпуклой стороне под контролем глаза, отклонив элеватором в противоположную сторону ставшие подвижными хрящ и перпендикулярную пластинку. В особо трудных случаях приходится иссекать щипцами шаг за шагом деформированные части скелета, как бы отдирая их от слизистой.

Затруднения часто бывают при отсепаровке слизистой на гребнях и шипах. Нужно помнить, что гребни вдоль края сошника направлены наискось спереди назад и снизу вверх. Если слизистая трудно отсепаровывается от гребня, то следует сначала резецировать освобожденные от слизистой части скелета вокруг него и лишь потом освободить и резецировать самый гребень. В некоторых случаях можно эти гребни как бы вылущить по частям из покрывающей их слизистой¹. Впрочем, если слизистую Другой стороны удается при отсепаровке сохранить в целости, то небольшие разрывы на месте гребней или шипов не имеют значения для исхода операции, если только к концу операции правильно укладывать слизистую. В некоторых случаях при очень острых гребнях, покрытых истонченной слизистой, выгоднее бывает сделать скальпелем разрез вдоль всего гребня и отсепаровать слизистую в виде двух лоскутов, т.е. верхнего и нижнего, и к концу операции их тщательно уложить (излишек слизистой можно срезать).

После того, как слизистая с одной, обычно левой, стороны полностью (а в некоторых случаях, о которых было сказано выше, частично) отсепарована, переходят на другую сторону.

Рис. 59. Отсепаровка слизистой Оболочки другой (правой) стороны.

Для этого производят под контролем глаза и под контролем введенного справа указательного пальца левой руки разрез хряща, отступя на 5-6 мм от края его. Если передний отдел хряща не деформирован, то можно сделать разрез глубже, сохранив эту часть хряща. Хрящ рассекают осторожно, чтобы не поранить слизистую другой стороны. Для того чтобы сразу сделать хрящ более подвижным, целесообразно продолжить разрез от нижнего его конца на несколько миллиметров кзади, под прямым углом к первому разрезу.

Рис. 60. Освобожденный от слизистой скелет носовой перегородки находится между браншами киллиановского носорасширителя.

Затем, приступают к отсепаровке слизистой другой (правой) стороны. При этом также необходимо найти с самого начала правильный слой, т. е. отделить слизистую вместе с надхрящницей так, чтобы совершенно ясно был виден обнаруженный хрящ (рис. 59). Для лучшего осмотра следует при отсепаровке отгибать элеватором хрящ влево. После того, как ближайшая часть слизистой справа отслоена, переводят носорасширитель в правую сторону, вводят в образованный поднадхрящничный карман элеватор и продолжают дальнейшее отделение слизистой справа, следя за движением элеватора под слизистой. При сильных, закрывающих поле зрения изгибах или при плотных сращениях следует поступить так же, как это описано было выше для левой стороны, т.е. удалить щипцами освобожденные от слизистой части хряща и кости и действовать, если нужно, далее острым путем.

Когда слизистая отслоена на достаточном протяжении с обеих сторон, вводят в левую половину носа удлиненный носорасширитель среднего размера таким образом, чтобы скелет носовой перегородки оказался между его браншами, а оба листка слизистой - кнаружи от бранш (рис. 60). Для удаления хрящевого отдела перегородки рассекаем измененный отдел хряща сверху и снизу ножницами, а затем выламываем его окончатыми щипцами Брюнингса. Этими же щипцами мы удаляем измененные части костного скелета перегородки. Во избежание западения спинки носа следует при иссечении хряща оставить полоску его в 4-6 мм вдоль спинки носа. Удаление же перпендикулярной пластинки можно произвести при необходимости вплоть до самой спинки носа, не опасаясь западения ее, так как эта часть носового скелета очень редко служит опорой для хрящевого отдела носа (см. рис. 12).

Во избежание излишнего иссечения скелета носовой перегородки следует почаще вынимать удлиненный носорасширитель, прикладывать друг к другу листки слизистой и путем осмотра полостей носа (при помощи обычного носорасширителя) и ощупывания элеватором удостовериться в полученном эффекте. Иссечение скелета носовой перегородки нужно продолжать до тех пор, пока станут хорошо обозримы с обеих сторон нижние и средние носовые ходы и обонятельные щели, притом без отдавливания (элеватором или браншами носорасширителя) мобилизованной части перегородки. Необходимо следить, чтобы не оставались части скелета, которые отклоняют слизистую наподобие спиц зонта (рис. 61), что может иногда свести на нет весь эффект операции.

Если во время резекции перегородки произошла сквозная перфорация слизистой, то это несколько затрудняет операцию, тем не менее операция должна быть обязательно доведена до конца. Надо помнить, что такая перфорация обычно мало или вовсе не отражается на исходе операции, если последняя выполнена безукоризненно.

Рис. 61. Искривленная перегородка недостаточно высоко резецирована. Оставшаяся наверху часть скелета отклоняет слизистую и не позволяет ей принять медиальное положение, и лишь после достаточно высокой резекции она становится приблизительно медиально.

Гребни вдоль верхнего края сошника обычно легко выламываются окончатыми щипцами. Для резекции же гребней, расположенных у дна носа, приходится пользоваться долотом (лучше всего штыкообразным); надо только при этом быть осторожным, чтобы не продолбить твердое небо. При сдалбливании этих гребней, особенно в области переднего носового гребешка, нередко происходит (обычно временное) неприятное для больного нарушение чувствительности верхних резцов, а также кровотечение вследствие повреждения проходящих через резцовый канал нервных веточек и сосудов. Поэтому мы в большинстве случаев не сдалбливаем такие гребни вместе со всей толщей кости, а сбиваем только самые гребни, ставя плоское долото острием не в горизонтальной, а в сагиттальной плоскости (см. рис. 50).

Нередко по окончании вполне правильно сделанной операции перегородка все же оказывается отклоненной в сторону. При внимательном осмотре и зондировании можно легко убедиться, что это зависит от гипертрофии раковин (concha bullosa - см. рис. 33) или решетчатых клеток (см. рис. 48), которая до операции не была правильно оценена; ее следует тут же устранить.

После иссечения деформированных частей скелета носовой перегородки удаляют кровь или сгустки, скопившиеся между листками слизистой, проверяют, не остались ли костные или хрящевые осколки, и тщательно прикладывают друг к другу листки слизистой. Если где-нибудь имеется разрыв, то слизистую необходимо уложить и распластать так, чтобы остался возможно меньший дефект и чтобы края разрыва не заворачивались. Задний край слизистой на месте первичного разреза следует подтянуть так, чтобы края разреза прилегали друг к другу и оставшаяся пластинка хряща не осталась обнаженной.

Во избежание соскальзывания слизистой кзади некоторые авторы накладывают шов на первичный разрез особой иглой².

Нам редко приходилось к этому прибегать, так как подтягивание края слизистой после окончания тампонады и плотное прижатие его небольшим тампоном оказывалось вполне достаточным, чтобы удержать этот край на месте.

Рис. 62. Дополнительный разрез АВ слизистой перегородки для стока крови.

Чтобы предотвратить скопление крови между листками слизистой и образование легко инфицируемой гематомы, Кофлер предлагает к концу операции сделать разрез слизистой вдоль спинки носа (рис. 62), через который кровь нашла бы себе выход. Однако при правильной тампонаде скопления крови между листками слизистой оболочки и образования легко инфицируемых гематом не наблюдается. Поэтому мы лично считаем эту предосторожность излишней.

Тампонада. При правильном выполнении операции, без грубых манипуляций и разрывов слизистой, резекция носовой перегородки, как правило, протекает почти бескровно. Но даже при разрывах слизистой или при костных кровотечениях после сдалбливания гребней у дна носа (с повреждением веточек резцовой артерии) кровотечение после временной тампонады обычно быстро останавливается³. Роль тампонады полостей носа после резекции носовой перегородки состоит главным образом в предупреждении скоплений (хотя бы и незначительного количества) крови между листками слизистой, т.е. образования гематом.

Мы применяем простую и вполне себя оправдавшую тампонаду турундами, пропитанными стерильным вазелиновым маслом.

Турунды укладываем поэтажно через удлиненный носорасширитель снизу вверх, аналогично изложенной выше тампонаде при носовых кровотечениях. После тампонады проверяем, не соскользнул ли край слизистой, подтягиваем его вперед и фиксируем тампоном. Тампон оставляем на 48 часов, если нет особых показаний Повышение температуры, головная боль, ангина, явления со стороны уха и т. д.) к более раннему его удалению. Извлекается тампон сначала с правой (т.е. где слизистая осталась целой), потом с левой стороны.

Послеоперационное течение в громадном большинстве случаев протекает спокойно, если не считать наблюдающуюся иногда первые 2-3 дня субфебрильную температуру. Поэтому операция вполне может быть произведена амбулаторно при учете, конечно, бытовых условий больного и отдаленности его местожительства от больницы.

Осложнения. Последующее кровотечение, как и образование гематом, встречается, по нашим наблюдениям, весьма редко, а случаев тяжелого кровотечения мы не наблюдали ни разу. Мероприятия при кровотечении состоят в смене тампонов (лучше без вазелинового масла) после смазывания слизистой раствором кокаина с адреналином. Необходимо при этом следить, чтобы края слизистой на месте разреза и разрывов не смещались. Гематомы следует немедленно опорожнить путем раскрывания первичного разреза или, в зависимости от расположения, путем нового широкого разреза с доследующей тампонадой.

После резекции перегородки иногда наблюдаются ангины (так называемые травматические ангины). Поскольку миндалины не имеют приводящих лимфатических путей, то патогенез таких ангин приписывают переходу инфекции из носа через венозные пути или (по концепции В.Н. Зака) блокаде глубоких шейных лимфатических узлов, являющихся одновременно регионарными для носа и для миндалин.

Далее встречаются послеоперационные отиты. Описаны случаи сепсиса и менингита, который связывают с травмой ситовидной пластинки при выламывании перпендикулярной пластинки.

Однако все эти осложнения встречаются настолько редко, что не могут быть приняты во внимание при назначении операции.

Послеоперационные перфорации носовой перегородки могут иметь место, хотя и редко, после операции, произведенной даже опытными ринохирургами. Они почти неизбежны при резко выраженной атрофии слизистой. Поэтому следует в таких случаях ставить более строгие показания к операции, а самую операцию лучше производить по щадящему методу с оставлением частей скелета (см. ниже). При атрофических процессах нередко появляются перфорации перегородки лишь через некоторое время после операции, в особенности если была нарушена целость слизистой оболочки на одной стороне.

Перфорации, даже очень большие, часто никаких расстройств не вызывают, и больной об их существовании не подозревает (пока какой-нибудь ринолог его об этом не информирует). У некоторых больных, однако, перфорации (преимущественно небольшого размера) вызывают ряд расстройств: образование корок, кровотечения из краев отверстия, свист при дыхании и пр.

Предложены различные способы пластического закрытия перфораций перегородки как послеоперационных, так и спонтанных (С. А. Проскуряков, Галле и др.; рис. 63, 64, 65). Сущность этих способов состоит в выкраивании лоскута (А) на ножке со слизистой носовой перегородки, перемещении его (Б) и фиксировании швами на месте перфорации после освежения ее краев. Все эти способы, сложные технически, далеко не всегда дают удовлетворительный эффект, а нередко ведут даже к увеличению существующей перфорации. Поэтому к пластическому закрытию перфораций следует прибегать лишь тогда, когда они вызывают явные расстройства. Если перфорация отмечена во время операции, то лучше всего стараться тут же ее закрыть путем перемещения слизистой и наложения, если возможно, швов.

Если отверстие находится в переднем отделе носовой перегородки и близко ко дну носа, можно для закрытия его использовать лоскут на ножке, взятый со слизистой верхней губы и проведенный в полость носа через туннель в преддверии рта (см. стр. 107).

Рекомендуется также в подходящих по месту расположения перфорации случаях использовать для пластики дефекта нижнюю или среднюю раковину.

Поскольку после резекции носовая перегородка лишается более или менее значительной части своего скелета, возможно колебание (флотация) ее при дыхании с субъективными неприятными ощущениями или нарушением функции. Мы очень редко наблюдали такие флотации и лишь в первое время после операции. В дальнейшем, по мере укрепления соединительнотканного слоя перегородки, флотация исчезала.

Консервативная резекция перегородки по В.И. Воячеку. Описанный выше классический или радикальный метод подслизистой резекции носовой перегородки является наиболее простым по своей технике и поэтому получил широкое распространение. Однако ввиду присущих этой операции некоторых недостатков, В.И. Воячек разработал и успешно применил вместе со своими учениками на большом клиническом материале консервативный или щадящий метод, сущность которого заключается в максимальном (иногда даже полном) сохранении при операции скелета носовой перегородки.

Рис. 63.	Рис. 64.
Рис. 65. (Объяснение в тексте).

К числу преимуществ консервативного метода В.И. Воя­чек относит: 1) сохранение устойчивости перегородки, что особенно важно при предстоящих косметических операциях носа; 2) перегородка после окончательного заживления не флотирует и не присасывается к боковым стенкам при дыха­нии; 3) гораздо реже или совсем не наблюдается сквозных перфораций; 4) меньше послеоперационная атрофия слизи­стой; 5) реже наблюдается образование «утиного носа» (т. е. опускания кончика носа).

Необходимо, однако, отметить, что при правильном выпол­нении операции по классическому методу такие нарушения встречаются редко.

Недостатками консервативного метода В. И. Воячек счи­тает: 1) более трудную технику; 2) более сильные реактив­ные явления; 3) в случае недостаточно тщательного выполне­ния операции пружинистость частей не исчезает и перегородка может снова выгнуться.

В.И. Воячек предложил четыре варианта консервативной операции: мобилизацию, редрессацию, циркулярную резекцию и частичную резекцию, методика и показания к которым ис­черпывающе описаны М.Г. Дангуловым.

Временная резекция перегородки по М.Ф. Цытовичу. Для случаев, когда носовая перегородка мешает произвести ту или иную эндоназальную операцию, М.Ф. Цытович предло­жил следующие оперативные способы.

Первый способ. Кожная перегородка перерезается у фильтра. Отсюда далее производится разрез через всю толщу кожной части перегородки по направлению к кончику носа. Затем с одной стороны, противоположной той, которую жела­ют расширить, отслаивают слизистую вместе с надкостницей надхрящницей по всей длине перегородки у самого ее основа­ния настолько, чтобы в полученный карман можно было про­вести ножницы и долото. На этой же стороне отсепаровыва­ют слизистую со дна носа. Разрезают слизистую оболочку вдоль основания перегородки на другой стороне и при помо­щи ножниц и долота пересекают перегородку (костные и хря­щевые отделы) вдоль всего основания ее. После этого пере­городка становится подвижной и легко может быть оттеснена к латеральной стенке носа. По окончании основной эндоназальной операции кожную перегородку сшивают, затем пере­городку ставят в прежнее положение и фиксируют тампона­дой. Заживление перегородки, как правило, происходит пер­вичным натяжением.

Второй способ более простой. Перерезают кожную перегородку, затем ножницами и долотом рассекают все слои перегородки (т.е. хрящ и кость вместе с покрывающей их слизистой) у ее основания и оттесняют перегородку носорасши­рителем в сторону. По окончании основной эндоназальной операции кожную перегородку сшивают, затем перегородку ставят на прежнее место и фиксируют тампоном. При этом способе также получается приживление перегородки первич­ным натяжением, без перфорации.

По нашему мнению, оба способа вполне пригодны для эндоназальных операций в нижних отделах носа, например, на гайморовой пазухе, но мало пригодны для верхних отделов носа - при операции на лобной пазухе или слезном мешке.

Резекция шипов и гребней. Такие экзостозы обычно встре­чаются одновременно с искривлениями носовой перегородки, которые требуют резекции ее, и при этой операции удаляют­ся, как описано выше. Встречаются, однако, иногда изолиро­ванные шипы и гребни, которые могут быть устранены более консервативными хирургическими мероприятиями.

Для удаления шипов и не очень длинных гребней суще­ствуют окончатые ножи, которые заводят за шип и сзади на­перед иссекают его вместе с покрывающей слизистой. Нам этот инструмент кажется мало удобным: во-первых, он слиш­ком громоздкий и если, как это обычно бывает, шип вклинил­ся в раковину, то завести за нее нож весьма трудно; во-вто­рых, шипы и гребни если и содержат хрящ, то, как упомя­нуто выше, только на своей вершине, основание же, как пра­вило, остается костным, поэтому срезать шипы ножом до осно­вания не удается. Существуют также специальные долота для удаления шипов и гребней - в виде ласточкина хвоста и пр. Наиболее же целесообразным для указанной цели надо счи­тать тонкое длинное долото. При резекции гребня следует выяснить, нет ли на противоположной стороне глубокой во­гнутости (иногда в виде щели) соответственно положению гребня, чтобы при резекции его не получить сквозной перфо­рации. Резекцию по возможности производят подслизистым путем. Делают разрез слизистой вдоль вершины гребня и дру­гой разрез по верхней его поверхности вблизи основания, от­сепаровывают слизистую с нижней поверхности гребня и сдалбливают гребень. Затем отсепарованную слизистую кла­дут на место и придавливают тампоном.

Результаты. Результаты резекции носовой перегородки за­висят от двух основных моментов: от правильных показаний к операции и от правильного ее выполнения.

При соблюдении этих условий и принятии остальных не­обходимых в отдельных случаях мер в отношении раковин, аденоидных разращений придаточных пазух и т.д. резекция перегородки, как правило, дает очень хороший терапевтический эффект.

Рис. 66.	Рис. 67.

Операции на подвижной части носовой перегородки. При­чиной сужения носовых отверстий является иногда утолщение septum mobile вследствие сильного развития медиальных но­жек крыльных хрящей и межуточной соединительной ткани. Этот дефект легко может быть устранен эндоназальным путем следующим образом. Сквозным разрезом отделяют кожную часть от хрящевой части перегородки (рис. 66), отсепаровы­вают медиальные ножки крыльных хрящей и иссекают их вместе с избыточной соединительной тканью, затем на месте разреза с обеих сторон накладывают швы или, что технически несколько труднее, делают разрез слизистой только на одной (лучше левой) стороне на границе между septum mobile и че­тырехугольным хрящом; подслизистым путем освобождают медиальные ножки крыльных хрящей и иссекают вместе с из­быточной соединительной тканью, а затем на разрез наклады­вают 2-3 шва.

Можно также иссечь эти ткани и одновременно удалить из­быточную часть кожи, идя из наружного кожного разреза вдоль середины края septum mobile (рис. 67).