Стапедиолизы

Подход. После вспомогательного разреза по Botey и по Heermann (рис. 58) вход в наружный слуховой проход расширяют, фиксируют ранорасширителем и проводят циркулярный разрез на расстоянии около 3-4 мм от фиброзного кольца, который позволяет отделить и отвернуть барабанную перепонку, начиная от шейки молоточка до дна наружного слухового прохода, т. е. заднюю часть pars flaccida и прилежащую часть pars tensa. Мы проводим разрез плоской дугой, концы которой сходят на нет у anulus, и считаем, что нет необходимости формировать этот маленький лоскут кожи наружного слухового прохода прямоугольным, как это рекомендует Shea с целью уменьшения кровотечения из кожных сосудов, которые проходят в наружном слуховом проходе в продольном направлении. Лоскут должен иметь ширину 3-4 мм, так как мы не знаем, насколько сильно задняя костная стенка наружного слухового прохода выпукла кнаружи, на сколько она может прикрывать окно и какую часть ее придется сносить. Слишком коротко сформированный лоскут может помешать заживлению. Если нет уверенности в наличии только изолированной фиксации стремени, а подозревается распространенный процесс в эпитимпануме, то целесообразно даже рекомендовать создание классического тимпаномеатального лоскута по Sourdille. Если костный отдел наружного слухового прохода очень узок или имеются экзостозы, то для его расширения целесообразно снести экзостозы, отсепаровать кожу на всю глубину слухового прохода подобно тому, как это делается при сформировании тимпаномеатального лоскута.

Рис. 58. Разрез кожи слухового прохода для операции на стремени. Приблизительно на 4 мм латеральнее фиброзного кольца барабанной перепонки кожу и периост слухового прохода рассекают и затем отслаивают от кости.

При сильно выраженных экзостозах могут возникнуть разрывы истонченной кожи наружного слухового прохода. В таких случаях не следует полагаться на спонтанное заживление дефекта, как и при значительных надрывах барабанной перепонки, ибо в этом месте отсутствует тканевая подстилка; лучше подложить кусочек фасции.

Если выяснится, что необходимо широко снять anulus osseus и что лоскут из кожи наружного слухового прохода слишком короток, то для надежного закрытия этого места достаточно двух кусочков желатины, пропитанных раствором поваренной соли, и маленького кусочка фасции, которую накладывают над желатиной и над костным "раем наружного слухового прохода и покрывают лоскутом из барабанной перепонки и кожи наружного слухового прохода. Небольшие перфорации в pars flaccida или pars tensa закрываются сами, более крупные можно достаточно надежно закрыть путем подстилки, как было указано выше.

Выделение anulus fibrosus из .anulus osseus надо всегда доводить до шейки молоточка, а в направлении ко дну наружного слухового прохода, напротив, - только до таких пределов, чтобы ничто не мешало осматривать круглую нишу. По нашему мнению, надо несколько больше выделять и отворачивать барабанную перепонку: будучи широко отвернутой, она подвергается меньшей опасности. Очень важно, чтобы к концу операции барабанная перепонка вновь была бы туго натянута, т. е. чтобы полоска кожи наружного слухового прохода очень тщательно и на достаточной ширине была адаптирована на костной стенке. Таким образом удается лучше всего избежать ее вялости и обвисания и образования атрофического рубца. Решение достаточно широко открывать барабанную полость облегчается тем обстоятельством, что при таких вмешательствах восстанавливается слух путем трансформации звукового давления, а не только путем звукозащиты. В разделе, посвященном патофизиологии среднего уха, мы ссылались на наши подсчеты, согласно которым снижение качества барабанной перепонки в этих случаях оказывает лишь очень небольшое влияние на порог слуха, во всяком случае до тех пор, пока она не принимает значительных размеров. Обзор подходов к круглой нише и ко всем участкам овальной ниши должен быть настолько идеальным, насколько это возможно по условиям топографии в каждом отдельном случае. При этом требуется сносить anulus osseus, начиная от шейки молоточка, так, чтобы можно было видеть ход валика лицевого нерва над овальной нишей. Кроме сухожилия стременной мышцы, должен быть обеспечен обзор всего пирамидального отростка и верхней половины sinus tympani со входом в нишу и вплоть до круглого окна.

Ниши обоих окон больше или меньше прикрыты в зависимости от анатомических вариаций; лишь в виде особых исключений после приподнятия барабанной перепонки они достаточно обозримы. Rosen сносил anulus osseus с помощью кюретки. Другие авторы предпочитают применять тонкое долото для наружного слухового прохода по Heermann или Derlacki. Освоив со времени проведения тимпанопластики моделирование с помощью фрезы, мы, напротив, всегда предпочитаем алмазные фрезы среднего или малого размера, используя которые, мы сносим вначале костные края над барабанной струной, а затем - под ней в достаточном объеме. Не следует опасаться попадания костных опилок и стружек в барабанную полость, так как хирург постоянно отсасывает их, а медицинская сестра, подающая инструменты, время от времени промывает полость; после окончания работы фрезой среднее ухо также тщательно промывают. Чаще всего приходится несколько мобилизовать барабанную струну у места ее выхода из костной задней стенки, с тем чтобы легче было отодвинуть ее в сторону. Не только перерезка, но и более или менее сильное натяжение барабанной струны приводят к нарушениям вкуса, поэтому следует соблюдать осторожность. Барабанную струну можно осторожно растянуть, а при необходимости перерезать лишь в том случае, если этого требуют топографические условия подхода к подножной пластинке стремени.

Сознательная или случайная перерезка барабанной струны примерно в половине случаев воспринимается больными в первое время субъективно преувеличенно. В последующем некоторые из них указывают, что они вообще больше не ощущают вкуса, хотя иннервация задних отделов языка и противоположной стороны не нарушена. Однако это выпадение вкуса в течение недель или месяцев почти без исключения полностью компенсируется. Не отмечено также нарушений вкуса как последствий разрушения барабанной струны при хроническом среднем отите.

Diamant провел сравнительные густаторные и электрофизиологические исследования после растяжения и перерезки барабанной струны, доказавшие, что после перерезки в соответствующих отделах языка иннервация не восстанавливается, а высокий процент компенсации нарушений вкуса носит субъективный характер. Длительно сохраняющиеся субъективные нарушения, по данным House, чаще встречаются после сильного растяжения, чем после перерезки; в таких случаях автор гистологически наблюдал увеличение количества соединительной ткани в chorda tympani как результат механического повреждения. Если нарушения сохраняются более 4 месяцев, то компенсации уже больше не наступит. Diamant предупреждает о необходимости опасаться двустороннего повреждения барабанной струны, так как секреция околоушной слюнной железы происходит только при стимуляции этим нервом, а при выпадении этой иннервации наступает очень неприятная сухость во рту.

Если у больного при дотрагивании до эпителия среднего уха возникает боль, то рекомендуется обезболить барабанную полость анестетиком поверхностного действия без добавления адреналина. Если при этом анестетик быстро отсасывается, то, по нашему мнению, его применение не оказывает вредного влияния на деятельность улитки; но при открытом овальном окне применение анестетиков строго запрещается.

Отсепаровку барабанной перепонки производят при слабом (4-кратном) увеличении, снесение anulus при несколько более сильном (6-кратном) увеличении; это необходимо из-за разницы в глубине этих образований, чтобы при плоской барабанной полости ни в коем случае не затронуть длинный отросток наковальни.

Следует максимально щадить эпителий в нишах обоих окон, а по возможности избегать и кровотечений. В овальной нише рекомендуется пересечь все сращения - лучше всего с помощью слегка дугообразно или под углом изогнутой иглы, чтобы ничто не мешало видеть операционное поле на всю глубину; в круглой же нише, напротив, следует пересекать только такие сращения, которые безусловно являются акустическим препятствием. Отдельные тяжи или частичные серповидные мембраны в этой области не играют существенной роли. Напротив, если вход в круглую нишу полностью закрыт слизистой оболочкой, необходимо осторожно, работая иглой и отсосом, отпрепарировать ее в направлении от нижнего края к верхнему, чтобы установить, имеется ли просто мембрана при открытой нише или же более или менее выраженная соединительнотканная или даже костная блокировка.

Строение обеих ниш может сделать вмешательство очень легким или очень трудным. В первую очередь следует проконтролировать круглую нишу. Anulus osseus tympani иногда закрывает нишу почти полностью, поэтому его приходится сошлифовывать. Только в том случае, если круглая ниша очень плоская и промонториальный выступ мало нависает над ней, в виде исключения можно свободно видеть круглую мембрану.

Широкая и плоская овальная ниша облегчает проведение вмешательства. При узкой и глубокой нише, имеющей крутые стенки, нужно щадить эпителий и не расширять нишу, если она не настолько блокирована отосклеротическим процессом в стенках, что до подножной пластинки невозможно добраться. При топографически неблагоприятных случаях лицевой нерв нависает над входом в нишу. Мы ничего не выиграем, если с целью расширения подхода к нише снесем его костную капсулу. Его костная оболочка очень тонка, поэтому ее удаление практически не приведет к выигрышу пространства; соединительнотканная оболочка нерва тотчас же будет пролабировать и займет освободившееся пространство. Однако при этом мы повредили бы эпителий области входа в нишу, чего мы как раз должны избегать.

Если в костном покрытии лицевого нерва имеется широкая дегисценция, то через несколько дней после вмешательства может возникнуть легкое, преходящее ослабление его функции. Более значительное поражение функции непосредственно после вмешательства всегда объясняется травматизацией нерва, а этого по нашему мнению, при соответствующей оперативной технике не должно происходить. Если нарушение функции лицевого нерва не проходит в течение 2 недель и на электромиограмме выявляются признаки денервации, то и после стапедолиза следует произвести оперативную ревизию хода нерва, однако нам до сего времени этого не требовалось.

Нежелательным свойством узкой овальной ниши с крутыми стенками является то, что она идет как в медиальном направлении, так и медиально кверху, поэтому подножная пластинка стоит косо в направлении сверху латерально - книзу медиально и в значительной мере прикрыта лицевым нервом. В этом случае расширение anulus osseus и входа в нишу практически не обеспечивает лучший обзор, этому помогают лишь отсепаровка барабанной перепонки вместе с anulus fibrosus в сторону дна наружного слухового прохода и отклонение головы к противоположному плечу.

При типичном отосклерозе очаг обычно легко узнать в передней части овальной ниши по изменению окраски кости и более сильному кровенаполнению сосудов. Степень и место расположения анкилоза стремени определяют главным образом пальпаторно с помощью тонкой иглы, а именно - от головки стремени путем легких движений в продольном направлении подножной пластинки. При фиксации только изолированно в области передней ножки ясно ощущается подвижность задней ножки. Одновременно следует также проверить состояние стременного сухожилия и определить, нет ли ее рубцового или костного перерождения. Костные мостики, обусловленные чаще остеофитами, а не отосклерозом, обнаруживаются главным образом между промонториальной стенкой и ножками стремени, так как последние больше или меньше обращены своей выпуклостью в эту сторону и стоят ближе к этому краю ниши, в эту же сторону наклонена подножная пластинка при далеко зашедшем отосклеротическом процессе в результате сублюксации в окне.

После того как установлено, что стремя фиксировано, следует проверить, сохранена ли полная подвижность наковальни и молоточка. Костная фиксация наковальни при отосклерозе происходит в том случае, если отосклеротическая сублюксация подножной пластинки стремени приводит к смещению тела наковальни вплотную к tegmen tympani, где из сращений слизистой оболочки образуется остеофитная фиксация. С помощью осторожных манипуляций в области длинного отростка наковальни вблизи ее тела чаще всего удается вновь освободить фиксированную наковальню, но это необходимо осуществить до того, как будет восстановлена подвижность стремени, чтобы манипуляции на наковальне не передавались через овальное окно в преддверие. После удаления подножной пластинки наковальня уже больше не смещается кверху, случаев реоссификации такой фиксации нам неизвестно. Молоточек же почти никогда не бывает фиксирован в результате отосклеротического процесса; он может быть фиксирован скорее вследствие совершенно скрытых тимпаносклеротических очагов, остеофитов, оссификации lig. mallei superius и т. д. Некоторые виды операции стапедиолиза, которые будут описаны ниже, сохраняют главным образом исторический интерес, так как они являлись началом в хирургии стремени. В настоящее время они уступили новым методикам.

Рис. 59. Непрямая мобилизация. Фиброзное кольцо барабанной перепонки выделено от шейки молоточка и до дна слухового прохода; оно откинуто на переднюю стенку слухового прохода, костный край сверху и сзади снят алмазной фрезой до полного обзора стремени и ниши овального окна. Барабанная струна после выделения смещена книзу. Инструмент для мобилизации устанавливают на шейку стремени спереди ним производят попытку движения стремени по его продольной оси.	Рис. 60. Прямая мобилизация. Вначале отосклеротическая кость прокалывается с короткими промежутками кончиком иглы в соответствии с ходом кольцевой связки. Окончательное высвобождение подножной пластинки производится давлением кончика иглы на переднюю полуокружность подножной пластинки или с помощью дополнительной непрямой мобилизации.
Рис. 61. Прямая мобилизация. Мягкую отосклеротическую кость рассекают в соответствии с ходом кольцевой связки частично режущими, частично скоблящими движениями кончика серповидного ножа.	Рис. 62. Пересечение сухожилия стременной мышцы. Сухожилие стременной мышцы пересекают серповидным ножом вблизи шейки стремени.

Непрямая мобилизация. Rosen установил, что ножки стремени очень устойчивы по отношению к давлению в направлении длинной оси подножной пластинки и мало устойчивы к давлению в направлении поперечной оси, при котором они, как известно, легко ломаются. В эксперименте им было показано, что выдерживаемая тяга за шейку стремени составляет 166±58 г. Предложенный им метод непрямой мобилизации путем постепенно увеличивающегося давления на шейку стремени с помощью инструмента, подобного рычагу, в направлении спереди назад позволяет надламывать отосклеротические мостики между краями окна и подножной пластинкой, но только если они не слишком массивны, так как в этом случае вместо отосклеротических мостиков сломаются ножки стремени.

Непрямая мобилизация удается только при отосклеротическом анкилозе легкой степени или при слабой фиксации поствоспалительного либо врожденного характера. У отдельных больных она происходит непроизвольно, когда мы намереваемся разъединить переднюю ножку с целью круротомии, платин- или стапедэктомии, и служит доказательством незначительности фиксации. В этих случаях у пожилых больных надо доводить мобилизацию прямым и непрямым способом до получения полной подвижности стремени и отказаться от всех других манипуляций, так как они представляют определенную опасность для внутреннего уха, а рефиксация в этом возрасте маловероятна (рис. 59).

Прямая мобилизация. Вследствие трудности достичь полной подвижности подножной пластинки при распространенном анкилозе с помощью непрямой мобилизации и вследствие большой опасности перелома ложек стремени вначале Menerman, а затем Rosen перенесли манипуляции по мобилизации на подножную пластинку. При такой прямой мобилизации анкилоз разъединяют по возможности в месте наиболее массивных костных наслоений, непосредственно в lig. anulare. Лучше всего для этого подходит тонкая, слегка изогнутая на конце игла (рис. 60) или слегка изогнутый обоюдоострый серповидный нож (рис. 61). С целью высвободить всю подножную пластинку и из более мощных сращений Herman и Derlacki предложили и применяли тонкие, слегка изогнутые вперед и назад желобоватые и плоские долота. С помощью такого метода отдалбливания удавалось быстро восстанавливать подвижность и массивно замурованных подножных пластинок.

Чтобы получить хороший результат в отношении восстановления слуха, необходима достаточная подвижность подножной пластинки стремени. Она может считаться достигнутой в том случае, если при незначительном надавливании на отросток наковальни, т. е. при движении стремени внутрь окна, в микроскопе ясно видно движение наружу мембраны круглого окна. Если же видеть непосредственно круглую мембрану не удается, достаточно наличия небольшого количества жидкости в круглой нише, чтобы по колебаниям светового рефлекса, вызываемых движением мембраны круглого окна, легко увидеть эти движения. Такое наблюдение "переменного давления", которое служило для установления безукоризненного функционирования овального и круглого окон, Wullstein описал уже давно (1952) при тимпанопластике. Позже исследование этого переменного давления оказалось полезным также при операциях на стремени и неоднократно обозначалось как "рефлекс круглого окна". Это переменное давление осуществляется, безусловно, не путем сдвига перилимфы через геликотрему, а путем вытеснения перилимфы из всей scala vestibuli через эндолимфатическую систему по направлению к scala tympani. Выбухание круглой мембраны ясно видно потому, что ее краевые отделы прочно и неподвижно соединены с краями окна своими волокнами и выбухать может только центральная часть мембраны. Мы, однако, должны сознавать, что при этом речь идет о совершенно нефизиологическом, слишком высоком давлении, а также об очень значительном сдвиге массы; поэтому такое испытание переменного давления может применяться лишь очень осторожно один-два раза, чтобы не нарушить функции внутреннего уха.

Рис. 63. Резекция пирамидального отростка. Пирамидальный отросток удаляют самой маленькой алмазной фрезой при постоянном промывании. Во время этой манипуляции необходимо предотвращать дотрагивание фрезой до задней ножки стремени.	Рис. 64. Передняя круротомия. Пересечение передней ножки. Переднюю ножку стремени рассекают между верхней и средней третью с помощью остро заточенной тарелочной фрезы. При этом необходимо держать стержень фрезы возможно более круто, чтобы предупредить возможность дотрагивания и повреждения длинного отростка наковальни.

Круротомия. Круротомия, предложенная Basek и Fowler, основана на весьма целесообразном принципе, заключающемся в том, что, если сращениями фиксирована только одна ножка стремени, ею можно пренебречь и сделать подвижной другую ножку. Необходимой предпосылкой для этого является наличие хорошего обзора lig. anulare. В большинстве случаев очаг такого ограниченного отосклероза располагается в передней части ниши и фиксирует переднюю ножку, но это бывает не всегда, поэтому необходима проверка и задней ножки. К сожалению, при крутой и узкой нише заднюю ножку и окружающий ее участок lig. anulare удается осмотреть только в том случае, если будет перерезано сухожилие и снесен proc. pyramidalis. Сухожилие лучше всего перерезать с помощью тонкого серповидного ножа, пока стремя еще фиксировано (рис. 62). Proc. pyramidalis можно легко сточить малой алмазной фрезой, что следует производить при 10-кратном увеличении микроскопа, чтобы фреза ни в коем случае не затронула заднюю ножку стремени (рис. 63). После этого при отсутствии отклонений в строении ниши ее стенки и lig. anulare можно полностью осмотреть.

Если показания к круротомии определены правильно, то трудность заключается только в надежном и щадящем пересечении фиксированной (т. е. чаще всего передней) ножки, при этом, однако, не должно быть перелома подвижной ножки. Fowler применял слегка изогнутые маленькие ножницы, но пересекающее движение обеих половинок ножниц слишком легко приводит к перелому обеих ножек. Поэтому Heermann предложил применять ножницы с небольшими зарубками на обеих режущих краях, позволяющих надежнее охватывать переднюю ножку, но все же и это не всегда предупреждало перелом задней ножки.

Рис. 65. Передняя круротомия. Выламывание передней ножки. Культю передней ножки стремени выламывают загнутым под 90° крючком вблизи места ее отхождения от подножной пластинки, чтобы образовалось по возможности большее расстояние между отосклеротически измененной частью подножной пластинки и верхней культей ножки.	Рис. 66. Передняя круротомия. Рассечение подножной пластинки. Подножную пластинку стремени разъединяют в непораженной отосклеротическим очагом части маленьким долотом, причем долото вначале устанавливают на более толстые участки подножной пластинки и лишь потом - на более тонкую среднюю часть.

Для перерезки фиксированной ножки лучше всего подходит дисковая фреза, предложенная одновременно Holmgren, Ibanez и Kley. Следует исключить возможность того, чтобы перерезанные концы ножки стремени могли вколотиться друг в друга или вновь срастись. Поэтому Kley применял дисковую фрезу с алмазным напылением определенной толщины, которая вырезала из ножки нужный сегмент. Wullstein предпочитает, напротив, острую, в виде ножа, тонкую фрезу, ибо она быстрее перерезает ножку. Поскольку стержень фрезы во время манипуляции находится близко от отростка наковальни (рис. 64), имеется опасность сточить его при узости рабочего пространства, причем эта опасность возрастает с увеличением времени манипуляции. Чтобы убедиться в том, что ножка стремени полностью пересечена, надо провести через место ее разъединения загнутую под прямым углом иглу. Убедившись в этом, иглу используют для того, чтобы отогнуть фиксированную в краю ниши ножку стремени, что обычно легко удается (рис. 65).

Необходимы дисковые фрезы двух размеров, применяемые в зависимости от топографических условий в барабанной полости. При передней круротомии фрезу подводят к стремени снизу между рукояткой молоточка и отростком наковальни. Это удается без труда даже в том случае, если рукоятка молоточка и отросток наковальни расположены близко друг к другу. При необходимости барабанную струну несколько оттягивают в сторону гипотимпанума. Как из места пересечения ножки стремени, так и из среднего уха вследствие затрагивания эпителия на передней стенке ниши вращающейся фрезой может возникнуть кровотечение, которое, однако, быстро останавливается. Мы ни в одном случае не наблюдали каких-либо серьезных повреждений образований, окружающих переднюю или заднюю ножку стремени, при их перерезке вращающейся фрезой.

Рис. 67. Передняя круротомия. Перелом подножной пластинки. Подножную пластинку стремени переламывают давлением иглой на ее заднюю полуокружность. При этом она ломается в непораженной отосклеротическим процессом месте.

После освобождения фиксированной ножки необходимо отделить здоровую половину подножной пластинки от пораженной, чтобы вся здоровая половина стремени стала полностью подвижной. Многие хирурги с этой целью слегка ударяют плоским долотом поперек подножной пластинки в том месте, где в ней нет видимых изменений и она просвечивает голубым цветом (рис. 66). Wullstein, напротив, предпочитает надавливать кончиком тонкой иглы или самого маленького серповидного ножа у основания задней ножки (рис. 67). При такой манипуляции задняя ножка несколько опускается вниз и подножная пластинка ломается в наиболее слабом месте, т. е. там, где нужно. При этом методе повреждение эпителия и его сосудов и вскрытие преддверия бывают меньше, чем при разъединении подножной пластинки посередине долотом.

Понятно, что при задней круротомии вместо передней пересекают заднюю ножку стремени. Но изолированные очаги отосклероза на заднем краю овальной ниши бывают очень редко.

Операцию круротомии можно несколько изменить с помощью крючка, загнутого под углом 90°, который подводят под фиксированную сторону подножной пластинки и этот участок пластинки вынимают. Целью этой дополнительной манипуляции является предупреждение возможности трения между обеими: половинками подножной пластинки, а главное - их костного сращения. Переднюю обнаженную половину подножной пластинки покрывают небольшим кусочком соединительной ткани или желатиновой губки. Внутреннее ухо очень хорошо переносит это вмешательство, поэтому его можно с успехом применять, у пожилых больных, у которых тенденция к прогрессированию отосклероза незначительна. Чтобы предупредить возможность фиксации в; последующем отосклеротическим процессом оставшейся половинки подножной пластинки, ее можно полностью высвободить из кольцевидной связки и переместить в середину овального окна, а обе стороны отверстия окна прикрыть, как было указано выше. Такая методика соответствует собственно очень, точной щадящей платинэктомии.

Платинофиссура и транспозиция. Эти вмешательства, которые, как и круротомия, относятся к "By-pass operations", т. е. к "обходным операциям" (по отношению к отосклеротическому очагу), исходят иа принципа использования непораженного отдела подножной пластинки. Оба метода в настоящее время почти не применяются, однако с точки зрения истории их следует вкратце привести.

Платинофиссура (Clerc, Guillon) и транспозиция (Derlacki, Bellucci) имеют своей целью использовать подножную пластинку стремени в тех случаях, когда вся кольцевая связка по своей окружности прорастает отосклеротическим процессом, а центр подножной пластинки пока остается свободным от процессов перестройки кости. Одну ножку стремени отделяют вблизи от шейки, другую - над подножной пластинкой. Создается подвижность здорового центра подножной пластинки с помощью надламывания (либо поперечного перелома для мобилизации еще не пораженной половины подножной пластинки) или путем множественных надломов, как при разрушении, затем более длинная ножка стремени перемещается из своего исходного положения в середину подножной пластинки.

Bellucci изменил эту методику и вместо ножки стремени, подобно Shea, вставляет между наковальней и центром подножной пластинки полиэтиленовую трубку. Вначале он удаляет ножки вместе с шейкой и головкой стремени, затем замеряет необходимую длину трубки и помещает ее на центр подножной пластинки. Лишь только после такой подгонки он выделяет здоровую часть подножной пластинки. Чтобы не опасаться при этом вмешательстве костной рефиксации, необходимо подвижный центр подножной пластинки слегка люксировать в преддверие так, чтобы возникла как бы ступенька между уровнем этой части пластинки и анкилозированным краем остальной части подножной пластинки и чтобы достичь образования между фиксированной и подвижной частью подножной пластинки только соединительнотканного мостика. Такая люксация подвижной части подножной пластинки в преддверие формируется лучше при применении протеза из искусственного материала, чем при использовании несколько укороченной при ее мобилизации ножки стремени. При такой технике щель между подножной пластинкой и преддверием остается несколько дней открытой - до тех пор, пока она закроется растущим эпителием.

Shambaugh установил, что число повреждений улитки при применении трубок из искусственных материалов несколько больше, чем при использовании естественной ножки стремени.