Фенестрация с восстановлением трансформации звукового давления в овальном окне

Фенестрация в овальном окне с удалением подножной пластинки стремени в настоящее время является, по общему мнению, методом выбора при анкилозе стремени, так как обеспечивает наилучшие отдаленные результаты. Для проведения звука от наковальни к овальному окну используют либо одну из ножек стремени, либо заменяющее звено, вставляемое вместо стремени. Что касается терминологии, то в первом случае речь идет о платинэктомии, во втором - о стапедэктомии, т. е. в принципе об обеих методических возможностях по Ши и Портману, из которых при дальнейшем развитии этой проблемы возникли все последующие варианты.

Платинэктомия. Только в исключительных случаях кольцевидная связка по всей своей окружности бывает настолько мало костноперерождена и овальная ниша одновременно настолько широка и плоска, чтобы можно было целиком и без повреждений выделить подножную пластинку из краев окна и люксировать ее на промонториум, а затем поместить тонкую соединительнотканную мембрану (чаще всего кусочек стенки вены) над окном и краями окна и вновь целиком установить стремя в прежнее положение. При такой технике речь идет в самом узком смысле определения об "интерпозиции" по Портману.

В настоящее время под платинэктомией мы понимаем полное удаление подножной пластинки стремени и замену ее трансплантируемой или спонтанно образующейся мембраной.

При платин- и стапедэктомии, как и при всяком вмешательстве на подножной пластинке, необходим полный обзор на всю глубину овальной ниши. В большинстве случаев это означает необходимость снесения proc. pyramidalis (это мнение поддерживается большинством хирургов). Этим собственно и решается вопрос, не следует ли при платинэктомии, как при более консервативном из двух обсуждаемых вмешательств, стремиться сохранить связь с отростком наковальни или с сухожилием стременной мышцы для обеспечения питания головки и ножек стремени, ибо сохранить обе связи одновременно удается только в результате преодоления определенных технических трудностей. Для достижения нашей цели - как можно более уменьшить компонент среднего уха - необходимо возможно меньше повредить соедительнотканный контакт между наковальней и головкой стремени. Даже ненамеренное чрезмерное растяжение при удалении ножки стремени или перекручивание в шейке при его обратной установке на место может привести к ухудшению результатов вмешательства. Некоторые авторы пользуются техникой временного изъятия головки и ножек стремени и затем установки их обратно между proc. lentiformis и покрытием окна (первоначальный метод Цангемайстера). Мы избегаем применения данного метода, так как при этом трудно достаточно надежно и прочно вновь адаптировать головку стремени к proc. lentiformis и неизвестно, каков будет аудиологический эффект их сращения. Правда, по данным Glaninger, при сравнении аудиологических результатов случаев с временным разъединением наковальнестременного сустава и без него не отмечено достоверных различий, однако мы при реоперациях несколько раз наблюдали, что это сочленение было восстановлено не безукоризненно.

Рис. 68. Платинэктомия. Рассечение ножек стремени. Переднюю ножку стремени рассекают и удаляют, как показано на рис. 64 и 65. Перелом задней ножки производят боковым вращением загнутого под углом 90° крючка, введенного между краем ниши и ножкой стремени вблизи измененной подножной пластинки.

Вследствие использования частей стремени стал актуальным вопрос о том, каким путем восстановится кровоснабжение головки и ножек стремени - от proc. lentiformis, сухожилия стременной мышцы или от подножной пластинки. Выявлены тонкие сосуды, исходящие от наковальни, а также от сухожилия стременной мышцы. По клиническим же наблюдениям кровоснабжение головки и ножек стремени должно осуществляться по всем трем путям (Morgan, Anson, Harper, Hanson). Тщательная препаровка стремени или его остатков во время тимпанопластик показала, что при разрушенных ножках и сухожилии головка и шейка стремени получают достаточное питание, повиснув только на proc. lentiformis, следовательно, отсюда они и получают кровоснабжение. И наоборот, иногда головка и шейка стремени висят только на сухожилии и питаются только отсюда, так как proc. lentiformis и обе ножки стремени мацерированы. Наконец, нередко головка и шейка стремени бывают полностью дефектными, а обе ножки полностью или почти полностью сохраняются на подножной пластинке; следовательно, ножки получают питание от подножной пластинки. Известно, насколько мала потребность в обмене веществ ossikula, обеспечиваемая частично покрывающим их эпителием. Как показывает опыт, в здоровой барабанной полости для одной ножки, необходимой при платинэктомии, вполне достаточно кровоснабжения, осуществляемого через сосуды отростка наковальни и головки стремени.

Мы рекомендуем при платинэктомии ставить в середину овального окна только одну ножку, как это теперь делают Portmann и другие авторы. Если попытаться вставить обе ножки, то при интерпозиции любого типа возникнет опасность, что одна из ножек встанет на край окна и нарушит звукопроведение. Следовательно, необходимо подготовить одну короткую и одну возможно более длинную ножку в контакте с proc. lentiformis. Если осмотр и оценка патологического состояния позволяют начать с круротомии, но затем в ходе операции возникает необходимость тут же продолжить это вмешательство в виде платинэктомии, то нужно вначале отъединить ту ножку стремени, которая ближе к отосклеротическому очагу, т. е. чаще всего переднюю. Правда, задняя ножка слабее и несколько короче, но в большинстве случаев она оказывается менее пораженной. При этом наиболее щадящим путем явится перерезка дисковой фрезой передней ножки возможно ближе к шейке. После этого надо ввести тонкую, изогнутую под углом или дугообразно иглу в глубину овальной ниши и переломить заднюю ножку непосредственно у ее основания с той стороны, к которой наиболее удобно подойти (рис. 68), например, с помощью вращения кончика иглы с упором на стенку ниши.

Если очаг расположен вокруг задней ножки (что встречается, по сборной статистике операций Kaplan и Shambaugh, в 4%, по данным Ruedi и Spoendlin - в 16%, а по данным Fleischer, основанным на гистологических исследованиях, т. е. в поздних случаях, - в 29%), то следует поступать в обратном порядке. Если выявляется, что в результате патологического процесса имеется крепкая фиксация всей подножной пластинки или решено произвести платинэктомию, то для проведения звука может быть избрана менее пораженная ножка, потому что ее легче отломать непосредственно у подножной пластинки.

Нередко овальная ниша узка и крута и к тому же имеется еще выраженная планочка, идущая от промонториума в направлении к нижнему краю proc. lentifomis, так называемый pontiolus. Если он мешает поднять заднюю ножку стремени в sinus tympani без опасности ее перелома, то эту планочку можно сточить маленькой алмазной фрезой. После этого с помощью изогнутого под углом 90° крючка одной рукой отросток наковальни приподнимают настолько, насколько позволяет латеральная стенка эпитимпанума. Другим маленьким крючком, изогнутым под углом (мы предпочитаем угол 45°), ножку, которую мы сохранили длинной для проведения звука, осторожно выводят из ниши в sinus tympani или на промонториум. Тут она стоит достаточно прочно и спокойно до тех пор, пока к концу операции вновь будет перемещена обратно (рис. 69).

Поднять ножку стремени из овальной ниши удается очень легко, если ниша плоская. При значительном выбухании промонториальной стенки и при глубокой нише, напротив, имеется опасность разъединения наковальне-стременного сустава, иногда и перелома ножки стремени, может даже произойти перелом отростка наковальни. В таких случаях с самого начала следует предпочесть стапедэктомию с заменой ножки стремени, кроме того, это неизбежно в том случае, если ножка стремени вследствие повторного перелома стала слишком короткой.

Нельзя вынимать костную подножную пластинку из овального окна, прежде чем покрывающий мукопериост не будет отсечен с помощью иглы или серповидного ножа. При активных отосклеротических очагах сосуды слизистой оболочки вблизи очага, т. е. прежде всего в передней части ниши, нередко сильно расширены и наполнены. Избежать кровотечения из этих сосудов не удается. После отъединения мукопериоста в глубине овальной ниши вблизи lig. anulare необходимо полностью остановить кровотечение, лишь после этого можно приступать к манипуляциям с костной подножной пластинкой и вскрывать преддверие (рис. 70).

Shea применял для отъединения мукопериоста и освобождения кольцевидной связки самый маленький режущий бор. С помощью углового наконечника и при 10- 16-кратном увеличении бор обводят по краю ниши непосредственно над подножной пластинкой. Слизистую оболочку и нависающий костный слой по бокам овальной ниши удаляют непосредственно у кольцевидной связки. Мы некоторое время таким способом отъединяли мукопериост, особенно в тех случаях, когда при наличии выраженного отосклероза ниши костная стенка (преимущественно на стороне промонториума) свешивалась через lig. anulare. Щадящее удаление подножной пластинки целиком или частями при таком нависании краев иногда затруднительно, ибо крупные куски легко ущемляются в узких местах. Однако мы отказались от этого метода, так как в настоящее время стремимся не затрагивать отосклеротического очага, чтобы его не активировать. При таком стремлении более оправдано пользоваться осторожно проводимой иглой, чем режущей фрезой или алмазным бором.

Рис. 69. Платинэктомия. Перемещение задней ножки стремени. Длинный отросток наковальни слегка приподнимают и заднюю ножку стремени при щажении наковальне-стременного сочленения перемещают в sinus tympani.

Над значительно выраженным отосклеротическом очагом мукопериост часто сильно утолщен, так что мы не сразу можем определить наличие отосклеротического поражения кости под ним. Это становится видным только после удаления слизистой оболочки. В заднем отделе ниши, где она обычно уже и круче, часто встречаются сращения и рыхлые набухания слизистой оболочки, которые плохо удается перерезать изогнутой иглой. Здесь лучше подходит серповидный нож.

Кровотечение из слизистой оболочки всегда останавливается самостоятельно, но иногда лишь через определенное время; если сосуды, особенно вены, сильно расширены, то можно рекомендовать вложить маленький кусочек желатиновой губки, пропитанной тромбокиназой или каким-либо другим средством, усиливающим свертывание крови. Во время всех манипуляций по извлечению подножной пластинки, особенно в тех случаях, когда сосуды сильно гиперемированы и велика опасность кровотечения, хирург не должен повторно травмировать инструментами или кусочками кости слизистую оболочку ниши, чтобы не вызвать повторного кровотечения.

Собственно платинэктомию можно предпринять лишь после того, как будет хорошо видна вся подножная пластинка, свободная от мукопериоста и от крови. Если нет значительного утолщения подножной пластинки и можно ясно различать ее границы у края ниши, то в подножной пластинке, в самом тонком месте, просверливают отверстие. Это может быть сделано кончиком иглы. Wullstein предпочитает алмазную фрезу, которую устанавливают на краю подножной пластинки непосредственно у промонториума без давления. Образуется достаточно большое отверстие, позволяющее легко ввести загнутый под 90° крючок параллельно к краю окна (рис. 71). Такое отверстие необходимо для всех работ на подножной пластинке главным образом для того, чтобы исключить большие нефизиологические колебания давления, которые могут проводиться через перилимфу на все внутреннее ухо, включая вестибулярный аппарат.

Рис. 70. Платинэктомия. Удаление слизистой оболочки. Выстилающую овальную нишу слизистую оболочку обрезают кругом вблизи подножной пластинки серповидным ножом и сдвигают с краев ниши в направлении подножной пластинки.	Рис. 71. Платинэктомия. Перфорация подножной пластинки. Подножную пластинку стремени перфорируют около края легким дотрагиванием медленно вращающейся самой маленькой алмазной фрезой. При этом фреза ни в коем случае не должна проникать в преддверие. От места перфорации подножная пластинка ломается в наиболее тонком месте.

Одномоментное удаление подножной пластинки целиком из овальной ниши запрещается по двум причинам. Во-первых, имеется опасность, что в преддверии внезапно очень сильно понизится давление. На это особенно обратили внимание Schuknecht и Tonndorf, проводившие клинические наблюдения и экспериментальные исследования. По данным этих авторов, механические возбуждения низкой частоты и очень большой амплитуды вызывают повреждение особенно в верхней части основного завитка, а иногда даже разрыв sakkulus. Эти данные очень важны для понимания механизма потерь слуха на высокие частоты, которые могут вызываться механически, например при сильном и повторном контроле рефлекса круглого окна и при выделении ossikula из тимпаносклеротических масс. Вторая опасность при попытке экстрагировать целиком подножную пластинку или стремя заключается в том, что они могут перевернуться и заклиниться. Если преддверие уже вскрыто, то после этого возможность разделения подножной пластинки на части маловероятна. В таких случаях подножная пластинка может одной стороной задвинуться под край окна и легко перевернуться или погрузиться в глубину преддверия. Манипуляции по удалению наружу из преддверия подножной пластинки целиком или ее частей иглой или другими инструментами вряд ли могут привести к успеху, так как они исключительно опасны: при этом можно повредить utriculus и sakkulus, а главное - рейсснеровскую мембрану. Последствием этого могут быть тяжелейшие повреждения внутреннего уха: снижение слуха, глухота, шум в ушах, вестибулярные нарушения. В противоположность этому выяснилось, что осколки подножной пластинки; оставшиеся в преддверии, вызывают незначительные реакции.

Надо считать положительным моментом то обстоятельство, что из маленького отверстия в подножной пластинке вытекает небольшое количество перилимфы. После более широкого раскрытия овального окна избыток перилимфы очень быстро выравнивается и ее вытекание прекращается. Лишь в очень редких случаях перилимфа вытекает из открытого преддверия, как из нескончаемого источника. Это явление известно уже давно, со времени фенестрации полукружных каналов. Количество вытекающей перилимфы настолько велико, что она не может происходить из перилимфатического пространства; скорее всего это явление основано на наличии сообщения между перилимфатическим и ликворным пространством, вероятнее всего, через aquedustus cochleae (dustus perilymphaticus). Вытекание перилимфы не оказывало влияния на фенестрацию полукружного канала. Для того чтобы надежно закрыть окно, достаточно было прижать лоскут из кожи наружного слухового прохода или свободного трансплантата к выпуклому участку полукружного канала. Но при закрытии овального окна дело обстоит иначе. При закрытии веной, соединительной тканью и т. д. продолжающееся вытекание перилимфы или ликвора может в крайних случаях нарушать приживление трансплантата и привести к образованию ликворного свища с изливанием жидкости в барабанную полость и опасность инфицирования внутреннего уха.

Если после осторожного открытия преддверия в течение более или менее длительного времени выжидания изливание перилимфы не прекращается, то перед тем как полностью открыть преддверие, надо произвести массивную цистернальную или люмбальную пункцию и дать оттечь возможно большему количеству цереброспинального ликвора. Количество ликвора восстановится относительно быстро и вновь начнет вытекать. Для таких случаев Schuknecht предложил производить операцию двухмоментно: вначале над подножной пластинкой приживляют кусочек ткани и лишь после этого, при втором вмешательстве, после максимального изъятия ликвора приподнимают прижившую соединительнотканную заслонку и удаляют подножную пластинку. На нашем материале мы всегда вначале выжидали окончания вытекания ликвора и после этого производили типичное закрытие окна соединительной тканью; при этом нами не отмечены послеоперационные трудности.

Рис. 72. Платинэктомия. Удаление подножной пластинки. Загнутый под углом 90° крючок вводят в перфорацию и вынимают из овального окна по частям подножную пластинку.	Рис. 73. Платинэктомия. Открытое овальное окно. После удаления костных осколков края овального окна гладкие. В глубине можно распознать по ясной белой окраске macula sacculi.

Очень осторожное, количественно контролируемое взятие из открытого преддверия перилимфы для биохимического исследования не приводит к каким-либо повреждениям (Wullstein, Kley, Rauch, Kostlin). С помощью стеклянного капилляра забирали от 15 до 30 мл перилимфы (несколько порций); чаще всего уже в промежутках между взятиями перилимфа вновь наполняла преддверие до краев окна. Эндолимфу забирали у больных лишь в виде исключения и только тогда, когда дополнительное повреждение слуха не имело значения, например при очень далеко зашедшей болезни Меньера.

После наложения на край подножной пластинки отверстия она легко ломается в самом тонком месте, если подвести под нее тонкий крючок - безразлично кпереди или кзади в зависимости от того, что удобнее для удаления подножной пластинки двумя большими кусками (рис. 72). Такое удаление кусков подножной пластинки производят обычно с помощью изогнутых под углом, чаще всего 90 или 45°, крючков, которые могут иметь также форму шпателя, как это рекомендовал Shea. Крючок, изогнутый под углом 90°, должен иметь длину половины подножной пластинки, чтобы достаточно надежно подцепить снизу удаляемый кусок. Изогнутые под углом 45° крючки должны быть короче, так как при их использовании увеличивается опасность повреждения преддверия. Следовательно, необходимы крючки различной длины.

Если подготовка была хорошей и надломы произведены удачно, то легко и быстро вынимаются передняя и задняя половинки подножной пластинки и надвигаются на промонториум, откуда их окончательно вынимают маленькими захватывающими щипцами или отсосом. Небольшие краевые кусочки отосклеротической кольцевидной связки удаляют крючком параллельно краю окна, но при этом не должно возникать кровотечения. Теперь свободно можно видеть через прозрачную перилимфу противоположную стенку преддверия; в зависимости от топографических условий часто можно распознать в глубине белое macula sakkuli (рис. 73).

До тех пор, пока преддверие полностью заполнено перилимфой, в него не может затекать сверху кровь. Если кровоточит какой-либо сосуд на нижнем крае окна то можно наблюдать, как тоненькая струйка крови в перилимфе опускается вниз. Чтобы предупредить оседание крови в глубине преддверия, можно с помощью маленькой канюли непрерывно капать раствор поваренной соли на промонториум и оттуда постоянно его снова отсасывать. При таком медленном протекании раствора кровь при небольшом кровотечении настолько разбавляется, что раствор поваренной соли приобретает лишь слабо розовую окраску. После такого кратковременного промывания кровотечение обычно останавливается.

Рис. 74. Платинэктомия. Истончение подножной пластинки. При неактивном отосклерозе с резко утолщенной подножной пластинкой ее равномерно истончают в продольном направлении малой алмазной фрезой.

Вероятно, преувеличено опасение, что попадание небольшого количества крови в преддверие ухудшит результат операции из-за рубцевания и, следовательно, механического препятствия или из-за поражения кортиева органа при процессах резорбции; однако по возможности следует предупреждать попадание крови в преддверие.

По нашему мнению, производить операцию в положении больного сидя (Н. и J. Heesmann, Zangemeister) нет необходимости, так как кровотечение, возникшее до открытия окна, должно быть остановлено, а кровотечение из краев преддверия этим не исключается. Положение полусидя при местной анестезии с премедикацией утомляет больного больше, чем горизонтальное положение, особенно из-за необходимости держать голову совершенно неподвижно. Кроме того, положение полусидя делает затруднительным интубационный наркоз, если в этом возникает необходимость.

Если подножная пластинка сильно утолщена отосклеротическим процессом, то необходимо ее настолько истончить малой алмазной фрезой, чтобы она без особых усилий могла быть высвобождена из краев окна (рис. 74). Под конец истончение производят циркулярно вдоль кольцевидной связки, так что получается вытянутая голубая линия, как при классической фенестрации полукружного канала. После этого подножную пластинку удаляют, как было описано выше.

При попытке вынуть сильно утолщенную и широко заращенную подножную пластинку тонкие крючки могут отламываться. Металлический конец иглы, погрузившийся в преддверие, не всегда вызывает ограничение слуха. Однако результатом такого явления могут быть больше или меньше выраженные неудачи. Для удаления отломившихся концов крючков был сконструирован магнит; с его помощью удается вытянуть металлические отломки из преддверия, если они не затерялись за краем окна.

Крючки для подножной пластинки должны быть прочными, очень твердыми и не пружинить в стебле; их нужно постоянно проверять под микроскопом с целью выявления признаков утомления материала.

Wullstein считал, что для максимального щажения перилимфатического пространства лучше всего открывать преддверие через слой прозрачной, как вода, жидкости, например под каплей раствора поваренной соли. Подножную пластинку перфорируют и удаляют, как было описано выше, при этом по возможности не следует пользоваться отсосом. После открытия преддверия просвет барабанной полости заполняют раствором поваренной соли до уровня лицевого нерва, так что подготовленный кусочек ткани плавает над овальной нишей и при осторожном отсасывании жидкости его с помощью слегка изогнутой иглы адаптируют по месту и погружают в овальную нишу. Чтобы приладить трансплантат (соединительную ткань, вену, фасцию и т. д.) по месту от переднего до заднего края ниши на уровне подножной пластинки, достаточно нескольких легких движений иглой.

Kessel, а также Cornelli сделали наблюдение, подтвержденное в эксперименте на животных Bellussi и Wolf, что открытое овальное окно в течение лишь нескольких дней спонтанно закрывается тонкой мембраной, которая практически состоит из двух слоев покровных клеток. Причинами такого быстрого роста служат три фактора:

1. поверхность перилимфы в овальном окне является как бы подстилкой, опорой для покровных клеток. Затруднить зарастание окна может только сильное, непрекращающееся истечение ликвора. Но это явление необычное и встречается нечасто;
2. перилимфа, заполняющая преддверие, служит своего рода "питательной средой" для нарастающего эндо- и эпителия. Она особенно способствует обмену электролитов и жидкости в процессе зарастания;
3. эпителий среднего уха, но еще больше эндотелиальная выстилка перилимфатического пространства, которые в эмбриональном периоде развиваются из мезодермы, т. е. имеют такое же мезодермальное происхождение, как серозные и синовиальные оболочки, обладают мощной способностью к регенерации и разрастанию в стороны.

Последнее свойство выражено у эндотелия даже больше, чем у эпителия.

Такая спонтанно образовавшаяся мембрана овального окна, однако, слишком слаба как опора для всех видов звукопроводящего аппарата и недостаточна для получения аудиологического результата. Следует позаботиться о создании солидного соединительнотканного закрытия окна, которое должно отвечать определенным требованиям. Нельзя допустить полного блокирования овальной ниши; не должны образовываться рубцы, которые, возможно, с течением времени прогрессивно гиалинизируясь, вызовут потерю мембраной способности к колебаниям, что вновь ухудшит звукопроведение.

Для закрытия овального окна после платинэктомии могут применяться различные трансплантаты, а также имплантаты. В отношении получаемого от операции аудиологического результата вена, соединительная ткань и желатиновая губка приблизительно равнозначны.

Вену забирают в самом начале вмешательства на ухе из v. marginalis lateralis позади латеральной лодыжки (Willems) и освобождают от адвентиция. Каждая сторона прямоугольного, кусочка вены, который потребуется для закрытия окна, должна быть на 1 мм больше, чем отверстие окна. Этот кусок примеряют и прилаживают по месту при еще закрытом окне. Можно укладывать трансплантат так, чтобы он был обращен в барабанную полость стороной, покрытой интимой; это необходимо не из соображений эпителизации, которая происходит с обеих сторон почти одинаково, а потому, что покрытая интимой сторона более гладкая, в связи с чем стремя (будь то естественная ножка или искусственное стремя) легче устанавливается, не запутываясь в адвентиции. Для того чтобы произвести репозицию ножки стремени, нужно длинный отросток наковальни приподнять до костного края эпитимпанума крючком, загнутым под углом 90°. Другой рукой, лучше всего крючком, загнутым под углом 45°, подготовленную длинную ножку стремени вводят в овальную нишу. Ножку устанавливают в центр кусочка вены и затем длинный отросток наковальни осторожно перемещают назад к овальной нише (рис. 75). Чтобы добиться не точечного, а широкого, надежного сращения между трансплантированной веной и ножкой стремени, Wullstein видоизменил технику своей операции: в задней части ниши он приподнимает сверху и снизу вену и окутывает ею ножку стремени (рис. 76). Со стороны передней части ниши в этом необходимости нет, ибо прочного контакта сзади и сверху вполне достаточно. Само собой понятно, что при отворачивании венозного лоскута от края ниши окно не должно даже слегка приоткрываться.

Рис. 75. Платинэктомия. Обратное перемещение задней ножки стремени. Длинный отросток наковальни приподнимают загнутым под углом 90° крючком и заднюю ножку стремени иглой устанавливают в центре овального окна на соединительную ткань или вену.	Рис. 76. Платинэктомия. Окутывание веной задней ножки стремени. В задней части ниши веной окутывается задняя ножка для получения широкой опоры и связи между ножкой стремени и покрывающей овальное окно тканью. Необходимо обращать внимание на достаточно надежное закрытие окна в месте перехода вены на ножку.

Соединительную ткань забирают с помощью эндаурального вспомогательного разреза; вырезают один или несколько плоских конических клиньев различного размера, которые также еще до открытия окна проверяют и прилаживают к овальной нише. Вскрывают окно и покрывают его лоскутом так же, как и при использовании вены по Ши. Соединительную ткань можно вводить в овальную нишу только в виде своего рода пробки, вена же может быть использована в виде тонкой мембраны, покрывающей окно и края ниши. Если желательно избежать применения соединительной ткани и вены, то используют фасцию височной мышцы, которая, однако, менее прочна и больше размокает, чем обе указанные ткани. Вену и соединительную ткань, как и другие трансплантаты, можно поддерживать во влажном состоянии со стороны барабанной полости вкладыванием нескольких кусочков желатиновой губки, пропитанной раствором поваренной соли, которые одновременно также предупреждают сдвигание ножки стремени и служат мостиком для более быстрого и надежного рубцового соединения и врастания сосудов.

Исходя из убеждения, что всякое раздражение отосклеротически пораженных участков кости может стимулировать прогрессирование процесса, мы избегаем какого бы то ни было расширения овального окна, лак это предложил Н. Heermann с целью сделать возможной своего рода инвагинацию соединительнотканного трансплантата. Истинная инвагинация, как ее производил Leinpert на окне полукружного канала с целью получения прямого сращения между покрывающим тимпаномеатальным лоскутом и эндолимфатической трубкой и предупреждения таким образом возможной реоссификации на этом месте, для преддверия неприменима, так как мы не должны стремиться вводить трансплантат до соприкосновения с sacculus, а также потому, что позднее в результате ретракции рубцов и т. п., возникают головокружение, шум в ухе и т. д.

Хотя мы и можем делать соединительнотканную пробку в овальной нише относительно высокой, это ни в коем случае не должно соблазнять нас применить в качестве третьего звена звукопроводящей цепи слишком коротко отломанную ножку стремени или только дужку стремени с двумя культями ножек (сравните первоначальный метод Цангемайстера и Утеха). Такое стремя, ставшее непригодным для использования, следует заменить искусственным.

После покрытия овального окна ;и репозиции ножки стремени барабанную перепонку отворачивают в прежнее положение и прикладывают к стенке наружного слухового прохода. Если операцию производят под местным обезболиванием с неглубоким базисным наркозом, то теперь можно проверить слух исследованием порогов воздушного проведения для чистых тонов от 250 до 8000 гц, однако результаты этого исследования при платин- или стапедэктомии не имеют такого решающего значения, как при мобилизации или круротомии. После этого наружный слуховой проход заполняют желатиновой губкой с питательным раствором, но непременно под микроскопом со слабым увеличением, чтобы избежать сдвигания краев лоскута из кожи слухового прохода. На вспомогательный разрез накладывают шов для предупреждения стеноза входа в наружный слуховой проход. Кроме того, для этой цели один из двух кожных швов проводят одновременно через фасцию височной мышцы. Вход в наружный слуховой проход закрывают кусочком марли, пропитанной мазью, чтобы предупредить вытекание питательного раствора.

Рис. 77. Протезы стремени. 1 - полиэтиленовая трубка (Shea); 2 - модифицированная полиэтиленовая трубка (Goodhill); 3 - полиэтиленовая трубка, заполненная соединительной тканью (Bablik); 4 - U-образное стремя с овальной перекладиной (Wullstein): 5 - тефлоновый поршень (Shea): 6 - танталовая или стальная проволока (Schuknech); 7 - тефлоновое стремя со стальной проволокой (Guilford): 8 - танталовая проволока, заключенная в комок жировой ткани (Schuknechl): 9 - стальная проволока, погруженная в желатину (Н. House); 10 - костный трансплантат из кортикального слоя сосцевидного отростка (Gollner).

Стапедэктомия. Ход операции при стапедэктомии такой же, как и при платинэктомии. После пересе­чения стременного сухожилия и снятия фрезой proc. pyramidalis хи­рург решает, как ему поступить да­лее. При желании сохранить воз­можность осуществления платинэк­томии следует одну ножку, чаще всего переднюю, пересечь вблизи шейки стремени дисковой фрезой, а другую - отломать иглой ближе к подножной пластинке. Если с само­го начала твердо решено произвести стапедэктомию, то разъединение наковальне-стременного сустава удается быстрее с помощью серпо­видного ножа или иглы, пока стре­мя еще фиксировано. После этого обе ножки отламывают вблизи подножной пластинки. Удаляют дужку стремени вместе с шейкой и голов­кой, а затем и подножную пластин­ку, как при платинэктомии. Прове­дение звука от proc. lentiformis на­ковальни к овальному окну восста­навливается с помощью протеза стремени. Закрытие овального окна и замена стремени могут быть про­изведены с использованием различ­ных трансплантатов и имплантатов; отсюда вытекает возможность мно­гих комбинаций. Ниже будут изло­жены только те методы, которые с точки зрения современной техники еще сохраняют некоторый истори­ческий интерес, и те, которые в на­шей практике зарекомендовали се­бя как особенно надежные.

Первый из этих методов - восстановле­ние звукопроведения от наковальни в пред­дверие - был предложен Shea (1958). Он очень прост: для создания такого мостика. Shea применил полиэтиленовую трубку (рис. 77). Длину этой трубки, являющей­ся протезом стремени, приспосабливает к месту хирург. Трубка должна иметь опре­деленный диаметр, чтобы в нее можно бы­ло вставить proc. lentiformis; но при такой толщине трубка не подходит к овальному окну. Поэтому Shea косо срезал ее под углом приблизительно от 30 до 35? с вес­тибулярного конца на длину, соответству­ющую глубине овальной ниши. Применя­лись полиэтиленовые трубки длиной 3,5; 4 и 4,5 мм. Чтобы достаточно прочно вста­вить proc. lentiformis в тимпанальный ко­нец трубки, Shea вначале скашивал этот конец под тупым углом, а позднее выре­зал под прямым углом около 30% окруж­ности трубки, как раз на той стороне, на которой находится скос вестибулярного конца для выпуклости лицевого нерва. Этот скос служил местом для длинного от­ростка наковальни, когда утолщенный proc. lentiformis вставляли в просвет трубки.

Установить трубку просто, если правиль­но ввести ее с помощью маленьких щип­чиков или вставленным внутрь стержень­ком, т. е. вставить в овальную нишу ско­сом в сторону утолщения лицевого нерва. Чтобы поместить трубку под proc. lentiformis, достаточно приподнять отросток нако­вальни, который затем сам входит в про­свет трубки. В тех случаях, когда proc. lentiformis отсутствовал, Shea вырезал ка­навку в тимпанальном конце полиэтилено­вой трубки, в которую и вкладывал куль­тю отростка стремени. Чтобы предупре­дить возможность расхождения контакта между отростком наковальни и полиэтиле­новой трубки, Goodhill производил вблизи верхней окружности почти кольцевидный разрез, который с одного конца расширял­ся в вырезку для длинного отростка нако­вальни. Это верхнее кольцо зажимало proc. lentiformis. Таким способом Good­hill впервые позаботился о создании проч­ной связи между аллопластическим стре­менем и наковальней. Чтобы создать руб­цовый контакт с отростком наковальни и исключить нередко наблюдавшееся соскаль­зывание трубки, Bablik и Н. Heermann протягивали через трубку соединительно­тканную полоску.

Главным недостатком метода Ши, заключающегося в использовании полиэтиленовой трубки в качестве протеза стремени, является то, что при этом не образуется прочной связи ни с наковальней, ни в оваль­ном окне. Если трубка была слиш­ком короткой, то очень легко нару­шался контакт с наковальней, труб­ка опрокидывалась и внезапно на­ступало значительное ухудшение слуха. Если трубка была слишком длинной, то она сильно инвагини­ровала в преддверие, ткань, приме­ненную для закрытия окна, или да­же перфорировала трансплантат (по первоначальной методике Ши применялась вена), последствием чего было значительное, чаще всего стойкое, поражение внутреннего уха. Поэтому возникла необходи­мость замены данной методики.

Чтобы избежать непрочного соединения с наковальней и опасности перфорации в преддверие и чтобы создать прочное, не­разъединимое соединение с отростком на­ковальни, Wullstein разработал Y-образный протез стремени из искусственного мате­риала (поликарбонат), который затем был технически усовершенствован его сотруд­ником Zehm.

Этот протез отливают в специальных вы­гравированных формах четырех размеров. Стержень вилки, который устанавливают на тканевый трансплантат в овальной ни­ше, имеет удлиненноовальную форму, сле­довательно, соответствует естественной форме подножной пластинки с расширен­ной кольцевидной связкой. Площадь опоры примерно 2 мм2 способствует оптимально­му сдвигу массы перилимфы. Развилка стебля находится на уровне входа в ни­шу. Переднее колено вилки должно быть несколько длиннее заднего.

Ввести протез удается легко с промон­ториальной стороны, если слегка припод­нять наковальню. Отросток наковальни до­статочно надежно и свободно лежит в вил­ке, над proc. lentiformis; с помощью попе­речной перекладины он неразъединимо за­мыкается. Эта поперечная перекладина, из­готовленная из того же искусственного ма­териала, имеет длину, соответствующую ширине вилки. Ее помещают на некоторое время в раствор дихлорметанола. Одновре­менно место контакта наковальни и искус­ственного стремени еще раз тщательно осу­шивают отсосом, затем эту маленькую по­перечную перекладину извлекают из рас­твора и с помощью отсоса переносят на место, т. е. к эпитимпанальной стороне обе­их ветвей вилки над отростком наковаль­ни. Вследствие покрытия раствором ди­хлорметанола перекладина тут же полиме­ризуется с концами вилки и через несколь­ко минут окончательно с ними связывает­ся. Соскальзывание или погружение вилки в преддверие уже невозможно.

Одно из требований, которые мы предъявляем к аллопластиче­скому стремени, чтобы превра­тить его по возможности в равно­ценное звено звукопроведения, яв­ляется неразъединимость его соединения с обеих сторон, т. е. с отростком наковальни и в овальном окне. Варианты искусст­венного стремени Гудхилла и Вульштейна, а также тефлонового стре­мени Ши и Гилфорда соответству­ют этому требованию только на од­ной стороне - у отростка наковаль­ни; но свойства материала, из ко­торого они изготовлены, не позво­ляют им создать тканевое сращение с новой мембраной в овальном ок­не. Эта задача выполняется прово­лочным протезом из тантала или нержавеющей стали (Schuknecht), который был применен в различных вариантах, например в модифика­ции Н. House. Измененное тефло­новое стремя Ши с проволочным закреплением по Мак Ги применя­ется только при особых условиях.

По первоначальной методике Schuknecht закреплял маленький кусочек жира на ве­стибулярном конце проволоки, который служил тканевым закрытием для открыто­го окна. Перед тем как открыть преддве­рие, расстояние от подножной пластинки до отростка наковальни измеряли с по­мощью масштабной планки и на тимпа­нальном конце создавали небольшую крюч­ковидную петлю для закрепления на от­ростке наковальни. Для достаточно равно­мерного формирования этой петли Schuknecht использовал тонкую круглую палоч­ку, смонтированную на подставке с изме­рительной шкалой. Маленькую жировую подушку вводили в отверстие окна, а пет­лю с помощью маленьких специальных щипцов замыкали на наковальне.

Рис. 78. Стапедэктомия с применением же­латины и проволочного стремени. Прово­лочное стремя навешивается своим прокси­мальным отверстием на длинный отросток наковальни, его дистальная петля погру­жается в разбухшую вследствие пропи­тывания жидкостью желатиновую губку, которой было закрыто овальное окно. Проксимальное отверстие проволочного стремени слегка сжимается щипцами по McGee и таким образом замыкается во­круг стержня длинного отростка нако­вальни.

Рис. 79. Стапедэктомия с применением соединительной ткани и проволочного стремени. Покрытие открытого овального окна производится соответственно по раз­мерам вырезанным кусочком соединитель­ной ткани. Проволочное стремя вводят так же, как изображено на рис. 78. Следить за тем, чтобы соединительная ткань ни в коем случае не внедрялась в преддверие слиш­ком длинным проволочным стременем.

Н. House использовал в качестве стремени проволочный протез, но вместо кусочка аутопластической ткани для закрытия овального окна юн применял рассасывающуюся же­латиновую губку. Перед самым от­крытием окна он превращал не­большой прямоугольник из жела­тиновой губки в тонкую пластинку путем сжатия ее специальными прочными клеммами, стремясь сде­лать ее настолько плоской, насколь­ко это возможно. Соответствующий по величине кусок такой пластинки тут же после открытия преддверия помещали над овальным окном. Проволоку на вестибулярном конце кольцевидно загибали в направле­нии стержня (см. рис. 77). Такие проволочки разных размеров, как и все другие протезы этого рода, имеются в продаже.

Желатиновая губка, вложенная в виде тонкого листочка в отвер­стие окна, впитывает перилимфу и очень скоро разбухает, а малень­кое проволочное кольцо, установ­ленное на эту губку, оказывается замурованным внутри разбухшей желатиновой губки (рис. 78). От­сутствие стойкой перфорации в преддверие при распаде желатины объясняется легко: еще до начала разжижения желатины с краев ок­на в поры начинают врастать фибробласты, чему способствует запол­ненность ячеек губки перилимфой и раневым секретом. Образуется рыхлая соединительнотканная сеть, которая постепенно становится бо­лее прочной и охватывает кольцо проволоки. Таким образом, пла­стинка из желатины, заполненная всосавшимися перилимфой и ткане­вой жидкостью, служит в качестве рассасываемого каркаса из воло­кон, в котором происходит образо­вание запирающей окно мембраны, одновременно достаточно надежно фиксирующей проволочное стремя и очень быстро покрывающейся эн­дотелием и эпителием.

Танталовая проволока мягче, чем стальная, поэтому ее легче употреб­лять. Установить проволоку точно в середине окна и на каудальном конце отростка наковальни надеж­нее и быстрее всего удается с по­мощью прямого инструмента - ма­ленькой кюретки. Закрепляют про­волоку на отростке наковальни так же, как при первоначальной мето­дике Шукнехта: крючковидный ко­нец протеза надевают на длинный отросток наковальни возможно бли­же к proc. lentiformis и свободно, без сдавления конца отростка, за­мыкают специально изготовляемы­ми захватывающими щипчиками, которые имеются в моделях различ­ных авторов (Schuknecht, McGee, House и др.). После этого проволока не сможет соскальзывать через proc. lentiformis. Петля проволоки не должна охватывать отросток на­ковальни на 360°, а должна приле­гать к нему свободно и оставаться несколько приоткрытой, так как в противном случае может возник­нуть атрофия от давления, как это наблюдали мы и другие авторы. Сосуд, питающий proc. lentiformis, чаще всего проходит по медиальной стороне длинного отростка нако­вальни (Ringenberg).

Большинство хирургов для за­крытия овального окна вместо же­латиновой губки, как и при пла­тинэктомии, используют аутопла­стический материал. При применении соединительнотканной пробки проволочная петля внед­ряется в ткань (рис. 79). И в этом случае кольцо протеза стремени прорастает рубцовой тканью, так что проволочный протез как на на­ковальне, так и над овальным ок­ном прочно закрепляется. Это руб­цовое прорастание петли может быть ускорено и улучшено наложе­нием дополнительного маленького кусочка соединительной ткани или желатиновой губки.

Чтобы еще больше упростить ста­педэктомию, Schuknecht применяет проволочное стремя, в кольце кото­рого заранее закреплена желатина. Такие имплантаты имеются в про­даже уже в готовом виде. Некото­рые хирурги, например Altmann, имбибируют эту желатиновую губ­ку еще до установки раствором по­варенной соли.

Проволока из нержавеющей стали или танталовая проволока обладает большим тропизмом к тканям. Schuknecht показал, что вокруг проволоки, введенной в качест­ве протеза стремени, разрастается одно­слойный эпителий со стенок барабанной по­лости и с наковальни. Мы также много­кратно наблюдали такое нарастание эпи­телия.

Рис. 80. Вестибулотомия для тефлонового стремени. В диффузно отосклеротически утолщенной подножной пластинке алмаз­ной фрезой (по методике Shea полым бо­ром) просверливают перфорацию.	Рис. 81. Тефлон-проволочное стремя (мо­дификация Guilford) навешивают своей проволочюй петлей на длинный отросток наковальни, а тефлоновую часть вводят в перфорацию. Особое внимание обращать на хорошую подвижность тефлона в пер­форации. Проволочную петлю щипцами по McGee замыкают вокруг стержня отростка наковальни.

Опасение в связи с использова­нием искусственных материалов по­будило Portmann и Ceresia в 1959 г. применить в качестве протеза стре­мени аутопластический трансплантат из кости стен­ки наружного слухового прохода. Zollner в 1960 г. предложил иную технику формирования аутопластической колюмеллы из периостальной кости. Он получает трансплан­тат желаемой формы, вырезая его фрезой из кортикального слоя сос­цевидного отростка, и создает до­полнительно в виде углублений су­ставные впадины или пластинки и опоры в виде вилки для лучшего скрепления протеза с наковальней (см. рис. 77). Zollner и Beck пока­зали, что потребность в обмене ве­ществ такой колюмеллы из ауто­пластической кости настолько мала, что для сохранения жизни этой ко­сти достаточно тонкой слизистой оболочки, которая покроет трас­плантат. Напротив, Musebeck и Falk в эксперименте на животных наблюдали сильно выраженные процессы перестройки в трансплан­тате. Bellucci и Wolff обнаружили у кошек, что трансплантированная кость остается живой, не часто об­разуется много Рубцовых сращений с окружающими тканями. Наличие процессов перестройки, хотя и не в таких больших размерах, подтвердили Kley и Draf гистологически на аутотрансплантатах человека. Они исследовали костные осколки, кото­рые во время операции, будучи не­замеченными, попали в барабан­ную полость и были удалены при реоперации в срок до 10 лет после этого. Эти «аутотрансплантаты» прижили без явлений раздражения окружающих тканей, получали до­статочное питание, однако в них имелись процессы перестройки. Другим недостатком мы считаем меньшую надежность рубцового контакта с наковальней, чем при закреплении проволочного протеза. Shea признал недостаток своего протеза стремени из полиэтилено­вой трубки - отсутствие прочного закрепления на наковальне. Он из­брал другой искусственный мате­риал - тефлон, обладающий двумя положительными свойствами: 1) он имеет скользящую поверхность, по­этому впервые был применен для введения в просверленные отвер­стия в утолщенных подножных пла­стинках; 2) на короткое время мож­но изменять форму тефлона, кото­рый благодаря своим пружинящим свойствам вскоре вновь принимает исходную форму. Shea создавал на протезе открытую сбоку петлю, ко­торую раздвигали для надевания на длинный отросток наковальни, после чего она смыкалась вокруг отростка. Если протез закрепить не вертикально над отверстием окна, то гибкость тефлона использовать нельзя, так как через некоторое время он примет свою исходную, т. е. прямую, форму. Такой протез в виде поршня был задуман Shea прежде всего для тех случаев, ко­гда подножная пластинка стремени сильно отосклеротически утолщена, а также утолщены отосклеротиче­ски м процессом в кости и стенки ниши, вследствие чего ниша значи­тельно сужена. Shea применял его и при тонких подножных пластин­ках, чтобы исключить необходи­мость широкого раскрытия внутрен­него уха и связанной с этим его травматизации. Применение такого искусственного стремени принципи­ально отличается от других мето­дик, так как для закрытия отверстия в преддверие не применяется никаких тканевых мембран, т. е. поршень из искусственного мате­риала погружается непосредствен­но в перилимфу, McGee модифици­ровал тефлоновый поршень, пред­усмотрев для закрепления на нако­вальне проволочную петлю (см. рис. 77). Такой поршень лучше под­ходит для узких ниш, особенно если приходится несколько вогнуть в нишу искусственное стремя, так как и естественное стремя часто не плоское, а несколько изогнутое.

Техника. С помощью небольшой алмаз­ной фрезы (Shea вначале применял бор, имеющий диаметр поршня) мы истончаем только центр сильно утолщенной поднож­ной пластинки до тех пор, пока не будем в состоянии осторожно перфорировать фрезой просвечивающий голубым цветом тонкий слой кости и с помощью короткого загнутого под прямым углом крючка расширить отверстие настолько, чтобы тефлоновый поршень легко занял свое место рис. 80 и 81). Если при этих манипуляциях прово­лочная петля не будет сразу же правильно навешена на отросток наковальни, то име­ется опасность, что введенный в отверстие в подножной пластинке тефлоновый пор­шень может погрузиться в преддверие. При всяком происшествии такого рода может быть задет легко повреждаемый sakkulus и нарушаться функция внутреннего уха. Такое, тефлоновое стремя можно тем же способом применить и при тонкой поднож­ной пластинке, которая при сверлении мо­жет легко растрескаться. Свободно лежа­щие осколки нужно удалять. Перфорацию в подножной пластинке вокруг тефлоново­го стремени прикрывают маленькими ку­сочками желатиновой губки (Shea). Попе­речник этого искусственного стремени от­носительно невелик, но эффективная пло­щадь его больше, так как поршень несколь­ко погружается в преддверие. Поэтому аудиологический результат еще более удов­летворяет хирурга.