Оперативная тактика на круглой нише при отосклерозе

Из физиологии слуха известно, что даже совсем узкий доступ к круглой мембране вполне достаточен для сохранения ненарушенной функции окна. Альтерации, которые испытывает мукопериост вследствие отосклеротического процесса подлежащей кости, могут привести к отекам и индурациям, а также сращениям, способным выполнять весь просвет ниши, особенно если она сужена. Эти сращения в нише круглого окна чаще всего очень рыхлые и не имеют значения в отношении аудиологии. При наличии отдельных нежных мембран из слизистой оболочки возникает сомнение, не имеем ли мы дело с остатками эмбриональной, миксоматозной ткани или с последствием перенесенного воспаления. С точки зрения техники проведения операции поэтому рекомендуется возможно меньше затрагивать эти сращения во избежание кровотечений, особенно при значительно суженном просвете ниши. Именно в этих случаях вряд ли удастся избежать заполнения ниши кровью вследствие хотя и незначительного, но почти неизбежного кровотечения, а суженный вход в нишу не позволит отсосать эту кровь, ибо калибр отсоса больше, чем этот вход. Всякое отсасывание скорее усиливает кровотечение, чем останавливает его. Последствием будет образование новых сращений, более массивных, чем прежде. Пока аудиологический результат операции не дает указаний на наличие препятствий со стороны круглой ниши или круглой мембраны, следует рекомендовать воздерживаться от каких-либо манипуляций в нише круглого окна.

Анатомически площадь мембраны круглого окна больше, чем ее физиологически эффективная часть, так как зона внедрения волокон мембраны в костные края окна не может быть отнесена к ее части, способной колебаться. Эта физиологическая особенность затрудняет оценку отосклеротического очага, вросшего в краевую зону мембраны, в отношении физиологии слуха. Надежным показателем того, что круглая мембрана функционирует без значительных ограничений, является переменное давление, т. е. колебания круглой мембраны, или рефлекса, на уровне жидкости в нише при надавливании на стремя. Но этого нельзя проверить прежде, чем будет с успехом закончен стапедиолиз. После окончания этой части операции мы, однако, еще не считаем отсутствие этого переменного давления безусловным признаком замурованности круглого окна. Ниша может иметь такое глубокое, узкое и с крутыми стенками строение, что мембрану можно не увидеть. Колебания рефлекса на маленьком уровне жидкости также могут отсутствовать либо потому, что весь вход в нишу слишком узок, чтобы пропускать немного жидкости взамен воздуха в ее глубину, либо потому, что ниша имеет такое строение, что жидкость из нее вытекает. Поэтому отсутствие переменного давления непосредственно после той или иной формы стапедиолиза не исключает наличия функционирующей круглой мембраны. Лучшим доказательством того, что функция этой мембраны сохранена, является значительное улучшение слуха по воздушной проводимости, определяемое на операционном столе. Но поскольку и при таком обследовании во время операции могут иметь место ошибки, например вследствие невнимательности или сонливости больного, мы всегда выжидаем до полного выздоровления, обследуем, если это необходимо, полностью состояние области овального окна через несколько месяцев после операции и после этого решаем, необходимо ли вмешательство на круглом окне. Мы считаем, что при тимпанопластике вначале должна быть выяснена ситуация в круглом окне, при отосклерозе же оперативную ревизию круглого окна производят как второе вмешательство после технически удавшейся, но аудиологически безуспешной операции.

Рис. 98. Положение ниши круглого окна при эндуральном подходе. Для получения полного обзора необходимо снести часть задне-нижней стенки слухового прохода с помощью алмазной фрезы.	Рис. 99. Вскрытие ниши круглого окна. Выделение области ниши круглого окна. После снятия задне-нижней стенки слухового прохода мы получаем хороший обзор суженного отосклеротической костью hiatus fenestrae cochleae.
Рис. 100. Вскрытие ниши круглого окна. Отсепаровка слизистой оболочки. Серповидным ножом надрезают чаще всего утолщенную над отосклеротическим очагом слизистую оболочку и сдвигают в направлении промонтория вперед и кзади.	Рис. 101. Вскрытие круглого окна. Удаление отосклеротической кости. Алмазной фрезой при постоянном промывании сносится навес промонтория над круглой нишей.
Рис. 102. Вскрытие круглого окна. Истончение отосклеротической кости во входе в нишу. Алмазной фрезой шлифуют кость в глубине круглой ниши, пока не станут видимыми контуры краев окна в виде темной просвечивающей линии.	Рис. 103. Вскрытие облитерированного костью круглого окна. После уплощения ниши круглого окна и истончения кости в области окна истонченную костную пластинку в круглом окне выламывают загнутой под углом 45° иглой или кончиком серповидного ножа.

Техника операции на круглом окне (рис. 98). Костное кольцо над sinus tympanicus нужно сошлифовать настолько, чтобы можно было свободно видеть заднюю выпуклость промонториума с подходом к нише круглого окна, а также область hiatus tympanicus fenestrae cochleae (рис. 99). Слизистую оболочку промонториума надрезают по краю ниши и отпрепаровывают кпереди и вверху (рис. 100). Алмазной фрезой сносят костный переход промонториальной стенки (рис. 101) и уплощают нишу до уровня мембраны (рис. 102). Размер алмаза должен быть подобран так, чтобы он не мешал осмотру, чтобы снимал кость широко и плоско и не соскальзывал на краю круглого окна. Необходимо помнить, что имеется много анатомических вариантов в отношении как глубины ниши, так и ее изгибов и положения круглой мембраны. Снятие кости необходимо потому, что только таким образом удается обеспечить достаточный обзор глубины ниши и круглого окна. Всякая манипуляция вблизи окна без достаточного обзора операционного поля очень опасна для функции внутреннего уха. Раневую поверхность кости, образующуюся на промонториуме, покрывают ранее отвернутой слизистой оболочкой или заменителем, например трансплантатом по Тиршу из слизистой оболочки губы. Эти трансплантаты удается правильно уложить непосредственно на круглую мембрану только в том случае, если ниша достаточно уплощена. Трансплантация в глубокую нишу невозможна потому, что в глубине ее всегда остаются воздух, секрет или кровь, не позволяющие трансплантату адаптироваться к мембране; при этом образуется пробка из грубой рубцовой ткани и тем самым - аудиологическое препятствие.

Рис. 104. Закрытие круглого окна. Покрытие вскрытого круглого окна и окружающей обнаженной кости толстым трансплантатом слизистой оболочки губы по Тиршу (0,2-0,3 мм толщиной).

Если после произведенного таким образом обнажения выяснится, что большая часть круглой мембраны сохранена, то следует воздержаться от всех дальнейших мероприятий. Если окно полностью заросло костью, то край круглого окна очень осторожно (не слишком малой фрезой) сглаживают и истончают настолько, чтобы его можно было открыть тончайшей иглой или кончиком ножа (рис. 103), что чаще всего удается одним блоком. Для быстроты закрытия окна венозный трансплантат должен лежать уже наготове на промонториуме (рис. 104). Всякую потерю времени, промывание и отсасывание на круглом окне мы считаем более рискованными, чем на овальном, потому что здесь уже нет ниши и вследствие иного положения круглого окна возможны потеря перилимфы из scala tympani и повреждение близко расположенного эндолимфатического пространства. По этим же причинам трансплантат, покрывающий окно, следует слегка прижать небольшим количеством желатиновой губки, пропитанной физиологическим раствором.