Каким требованиям должна отвечать операция по поводу отосклероза?
1. Устранение компонента среднего уха. Это требование означает, что в настоящее время применяют такие оперативные методики, при которых сохраняется эффект трансформации звукового давления с барабанной перепонки на овальное окно. Только в виде исключения и при наличии соответствующих точно установленных патологических изменений можно и нужно отступать от этого правила, допуская, что при реконструкции. среднего уха будет использована только звукозащита.
Полное устранение компонента среднего уха вряд ли достижимо, ибо для этого нужно было бы восстановить такие идеальные соотношения в ухе, какие созданы самой природой. Как было показано на рис. 3, для значительного восстановления функции среднего уха достаточно воссоздать относительно небольшую долю идеальной структуры. В противоположность этому переход от такой приближенно нормальной реконструкции к теоретически действительно нормальной с точки зрения биологии тканей настолько труден и дает такой незначительный аудиологический выигрыш, что нельзя ожидать получения не просто хорошего, а действительно идеального результата. Широко применяемое понятие "closure of the air bone gap", т. е. закрытие компонента среднего уха, понимается как приближение послеоперационного уровня воздушной проводимости к дооперационному уровню костной проводимости (Sooy).
В противоположность этому приведенное нами выше требование относится к сравнению послеоперационного уровня воздушной проводимости с послеоперационным уровнем костной проводимости. Поскольку послеоперационная костная проводимость по сравнению с дооперационной также улучшена, оба определения расходятся на величину изменения уровня костной проводимости.
2. Щажение внутреннего уха. Всякое вскрытие перилимфатического пространства, и прежде всего последующий процесс заживления, отражается на функции улитки. Как показали контрольные исследования в первые дни после операции, такая реакция улитки неизбежна. Отсюда вытекают два вопроса: при каком методе эта реакция будет минимальной и быстропреходящей и при каком методе имеется наибольшая опасность стойких необратимых поражений слуха?
Статистический анализ результатов операций свидетельствует о том, что непрямая мобилизация оказывает наименьший повреждающий эффект на функцию улитки. Повреждение тем больше выражено, чем больше манипуляций производят в области овального окна и чем шире его открывают. В этом отношении круротомия мало отличается от прямой мобилизации, в настоящее время более не применяемой. Однако реакция внутреннего уха значительно сильнее после открытия овального окна, т. е. после платинэктомии и после стапедэктомии, которые в этом отношении не отличаются друг от друга, что легко понятно, ибо степень открытия преддверия здесь одинакова. Промежуточное положение по объему манипуляций на овальном окне между круротомией, с одной стороны, и удалением всей подножной пластинки - с другой, занимает метод тефлонового стремени, при котором в случае удачного выполнения этой методики подножную пластинку стремени просверливают лишь на ограниченной площади и затем вновь закрывают.
При сравнении с фенестрацией бокового полукружного канала, производившейся ранее, выявляется, что состояние костной проводимости в послеоперационном периоде после этого вмешательства статистически полностью соответствует таковому при открытии овального окна, т. е. при платин- и стапедэктомии. Отсюда вытекает, что фенестрация в овальном окне, несмотря на большую близость к основному завитку, не вызывает более тяжелой реакции улитки, чем более удаленная от этого опасного участка фенестрация в. полукружном канале.
Уже теперь можно сказать, что послеоперационная реакция улитки при любой из этих операций при неосложненном заживлении после вмешательства выравнивается в течение нескольких недель, а иногда и нескольких месяцев и что при систематических контрольных исследованиях через год остается потеря слуха в среднем только на 5 дб и только на частоту 8000 гц (наивысшая из использованных для измерения частот). Описанное ухудшение костной проводимости различной степени и продолжительности при этих различных методиках операции выражается в нарушении разборчивости речи и ее выравнивании в послеоперационном периоде.
3. Развитие слуха по воздушной проводимости. При всех операциях по поводу отосклероза с использованием трансформации звукового давления компонент среднего уха уменьшается на низкие и средние частоты до желаемого результата 15 дб или меньше в течение около 2 недель. Исключением из этого правила является только стапедэктомия с закрытием овальной ниши желатиновой губкой, при которой улучшение слуха как на низкие, так и на средние частоты замедлено. Эта задержка безусловно связана с тем, что в первые недели в овальном окне еще не образовалась достаточно жесткая мембрана: она образуется лишь после того, как над уровнем перилимфы вместо желатиновой губки возникнет рубцовая мембрана.
Время, необходимое для преодоления компонента среднего уха на низкие и средние частоты после операции, определяется, по нашему мнению, преимущественно процессами приживления отслоенной барабанной перепонки. Развитие же слуха по воздушной проводимости на более высокие частоты (до 8000 гц) определяется медленнее протекающими процессами рубцевания и укрепления звукопроводящей цепи, например растянутого наковальнестременного сочленения или соединительного соединения проволочного стремени с отростком наковальни и его прочного закрепления в новой мембране окна. Для этого необходимо от 2 до 3 месяцев. Мы полагаем, что описанные явления служат еще одним аргументом в пользу того, что проведение звука в среднем ухе существенно и для высоких частот.
На основании приведенных выше рассуждений становится понятным, что послеоперационный прирост слуха воздушной проводимости вплоть до высоких частот быстрее всего проявляется при непрямой мобилизации и круротомии, при которых играет роль только приживление отслоенной и расслабленной барабанной перепонки.
Все, что было сказано о состоянии костного и воздушного звукопроведения в ходе послеоперационной реакции и в первые недели послеоперационного периода, в равной мере действительно и для фенестрации без трансформации звукового давления, т. е. для фенестрации в боковом полукружном канале, а также для фенестрации в овальном окне с той лишь разницей, что вследствие отсутствия трансформации звукового давления компонент среднего уха будет не меньше 25 дб.
4. Стойкий результат. Стойкий результат зависит от степени, места, распространенности и активности отосклеротического процесса. Метод операции должен соответствовать обнаруживаемым патологическим изменениям. На основании сказанного выше об операционной травме идеальными были бы методы, сопровождающиеся наименьшим открытием внутреннего уха (непрямая мобилизация, круротомия). Но они нас разочаровали, так как слишком велика была доля рефиксации, что заставляет применять эти методы лишь в виде исключения. Самым надежным методом, предупреждающим рефиксацию, является полное открытие овального окна, т. е. удаление подножной пластинки стремени. Однако мы отказываемся от этого метода, к чему нас побуждают три исключительные ситуации:
Среди указанных в п. 1 больных встречаются два варианта поражения. У одних больных отосклеротическая фиксация подножных пластинок, хотя и фиксированных на большей части своей окружности, выражена мало. Одно лишь нежное дотрагивание иглой нередко вызывает подвижность стремени. Если из анамнеза известно о наличии неактивного отосклероза, то правильнее ограничиться такой непрямой мобилизацией. У больных старше 60 лет таким щадящим путем удается достичь очень хорошего и стойкого улучшения слуха без опасности возникновения вестибулярных явлений и значительного воздействия на функцию улитки.
Во второй группе этих пожилых больных речь идет о выраженных ограниченных отосклеротических очагах в области переднего, реже - заднего края овального окна. Это и есть то типичное патологическое состояние, при котором успешной будет круротомия. С полным правом можно считать, что отосклероз, ставший неактивным, не приведет к фиксации свободной половины подножной пластинки.
Чтобы восстановить проведение звука в преддверие с минимальной травмой, мы применяем в виде исключения в случаях, перечисленных в п. 2, метод тефлонового стремени. Стойкого положительного результата можно ожидать только при наличии неактивного отосклеротического очага у пожилого человека и отсутствии тенденции к разрастанию кости отосклеротического или неотосклеротического характера. На основании опыта применения методики образования пробки в окне (Lempert и др.) можно было предвидеть, что и тефлоновое стремя может зажиматься массивной, нарастающей в месте трепанации костью и полностью фиксироваться в том случае, если еще сохранилась в какой-либо степени способность к регенерации кости на поверхности костной раны. Наш собственный клинический опыт применения тефлонового стремени сразу же подтвердил эти наблюдения, известные со времени проведения фенестрации полукружных каналов.
Много забот хирургу доставляет очень острый отосклеротический костный процесс как в краях ниши, так и в подножной пластинке у подростков (см. п. 3). Прогноз у этих больных отягощен активным прогрессированием процесса в костной капсуле внутреннего уха и быстрыми регрессивными изменениями функции кортиева органа. Уже во время фенестрации полукружных каналов выяснилось, что при распространенности отосклеротического костного процесса вплоть до бокового полукружного канала затрагивание этих очагов, например при частичном снесении фрезой, с одной стороны, стимулирует рост кости, с другой - вследствие активирования отосклеротических процессов обмена веществ может привести к быстрому, почти взрывоподобному ухудшению функции внутреннего уха. Поэтому со времени фенестрации полукружного канала для нас было правилом при таких распространенных процессах по возможности обходить отосклеротические очаги. Если у подростков, страдающих процессом такого рода, сносить фрезой, кюреткой или долотом нависающую отосклеротическую выпуклость над овальной нишей с целью создания подхода к операционному полю или истончать сильно утолщенную подножную пластинку, чтобы ее можно было удалить, то вероятность последующего костного зарастания овального окна будет велика. Эта новообразованная кость может быть отосклеротической природы или может состоять из спонгиозной кости, развившейся из соединительной ткани (Kley). Такая новообразованная кость обрастает также и проволочную петлю, но еще быстрее - значительно более толстое тефлоновое стремя.
Такие уже неоднократно встречавшиеся неблагоприятные исходы у больных подростков с отосклеротическим процессом - рефиксация стремени или повторное костное зарастание овального окна и быстрая дегенерация внутреннего уха - побудили нас полностью отказаться от оперативных манипуляций в области овального окна у этих больных и предпринимать с самого начала фенестрацию бокового полукружного канала, полностью сознавая, что при этом мы, к сожалению, вынуждены пренебречь трансформацией звукового давления. Необходимо обратить внимание на то, чтобы энхондрализация производилась обязательно на таком участке, на котором не определяются отосклеротические выступы и изменения окраски кости. Такого рода отосклеротические процессы в капсуле бокового полукружного канала встречаются не очень часто, а если встречаются, то чаще над областью ампулы. Поэтому всегда удается выполнить наложение так называемого "позадилежащего окна" вне отосклеротически пораженной области капсулы.
Чтобы добиться минимальности послеоперационной реакции внутреннего уха, в каждом отдельном случае необходимо решить, не произвести ли фенестрацию полукружного канала двухмоментно: при первой операции обнажить полукружный канал в месте фенестрации и добиться приживления покрывающего кожного трансплантата, который, по нашему мнению, должен всегда быть свободным, ибо лоскут по Сурдилю слишком мал для закрытия задней стенки наружного слухового прохода. Затем следует перерыв от 4 до 6 месяцев, в течение которого трансплантат полностью адаптируется к окружению; лишь после этого накладывают окно на костном полукружном канале.
Между подростками с активным отосклерозом и больными пожилого возраста с неактивным отосклерозом, но сильно утолщенной подножной пластинкой стоит большая группа больных среднего возраста с резко утолщенной подножной пластинкой и еще более или менее активным отосклерозом. У этих больных мы вначале истончаем подножную пластинку алмазным бором и затем полностью открываем овальное окно, чтобы провести стапедэктомию с проволочным протезом, так как не хотим отнимать у этих больных возможности сохранения трансформации звукового давления. Если все же овальное окно зарастет снова, мы отказываемся от повторного его открытия и рекомендуем фенестрацию полукружного канала, иногда (для сокращения времени лечения) одномоментно. Повторное открытие овального окна не предупреждает возможности повторного зарастания окна, однако в более высокой степени угрожает функции внутреннего уха вследствие разрыва сращений, которые могли образоваться в перилимфатическом пространстве.
5. Ощущения со стороны аппарата равновесия во время операции возникают у больных при различных видах операций на стремени редко при условии, если не возникает непроизвольной травмы органа равновесия. Признаком нарушения равновесия, типично описанным при стапедэктомии, является ощущение проваливания, например во время колебаний давления при открывании окна. Ощущение вращательного головокружения во время вмешательства на овальном окне является признаком чрезмерной травмы.
Послеоперационная реакция внутреннего уха затрагивает не только одну кохлеарную функцию; при субтильном исследовании можно установить наличие реакции и со стороны вестибулярной функции. При всех операциях по поводу отосклероза, при которых сохраняется подножная пластинка стремени (мобилизация, круротомия), вестибулярные реакции явно меньше, чем при операциях, при которых широко открывается преддверие (платин- и стапедэктомия).
При фенестрации полукружного канала вестибулярные реакции во время и после операции по своему субъективному и объективному характеру зависят от места фенестрации.
Расположенное спереди окно. При такой фенестрации чувствительность вестибулярного аппарата очень велика. Преимуществом метода является то, что кость, покрывающая полукружный канал, тонкая, а сам канал в области ампулы широк; недостаток метода заключается в том, что даже при незначительном дотрагивании до купулы во время операции очень часто возникает вращательное головокружение. Послеоперационные вестибулярные нарушения также сильно выражены и исчезают медленно. Иногда они сохраняются в ослабленной форме в течение многих лет.
Расположенное сзади окно. Фенестрация в задней части бокового полукружного канала, при которой окно не достигает ампулярной части канала, требует тщательной энхондрализации; полукружный канал вскрывают только в области перепончатой части, и при том не настолько далеко в направлении преддверия, чтобы стало возможным даже непрямое раздражение crista ampullaris. Поэтому при правильной оперативной технике во время операции головокружения не возникает; не наблюдается также значительной вестибулярной реакции и в послеоперационном периоде.
Расположение окна кзади от ампулярной части канала оказалось необходимым для выполнения методики так называемого "цепочечного" окна, т. е. при сохранении барабанной перепонки в костном кольце и всего надбарабанного пространства со слуховыми косточками (Wullstein). С целью более надежного предупреждения возникновения вестибулярных реакций и нарушений в послеоперационном периоде, а также в последующие годы следует отдавать предпочтение методике наложения окна, расположенного кзади от ампулярной части, также и в тех случаях, когда вскрывают надбарабанное пространство и удаляют его содержимое.
6. Заживление послеоперационной раны в наружном слуховом проходе после всех видов операций на стремени при эндауральном подходе обычно заканчивается в течение 14 дней; барабанная перепонка достаточно надежно приживает, барабанная полость вентилируется, дальнейшего лечения не требуется. Лишь в тех случаях, когда необходимо было снести расположенные близко к барабанной перепонке экзостозы в наружном слуховом проходе, эпидермизация может продолжаться несколько дольше. Чтобы получить относительно широкий подход и избежать применения ушной воронки, можно произвести вспомогательный разрез кожи слухового прохода до входа в наружный слуховой проход, который должен рассекать и фасцию до мышц, но не должен выходить за пределы входа в наружный слуховой проход наружу и кверху, поскольку в этом нет необходимости.
При указанных выше исключениях мы применяем мобилизацию и круротомию. Пока не было найдено щадящего способа создании постоянного соединения между стременем из аллопластического материала и отростком наковальни, наиболее приемлемым мы считали метод платинэктомии. В настоящее время таким щадящим соединением, позволяющим не опасаться возникновения атрофии вследствие давления, является стремя из нержавеющей проволоки; одновременно можно быть уверенным в том, что петля проволочного стремени прочно срастается с соединительнотканной мембраной овального окна, на которой оно установлено. Следовательно, такой протез отвечает всем требованиям, которые мы предъявляем к искусственному стремени при стапедэктомии, ибо он, кроме того, очень тонок, что позволяет с успехом применять его и при отосклеротически сильно суженной нише. Поэтому мы в дальнейшем отказались от использования одной ножки стремени (платинэктомия). ибо в некоторых случаях атрофия концов отломков ножки стремени приводила к ретракции мембраны в овальном окне и тем самым к последующему нарушению звукопроведения; нередко возникает рубцовое перетяжение репонированной ножки стремени к краям ниши. В таких случаях возможна фиксация ножки стремени к краю ниши, даже в том случае, если между ними была проложена вена или соединительная ткань; в результате этого стремя вновь оказывается фиксированным, чего не может происходить при применении проволочного стремени.
Если сравнивать способ закрытия окна желатиновой губкой, с одной стороны, и собственными тканями организма - с другой, то можно отдать предпочтение собственным тканям организма; к такому выводу мы пришли после того, как длительное время применяли параллельно и ту, и другую методику. Что же касается окончательного исхода вмешательства в отношении улучшения слуха, результаты при обеих методиках одинаковы. Нами не отмечалось также недостаточности рубцового закрепления проволочного стремени в овальном окне при применении желатиновой губки; высвобождения проволочной петли из рубца, т. е. из тканевого закрепления, не происходило. Неблагоприятного воздействия процессов в среднем ухе на внутреннее ухо, например в виде проникновения инфекции, не отмечалось.
Но в противоположность этим наблюдениям характер непосредственного послеоперационного течения говорит в пользу применения аутоткани, а не желатиновой губки. Представление о том, что вложенная в сухом виде спресованная губка из желатины разгружает внутреннее ухо, отсасывая в течение многих часов перилимфу, клинической практикой не подтвердилось.
Желатиновая губка, которая служит каркасом для последующего образования прочной мембраны в окне, однако, задерживает послеоперационный прирост слуха. Это легко можно понять, ибо набухшая желатина в течение 1-2 недель после операции представляет собой мягкую массу, а не плотное вещество, которое могло бы переносить звуковые колебания на перилимфу; скорее, наоборот, эта масса даже абсорбирует звуковую энергию. В то время как прирост слуха при применении аутоткани после первого снятия повязки воспринимается больным почти драматически, после вкладывания желатины и до достаточного укрепления мембраны необходимо не менее 3 недель, возможно, даже больше. Это различие во времени не имело бы значения, если бы применение желатины давало какие-либо другие преимущества, но это не так. Как известно из сравнительных наблюдений, легкие вестибулярные нарушения сохраняются дольше при применении желатиновой губки, чем после применения соединительной тканей. Нам это представляется легко объяснимым: при применении желатиновой губки требуется определенный промежуток времени для заращения отверстия окна фибрином и соединительнотканным каркасом и для рассасывания желатиновой губки, обработанной для отвердевания формалином или другим веществом. Все это время формалин или другие отвердители оказывают через перилимфу раздражающее действие на внутреннее ухо. Нарастание эндотелия может произойти только после рассасывания желатины и образования соединительнотканного каркаса, после чего преддверие станет вновь изолированным от внешней среды. На тимпанальной стороне желатиновой губки время эпителизации также удлинено.
Из числа собственных тканей организма мы исключаем жировую ткань, ибо она совершенно непригодна для применения в виде свободных трансплантатов. После пересадки она должна преобразоваться в соединительную ткань, а при этом в жире, как известно, легко образуются некрозы.
Идеальный материал для образования относительно прочной и одновременно тонкой, хорошо прилаживающейся по месту мембраны представляет собой вена. Ее существенный недостаток заключается лишь в том, что для ее взятия необходимо отдельное небольшое вмешательство и что в месте иссечения вены могут возникать тромбозы. Фасция же для применения в качестве мембраны оказалась неподходящей, так как она имеет слишком рыхлую структуру и поэтому сильно разбухает.
|
Рис. 105. Соединение между стременем или протезом с трансплантатом |
Как самый простой метод зарекомендовало себя применение плоской пробки из соединительной ткани, взятой из разреза у входа в наружный слуховой проход. Этот кусочек ткани не должен быть слишком малым, чтобы можно было не опасаться, что не произойдет его закрепления на краях овальной ниши, ибо это может привести к его вдавлению в преддверие. Но эта пластинка не должна быть также слишком большой и толстой, так как в этом случае она заполнит нишу до краев и при установке на нее проволочного стремени будет слишком далеко вдавливаться в преддверие, что вызовет усиление послеоперационного нарушения костного проведения и раздражения вестибулярного аппарата. После приживления соединительная ткань сморщивается в тоненькую рубцовую пластинку. Длину проволочного стремени надо выбирать таким образом, чтобы его петля погружалась в эту соединительную ткань, но стремя не должно быть слишком коротким, чтобы в дальнейшем место его фиксации не стояло слишком высоко над уровнем овального окна. Чтобы быть уверенным в фиксации проволочной петли в позднее образующемся рубце, мы чаще всего кладем сверху на петлю еще один кусочек соединительной ткани, подобно тому, как мы это делаем при платинэктомии, при которой опасность резорбции и ретракции культи ножки стремени и мембраны окна еще больше. Учитывая эти положения, мы ни разу не наблюдали высвобождения проволочной петли из новой мембраны окна (рис. 105).
Единственной существенной опасностью в отношении возможного нарушения непрерывности звукопроводящей цепи при применении проволочного стремени служит то обстоятельство, что если хирург слишком сильно затянет петлю вокруг ргос. lentiformis отростка наковальни, то может возникнуть атрофия отростка наковальни от давления. Замыкание петли должно производиться лишь настолько, чтобы при всех обстоятельствах предупредить соскальзывание этой проволочной петли. Плотного замыкания петли на отростке наковальни для звукопроведения не требуется, для этой цели достаточно легкого контакта с одной стороны. Мы способствуем соединительнотканной фиксации проволочной петли как в мембране окна, так и на отростке наковальни тем, что укладываем дополнительно сверху маленький кусочек желатины или тоненькую полоску соединительной ткани. Нередко для достижения быстрого сращения бывает достаточно приложить неповрежденную барабанную струну к месту соединения наковальни и проволочной петли.
Мы считаем, что при стапедэктомии необходимо открывать овальное окно на всем его протяжении. Только таким образом создается максимальная гарантия того, что новое стремя (безразлично, из какого оно материала изготовлено) будет стоять над преддверием и окажется способным колебаться, а не будет стоять на краю остатка подножной пластинки. Если все же небольшой, крепко фиксированный остаток утолщенной подножной пластинки или отосклеротическую выпуклость не удается отделить или для этого необходимо применить определенную силу, то мы отказываемся от его удаления. Мы не видим преимуществ в расширении овального окна больше пределов его нормальных размеров (Н. Heermann), а скорее рассматриваем это как возможную опасность усиления повреждения внутреннего уха.
Если необходимо произвести фенестрацию какого-либо полукружного канала в качестве замены овального окна, то нужно решить, будет ли это переднее окно, т. е. расположенное над ампулой, или расположенное кзади окно, причем мы отдаем предпочтение последнему. Надо подумать также, произвести ли эту фенестрацию через надбарабанное пространство, по возможности без вскрытия антрума, или на основании имеющейся патологии в данном конкретном случае избрать путь к полукружным каналам через антрум, при котором можно сохранить надбарабанное пространство с молоточком и наковальней. Это решение зависит также от того, идет ли речь о пожилом человеке или о больном, у которого следует опасаться значительных вестибулярных нарушений, или о больном, который при значительных вестибулярных нарушениях подвергается особой опасности (опасность падения в некоторых профессиях).
Для таких больных более надежным методом будет наложение сзади расположенного окна, при котором ампула не вовлекается в область операции.
В противоположность стандартной и эпитимпанальной фенестрации при трансантральной фенестрации, при которой барабанная перепонка не затрагивается, снижение слуха вследствие уменьшения звукозащиты не возникает. При первых двух методах хирург должен обратить внимание на то, чтобы приложить тимпаномеатальный лоскут с эпитимпанальной частью барабанной перепонки над барабанной струной к валику лицевого нерва без малейшего натяжения, чтобы сохранить pars tensa по возможности неизмененной.
Производили ряд попыток восстановить трансформацию звукового давления и при фенестрации полукружных каналов (Ruedi), а именно - создать с помощью дислокации наковальни передачу звука от барабанной перепонки через наковальню в ампулу полукружного канала. При этом необходимо вначале закрыть окно соединительнотканной мембраной и затем поместить на нее наковальню тимпаномеатальным лоскутом. Последствием этого является образование сращений.
Результаты в отношении изменения слуха, которые в значительной мере выходят за пределы типичного результата при звукозащите с потерей 27 дб, при фенестрации полукружных каналов известны. В отдельных случаях потеря слуха уменьшалась только на 10 дб. По нашему мнению, такие результаты, не соответствующие теоретическим представлениям о физиологии среднего уха, могут быть объяснены тем, что вследствие создания иного строения полости наружного слухового прохода возник эффект направления звука на вновь созданное окно полукружного канала. Этот эффект, конечно, является случайным, мы не можем его обеспечить заранее с помощью моделирования полости уха.
Такие повышенные результаты в отношении прироста слуха, но нашим наблюдениям, особенно часто встречались при трансантральном окне. При этом методе свободный кожный трансплантат образует мост между коротким отростком наковальни по всей его длине и непосредственно параллельно лежащим окном полукружного канала. Не исключено действие эффекта ножниц, т. е. продольной волны в трансплантате. Указанием на это может служить то обстоятельство, что удается еще раз получить измеримое прибавление слуха в таких случаях, когда дополнительно прерывалась фиксация длинного отростка наковальни на анкилозированном стремени и тем самым восстанавливалась колебательная способность барабанной перепонки, молоточка и наковальни. Поэтому необходимо отломать ножки стремени через контрольный подход к барабанной полости, чтобы сделать наковальню вновь способной колебаться.
Эпитимпанальная фенестрация показана в том случае, если при операции на стремени выясняется, что какие-либо манипуляции на овальном окне невозможны. При этом наиболее коротким путем подхода к ампуле бокового полукружного канала является снесение фрезой латеральной стенки надбарабанного пространства. В настоящее время почти всегда лоскут из кожи наружного слухового прохода оказывается слишком коротким, чтобы закрыть окно и адитус, так как редко заранее подготавливают настоящий тимпаномеатальный лоскут.
Стандартная фенестрация показана в том случае, если нельзя избежать создания полости радикальной операции, т. е. снесения стенки надбарабанного пространства и удаления молоточка и наковальни при фиксированном стремени, и когда операция на стремени представляется нецелесообразной. При трансантральной фенестрации с сохранением надбарабанного пространства меатального лоскута никогда не бывает достаточно для закрытия окна и пневматических клеток.
Подходит для этого кожный трансплантат, который был впервые применен для фенестрации Clerc и Ombredanne.
Энхондрализация по Шамбо, правильно и тщательно выполненная вокруг всего окна, приводит к созданию краев окна, острых, почти как лезвие ножа, на высоте эндолимфатической трубки. Срастание этих костных краев и эндолимфатической трубки с покрывающим лоскутом или трансплантатом делает невозможным костное разрастание, которое может закрыть окно. Наш опыт, в том числе и при операциях с целью ревизии, показал, что костное зарастание окна в полукружном канале происходит почти исключительно по вине хирурга, производившего первую фенестрацию. Необходимо держаться в удалении от отосклеротических изменений кости в ампуле полукружного канала и накладывать окно кзади от этого места. В области этого удаленного от ампулы конца окна прежде всего и заключается опасность недостаточного снесения для энхондрализации окружения полукружного канала, а также пери- и энхондральных слоев там, где полукружный канал располагается глубже в кости вблизи колена лицевого нерва. Нами почти никогда не наблюдалось разрастания отосклеротической кости над всей выпуклостью полукружного канала в тех случаях, когда внутреннее ухо было пригодно для операции.
Решающее значение в создании хорошо обозримой, чистой полости наружного слухового прохода после фенестрации в области полукружных каналов, требующей незначительного послеоперационного ухода, имеет правильное сформирование полости в начале операции. При этом безразлично, будет ли избран эндауральный или ретроаурикулярный разрез, так как, начиная от места входа в костный наружный слуховой проход, дальше используется один и тот же трансмеатальный путь. Нашей целью является создание небольшой полости, расширяемой кверху и кзади лишь настолько, чтобы покрывающий лоскут или трансплантат свободно и безупречно ложился над окном и на стенках полости. Вход в наружный слуховой проход после заживления должен быть несколько шире, чем до операции; ни в коем случае он не должен (хотя бы немного) рубцово суживаться; но вместе с тем в очень широком раскрытии наружного слухового прохода, как при прежней радикальной операции, нет необходимости.
Важнейшими требованиями к этой полости являются, кроме того, абсолютная гладкость стенок, обозримость вследствие этого каждого участка стенки, а также полное заживление эпидермиса и полное отсутствие секрета.
Применение эндаурального или ретроаурикулярного разреза для стандартной фенестрации имеет приблизительно одинаковое значение. Эндауральный способ разреза создает несколько более прямой вид на ампулу полукружного канала при эпитимпанальной фенестрации, а ретроаурикулярный позволяет несколько легче отклоняться кзади и при трансантральной фенестрации удобнее производить моделирование вдоль полукружного канала.
Главными осложнениями, вызывающими стойкие нарушения, которые практически всегда требуют повторной операции, являются следующие.
Идеального решения вопроса о предупреждении этих осложнений не существует. Если убрать всю систему клеток, то не может возникнуть нагноения в клетках, однако тем скорее возможно образование грануляций на внутренней стороне ушной раковины вследствие частичного удаления кортикального слоя кости. Уменьшение полости по правилам тимпанопластики в общем сделает невозможным одновременное проведение фенестрации, так как нарушение заживления может послужить причиной токсического или инфекционного поражения внутреннего уха. По этим причинам мы с первого момента операции придерживаемся принципа создания гладкостенной полости от дна наружного слухового прохода и до самой глубокой точки антрума. Острой режущей фрезой цилиндрической или шаровидной формы расширяют костный наружный слуховой проход, исходя от spina suprameatum циркулярно с одной стороны - в направлении tegmen tympani, с другой - до уровня дна слухового прохода. Создание такого строения задней стенки важно для того, чтобы при последующем лечении можно было направлять ушную воронку при осмотре всех стенок кзади и кзади кверху и чтобы при этом не мешала нижняя часть задней стенки слухового прохода. Рlаnum mastoideum и покрывающие мягкие ткани и периост затрагивать не следует. После того как будут вскрыты пневматические клетки, ни в коем случае не следует оказывать давление на фрезу, чтобы не возникло бухты в системе клеток медиально от cortikalis. В зависимости от ширины антрума систему клеток сносят прямолинейно от слухового прохода до ниши тракта, в результате чего образуется полость, которая все больше и больше расширяется кзади кверху и книзу прямолинейно от слухового прохода. В созданной таким образом полости удается свободно и безупречно уложить под контролем глаза покрывающую кожу вплоть до уровня planum mastoideum.
Если снести на более или менее значительном протяжении cortikalis planum mastoideum, то после окончания операции ушная раковина образует раневой поверхностью своей внутренней стороны наружную границу полости. Эта широкая раневая поверхность всегда начинает гранулировать прежде, чем может произойти ее эпидермизация, в то время как костная поверхность при невскрытых клетках, например на tegmen antri, легко эпидермизируется.
В результате такой ошибки, допущенной в самом начале операции, в последующем позади входа в наружный слуховой проход медленно образуется подушка из грануляций, которая вначале остается незамеченной. Обращает на себя внимание только постоянное выделение секрета из полости, а осмотреть это место можно лишь с помощью малого носоглоточного зеркала. Этот секрет затекает в глубину полости в область окна. Вялые грануляции, которые вначале невидимы, все больше и больше распространяются и инфицируются. Секрет вызывает образование дерматита в глубине полости. Дерматит в самых тяжелых случаях медленно разрушает всю кожу, и полость остается покрытой только подкожным слоем, вместе с этим отмечается тяжелое, хроническое воспаление с грануляциями. Такого рода неудачи в процессе заживления многократно встречались при всех видах фенестраций, они были также нередки и при стандартной фенестраций с эндауральным разрезом и тимпаномеатальным лоскутом. Lempert и Wolff опубликовали работу, основанную на гистологических исследованиях собственного материала, касающихся этой формы дерматита и разрушения лоскута. Последующее лечение, в том числе очень тщательное с болезненным кюретажем этих вялых грануляций и использованием различных медикаментов, как антибиотики или стимулирующие вещества, для эпидермизации, не приводит к выздоровлению. Такое нагноение поверхностных тканей в полости может быть устранено только с помощью повторной операции. Дермоидные кисты и холестеатомы трансплантата, которые при хорошем приживлении кожи обычно не образуются, могут иметь значение лишь в том случае, если они образуются в крупных клетках сосцевидного отростка; от их возникновения предохраняет подкладывание под трансплантат фасции.
|