После победного шествия вмешательств на овальном окне фенестрация в области полукружных каналов отступила на задний план. Однако мы ни в коем случае не можем отказываться от этого хорошо зарекомендовавшего себя вмешательства, предпринимаемого с целью улучшения слуха, если имеются непреодолимые препятствия со стороны овальной ниши, например при тяжелейшем отосклерозе ниши, в определенных условиях при тимпаносклерозе или при пороках развития среднего уха, включая овальное окно, или при значительном смещении лицевого нерва и расположении его над овальной нишей.
Стандартные фенестрации. Метод, разработанный Lempert и Shambaugh, явился завершением длившихся десятилетия усилий по разработке фенестрации полукружного канала. Создана техника, которая с помощью энхондрализации (Shambaugh) действительно решила проблему сохранения окна полукружного канала открытым. Поэтому методика описывается как стандартная фенестрация.
В качестве подхода Lempert и Shambaugh предпочитали эндауральный путь, причем каждый из них со своими особыми вариантами. После обнажения височной кости над входом в наружный слуховой проход образуется тимпаномеатальный лоскут (Sourdille) (рис. 82). Для этого первый продольный разрез ведут по середине передней верхней стенки наружного слухового прохода от края барабанной перепонки до циркулярного разреза кожи, другой продольный разрез - по середине заднего нижнего квадранта костного отдела наружного слухового прохода и до него продлевают сверху вниз циркулярный разрез. После этого кожно-периостальную трубку, охватывающую несколько больше половины костного отдела наружного слухового прохода, осторожно отсепаровывают от кости; в области обоих костных швов, спереди сверху на sutura tympanosquamosa, сзади снизу на sutura tympanomastoidea, это чаще всего удается сделать только с помощью маленького ножа (септальный нож). В своей толстой наружной части сверху и сзади лоскут содержит много подкожной ткани и придатков кожи, прежде всего серные железы; здесь его следует равномерно истончить. После этого барабанную перепонку высвобождают из костного кольца настолько, чтобы комбинированный лоскут из кожи наружного слухового прохода и барабанной перепонки позднее без натяжения можно было завернуть назад на полукружный канал.
|
Рис. 82. Разрез для создания тимпаномеатального лоскута. |
Следовательно, выделение барабанной перепонки должно начинаться от рукоятки молоточка и доходить до sutura tympanomastoidea. Лоскут помещают над передней стенкой наружного слухового прохода. Его можно покрыть влажной ватой, но во время работы фрезой его нельзя упускать из вида, чтобы не задеть его стержнем фрезы и не оторвать.
Через наружный слуховой проход фрезой вскрывают систему клеток вплоть до антрума, затем латеральную стенку надбарабанного пространства удаляют, а заднюю стенку наружного слухового прохода сглаживают до его дна (рис. 83).
С целью предупреждения инфекционного поражения системы клеток сосцевидного отростка Lempert и Shambaugh вначале удаляли всю пневматизированную часть отростка.
Этому же методу следовал в первые годы и Wullstein, причем он тщательно вскрывал даже сублабиринтные клетки. Но, к сожалению, вследствие этого образовывались очень большие мастоидальные полости, так как при отосклерозе почти всегда имеется значительная пневматизация, поэтому не удается избежать образования больших дефектов в коптикалисе planum mastoideum. Последнее обстоятельство имеет еще большее значение для окончательного выздоровления, чем первое.
Прежде чем удалять слуховые косточки, следует еще раз по отдельности проверить их подвижность, так как при торопливом удалении наковальни, как и при боковой тяге за головку стремени, ножки стремени часто ломаются. Это обстоятельство уже приводило к тому, что ошибочно сообщалось об успешном аудиологическом результате фенестрации полукружного канала при подвижном стремени. Затем с помощью серповидного ножа наковальню отделяют от головки молоточка и от головки стремени и удаляют ее, шейку молоточка пересекают кусачками непосредственно над коротким отростком и головку молоточка также удаляют (рис. 84).
Теперь среднее ухо подготовлено для фенестрации. Мы считаем строгим правилом не начинать операцию до тех пор, пока не будет проверено состояние круглой ниши и круглого окна с помощью высвобождения фиброзного кольца. В тех редких случаях, когда круглая ниша оказывается полностью замурованной отосклеротическим очагом, ее освобождают и приводят в функционально пригодное состояние, как это будет описано ниже. Если же возникает сомнение, что круглая мембрана, несмотря на сильно выраженный отосклеротический процесс, полностью утратила свою функцию, то вначале проводят фенестрацию полукружного канала, и лишь при отсутствии успеха при втором вмешательстве освобождают круглую нишу.
 |
 |
Рис. 83. Стандартная фенестрация. Аттикоантротомия. Сносят кортикальный слой, начиная под linea temporalis вблизи spina suprameatum, до антрума и к порогу антрума. Затем сносят латеральную стенку эпитимпанума до лицевого нерва и сглаживают заднюю стенку слухового прохода почти до его дна. Наковальня и головка молоточка лежат свободными. |
Рис. 84. Стандартная фенестрация. После разъединения наковальни от головки молоточка и от головки стремени наковальня удалена. |
Всю работу фрезой производят при непрерывном промывании полости, при этом хирург решает, пользоваться ли ему непрерывным промыванием через канюлю, вделанную в ранорасширитель по Шамбо, или ручной канюлей для промывания по Венкеру. Однако важно, чтобы при ревизии круглой ниши вся костная мука была тщательно вымыта и отсосана из ниши, sinus tympani и hypotympani. Лоскут по Сурдилю также должен быть полностью освобожден от костной пыли.
Для фенестрации полукружного канала следует предпочесть алмазную фрезу; вначале применяют фрезу относительно большого размера, чтобы сгладить кость в том месте, где она толще, т. е. на широкой площади, начиная от отдаленного от ампулы конца канала и до лицевого нерва. Мелкие сосуды, идущие от кости к оболочке нерва, в этом месте легко кровоточат, что и указывает на близость нерва.
 |
Рис. 85. Энхондрализация. Моделирование выпуклости полукружного канала путем снесения кости алмазной фрезой до энхондрального слоя. |
Стандартное окно накладывают на широкую ампулярную часть бокового полукружного канала непосредственно вблизи лицевого нерва. В этом месте костная стенка полукружного канала тонкая.
Техника энхондрализации. С помощью малой алмазной фрезы выпуклость полукружного канала обрабатывают до энхондрального слоя таким образом, чтобы купол полукружного канала ясно приподнимался над лицевым нервом (рис. 85). Чтобы хорошо смоделировать эту выпуклость, необходимо, начиная на стороне канала (следовательно, на верхней стороне полукружного канала), врезаться фрезой спереди, вблизи ампулы верхнего полукружного канала, в нишу канала, потому что с противоположной стороны манипуляции по моделированию ограничены лицевым нервом (рис. 86). После выполнения этой манипуляции энхондральный купол полукружного канала окружают при помощи одной из самых малых алмазных фрез голубой линией (техника купола) (рис. 87). Ее называют голубой потому, что энхондральную кость сошлифовывают в виде полоски до такой степени, что остается лишь эндостальный слой. Сильный свет микроскопа здесь уже не отражается светлой поверхностью кости, а проникает в области этой полоски через тонкую костную скорлупу внутрь полукружного канала, вследствие чего эта линия представляется темной. Эта темная окраска и является для оператора показателем истончения энхондрального слоя, достаточного для того, чтобы можно было без труда вырезать это окно серповидным ножом. Если голубая линия не всюду равномерно и достаточно тонко вышлифована, то открытие окна становится весьма затруднительным.
После повторного тщательного промывания и контроля всего операционного поля в отношении кровотечения костную скорлупу надрезают серповидным ножом с фациальной стороны по голубой линии (рис. 88). Это лучше делать с фациальной стороны потому, что здесь перилимфатическое пространство шире, чем на стороне тракта, к которой эндолимфатическая трубка подходит почти вплотную. Затем в разрез вводят слегка изогнутый вправо или влево маленький экскаватор, при помощи которого легко удается выломать купол костного полукружного канала в сторону ниши канала. В идеальном случае края этого окна полукружного канала гладкие и острые. Wullstein много раз измерял их под операционным микроскопом: толщина края составляла не более 0,1 мм. При правильно созданном окне эндолимфатическая трубка лежит на уровне костных краев (не глубже и не выше), так что уложенный на месте тимпаномеатальный лоскут по всей длине окна касается эндолимфатической трубки и срастается с нею (рис. 89). Если края окна в каком-либо месте, чаще всего в середине, сошлифованы слишком широко, так что сохранено менее половины окружности полукружного канала, то тимпаномеатальный лоскут сдавливает эндолимфатическую трубку и могут возникнуть сращения в просвете окна; в этих случаях результат в отношении слуха будет хуже. Если костные края окна не были достаточно широко снесены и стоят выше уровня эндолимфатической трубки, то возникает опасность скорого костного заращения окна. Ни в коем случае нельзя при открытом окне работать фрезой. Дополнительного сошлифовывания следует избегать, так как костная пыль может быть занесена в перилимфатическое пространство, а промывание приводит к разрыву нежных волокон и сосудов в этом пространстве. Можно попытаться несколько снести экскаватором слишком высоко стоящие края окна, но и при этом имеется опасность разрыва сети волокон перилимфатического пространства и кровотечения. В описанном выше случае, который является идеальным, эта сеть волокон полукружного канала остается неповрежденной, как и сопровождающие сосуды, подвешенные на этих соединительнотканных волокнах (Е. и W. Kley). Достаточных размеров окно имеет длину от 4 до 6 мм, ширину над ампулярной частью - от 0,9 до 1 мм, на противоположной стороне - от 0,4 до 0,6 мм. Wullstein измерял под микроскопом сотни окон такого рода.
 |
Рис. 86. Стандартная фенестрация. Создание окна. После пересечения шейки молоточка острыми кусачками и резекции головки молоточка создают окно на ампулярной части бокового полукружного канала. |
Во время вскрытия окна могут возникать следующие трудности.
1. Кровотечение как снаружи, так и внутри полукружного канала. Наружные кровотечения, в том числе и артериальной природы, исходят почти исключительно из сосудов вблизи лицевого нерва. Все кровотечения такого рода останавливаются самостоятельно. Лишь после этого можно приступать к открытию окна. Наружное кровотечение при открытом окне может вторично возникнуть при дотрагивании инструментом до ранее кровоточившего места.
В перилимфатическом пространстве могут возникать небольшие кровотечения из нежных сосудов перилимфатической ткани. Кровоостанавливающих средств там применять нельзя, надо выжидать спонтанной остановки кровотечения.
При обоих видах кровотечения необходимо предупреждать возможность скопления значительных количеств крови в перилимфатическом пространстве, чтобы она не могла свертываться в нем и тем самым способствовать возникновению рубцовых сращений. При открытом окне полукружного канала это удается только с помощью очень осторожного, но непрерывного промывания прибором Шамбо или промывательной рукояткой, при пользовании которой промывание и отсасывание сильно ослаблены; промывание должно быть направлено к вершине сосцевидного отростка и сигмовидному синусу, с тем чтобы жидкость лишь слабо циркулировала через полость.
2. Погружение в перилимфатическое пространство осколков кости. Если на краю окна остаются прикрепленные на эндосте мелкие костные осколки, то они должны быть осторожно приподняты кончиком серповидного ножа и извлечены. Небольшие костные осколки, погрузившиеся в перилимфатическое пространство, следует там оставлять; манипуляции кончиком ножа при одновременном промывании с целью удаления костных осколков приводят к разрыву перилимфатических волокон, идущих от эндостальной трубки к эндолимфатической.
Между Lempert и Shambaugh происходила дискуссия о том, следует ли предпочесть так называемое сухое вскрытие окна (Lempert) или вскрытие при непрерывном промывании (Shambaugh). В первом случае с момента вскрытия окна промывание полностью прекращают, во втором случае его продолжают так, как это было описано выше. Мы не смогли убедиться в том, какой из этих способов приводит к лучшим результатам.
 |
Рис. 87. Энхондрализация. Энхондральная верхушка полукружного канала сносится самой малой алмазной фрезой до появления голубой линии (техника купулы). |
Покрытие окна. После того как окно сформировано, барабанную полость наполняют небольшим количеством питательного раствора и тимпаномеатальный лоскут укладывают в правильное положение от anulus tympanicus через окно кверху на tegmen tympani et antri и через блок лабиринта таким образом, чтобы не было необходимости сдвигать лоскут и чтобы он очень тщательно прилежал к выпуклости окна полукружного канала (рис. 90). Тогда он прилежит непосредственно к эндолимфатической трубке. Собственно "инвагинации" (Lempert), г. е. легкого внедрения лоскута в желоб окна полукружного канала, мы не рекомендуем; на наш взгляд, это излишне. Мы придаем значение сохранению по возможности всего поперечника желоба в полукружном канале. Если окна открывали при непрерывном промывании, то тимпаномеатальный лоскут заводят над заполненной жидкостью полостью антрума. При осторожном отсасывании жидкости его под легким управлением инструментами щадящим образом опускают на окно полукружного канала.
Этот тимпаномеатальный лоскут никогда не покрывает всю пневматическую систему. Попытки закрывания остающейся открытой клеточной системы трансплантатами истонченной кожи и по Тиршу оставались неудовлетворительными. Возникали длящиеся в течение многих лет нагноения в клетках сосцевидного отростка. Это положение изменилось только с введением техники трансплантации цельной кожи свободным лоскутом, как при тимпанопластике. Тимпаномеатальный лоскут в полости сразу после укладки покрывают полоской марли, пропитанной мазью; этой марлей заполняют всю полость. При этом не следует оказывать никакого давления, чтобы не возникало лабиринтного головокружения. Если же для покрытия дополнительно применяют свободный трансплантат, то на всем его протяжении следует поддерживать во влажном состоянии всю глубину полости с помощью кусочков желатины, полностью пропитанных питательным раствором. Разрез кожи перед ушной раковиной до входа в наружный слуховой проход ушивают тремя или четырьмя швами. После этого наружный слуховой проход тампонируют пропитанными мазью полосками марли, чтобы не вытекал водный раствор.
Эпитимпанальная фенестрация. Образуемая при описанной выше стандартной фенестрации полость из-за возможного инфицирования клеточной системы весьма часто доставляет больному значительные неприятности. Поэтому фенестрация может быть ограничена частью полукружного канала, доступной со стороны эпитимпанума (Aubry, De Lima и др.). После образования тимпаномеатального лоскута сносят латеральную стенку эпитимпанума от anulus osseus до tegmen tympani и далее к aditus ad antrum, так что полукружный канал оказывается обнаженным только над его ампулярной частью выше мезотимпанума. После удаления головки молоточка и наковальни при таком узком пространстве можно без помех создавать энхондрализованное окно (рис. 91). После этого рекомендуется заполнить не только барабанную полость, но и клеточную систему раствором Рингера, чтобы тимпаномеатальный лоскут не лежал сухим над большим антрумом, наполненным воздухом. При такой форме фенестрации с небольшой эпитимпанальной полостью тимпаномеатальный лоскут может полностью покрыть подход к сосцевидному отростку. Накладывание швов и тампонаду наружного слухового прохода производят как обычно.
 |
Рис. 88. Энхондрализация. Костную пластинку надрезают серповидным ножом в области голубой линии по фациальной стороне (а). Экскаватор вводят в края разреза и им отламывают купол костного полукружного
канала (б).
|
Если при обеих формах фенестрации тимпаномеатальный лоскут при укладывании слишком оттягивать назад, то нарушается воронкообразная форма барабанной перепонки, рукоятка молоточка оттесняет umbo наружу, что обязательно приводит к дегенерации радиарных и циркулярных коллагеновых волокон барабанной перепонки. Возникающая вследствие этого атрофия барабанной перепонки, в том числе и нижней складки (Bekesy), становится ясно видимой уже через несколько месяцев. Она сопровождается уменьшением звукозащиты, т. е. нарушается принцип фенестрации полукружного канала, что приводит к уменьшению прироста слуха иногда на 10 дб и более; впервые на это указал Shambaugh, а также Skoog и др. Применение вместо тимпаномеатального лоскута ретроаурикулярного трансплантата из цельной кожи облегчает и упрощает это вмешательство (рис. 92).
 |
Рис. 89. Энхондрализация. После снятия верхушки полукружного канала края окна гладкие и острые, перепончатый канал находится на уровне костных краев окна. При стандартной фенестрации становится ясно видимой ампула полукружного канала. |
Трансантральная фенестрация. С целью сохранения ненарушенной звукозащиты Wullstein разработал трансантральную фенестрацию, при которой барабанная перепонка сохраняет свое естественное положение, форму и прикрепление. После выделения наружного слухового прохода тимпаномеатальный лоскут не Создают, а вместо этого со всей задней полуокружности слухового прохода удаляют кожно-периостальный лоскут, причем кожу слухового прохода сначала перерезают дисковым ножом, как при стапедиолизе, Вблизи барабанной перепонки, затем еще раз перерезают медиально от spina suprameatum и удаляют. Тимпаномеатальный лоскут не может быть использован, так как при сохранении anulus osseus его не хватает по ширине примерно на 3 мм для закрытия aditus сзади и одновременного покрытия окна полукружного канала. Поэтому Wullstein смог применить этот метод лишь после того, как был накоплен опыт по приживлению свободных тканевых трансплантатов при тимпанопластике (кожа, периост и др.).
Костный наружный слуховой проход после его обнажения расширяют прежде всего кверху к tegmen antri и лишь умеренно кзади до дна наружного слухового прохода, при этом широко открывают антрум, но клеточную систему на задней стенке по возможности не затрагивают. Костную стенку эпитимпанума с помощью несколько большей алмазной фрезы настолько сошлифовывают с антральной стороны, чтобы короткий отросток наковальни по всей своей длине лежал свободно выделенным. Для этого необходимо снять заднюю стенку до lig. incudis posterius и почти до лицевого нерва, а также до дна наружного слухового прохода.
При фенестрации такой формы наковальня и головка молоточка остаются in situ. Вначале Wullstein удалял наковальню, чтобы можно было продолжить фенестрацию вперед к ампуле полукружного канала. Однако если удалить наковальню и оставить на месте головку молоточка, то центр тяжести этой головки изменится, так как отсутствует опора его на короткий отросток наковальни; уже это одно может послужить причиной легкой дегенерации барабанной перепонки. Кроме того, выяснилось, что и в задней части полукружного канала возможна безукоризненная энхондрализация, что не позволяет снова закрыть окно. Такое перемещенное далеко назад окно почти никогда не является причиной каких-либо лабиринтных явлений. В то время как малейшее раздражение купулы при открытии окна без наркоза вызывает у больного резкое ощущение того, что он вместе с операционным столом падает в сторону неоперируемого уха, а также тошноту и рвоту, при фенестрации кзади от ампулы этого не происходит. Свободно удается без наркоза снять костный купол полукружного канала и отпрепарировать окно (рис. 93).
Поскольку Wullstein считает для себя законом не начинать фенестрации, не проверив наличия отосклеротической фиксации стремени и функционального состояния круглой ниши, он разработал также подход в мезотимпанум при сохраненном костном кольце в виде "нижнего контроля барабанной полости". Если круто сошлифовать заднюю стенку наружного слухового прохода от колена лицевого нерва до дна слухового прохода, то при хорошо развитой пневматизации можно встретить цепь свободных клеток под местом фиксации lig. incudis posterius между костным кольцом и нисходящей частью лицевого нерва. Цепь свободных клеток ведет в recessus tympani под proc. pyramidalis. Этот путь легко пройти и расширить маленькими алмазными фрезами, получив возможность свободного обозрения как наковальне-стременного сочленения, так и круглой ниши. Может быть, некоторым хирургам такой путь покажется сложным, но это не так (рис. 94).
 |
 |
Рис. 90. Стандартная фенестрация. Укладывание тимпаномеатального лоскута. Тимпаномеатальный лоскут укладывают, начиная от фиброзного кольца барабанной перепонки, далее над окном кверху на tegmen tympani et antri и на блок лабиринта, при этом лоскут нужно тщательно уложить на выпуклость полукружного канала. К сожалению, при этом методе вскрытые клетки височной кости остаются частично непокрытыми. |
Рис. 91. Эпитимпанальная фенестрация. Создание окна. После удаления наковальни головки молоточка создают окно в полукружном канале вблизи ампулы. |
При фенестрации, перемещенной назад, необходимо очень тщательно провести энхондрализацию, причем окно следует переместить несколько больше в сторону канала. Это окно имеет длину около 4 мм, но лежит оно не над ампулой, а над тонкой эндолимфатической трубкой, имеет ширину как спереди, так и сзади около 0,6 мм. Техника открытия окна такая же, как было описано выше.
 |
 |
Рис. 92. Эпитимпанальная фенестрация. Укладывание трансплантата из цельной кожи. Малую эпитимпанальную полость выстилают трансплантатом из цельной кожи. Внутренний край кожного трансплантата и край pars tensa должны быть точно приложены друг к другу. |
Рис. 93. Трансантральная фенестрация. Вскрытие антрума и эпитимпанума со стороны слухового прохода. Сохраняется узкий участок медиальной части костной стенки слухового прохода сзади и сверху, латеральная часть задней стенки сносится до дна слухового прохода. |
Для закрытия aditus ad antrum, а также для покрытия окна полукружного канала и клеточной системы сосцевидного отростка применяют свободный кожный трансплантат. Поэтому для такой фенестрации подходит ретроаурикулярный разрез, с помощью которого одновременно заготавливают и кожный трансплантат. Если при этом разрез кожи проводят по всей задней дуге ушной раковины, то ее можно целиком переместить вперед и положить на щеку. Трубку наружного слухового прохода несколько медиальнее от уровня spina рассекают от самой верхней до самой нижней точки и удаляют кожно-периостальный лоскут, как это было описано выше. Вследствие этого серные железы сохраняются только у входа в слуховой проход.
 |
Рис. 94. Контроль состояния барабанной полости (первоначальная форма). Сохранение латеральной стенки купольного пространства и костного кольца, подход к sinus tympani и к обеим нишам окон через контрольное отверстие между лицевым нервом и барабанной струной. |
 |
Рис. 95. Трансантральная фенестрация. Выстилание полукружного канала, tegmen antri, стенок полости и кости задней стенки слухового прохода трансплантатом из цельной кожи, который должен быть точно уложен сторона к стороне с кожей слухового прохода до задней полуокружности барабанной перепонки. |
Широкий конец трансплантата выкраивают таким образом, чтобы он ложился, начиная от костного кольца, как на tegmen antri, так и на остаток задней стенки наружного слухового прохода. Целесообразно подогнать трансплантат по месту еще до открытия окна и затем приподнять кожу кверху только от костного кольца настолько, чтобы можно было без помех открыть окно. После этого отвернутую кверху часть трансплантата очень тщательно и щадяще прилаживают в глубине в область окна (рис. 95). Теперь по возможности не следует производить передвижений трансплантата. При этом довольно часто часть пневматических клеток в направлении вершины сосцевидного отростка останется неприкрытой. В связи с тем что ретроаурикулярный участок кожи часто оказывается слишком длинным, его следует отсечь на высоте planum mastoideum; оставшийся участок удачно подходит в качестве второго куска для полного покрытия клеточной системы в добавление к первому трансплантату. При этом необходимо следить за тем, чтобы оба куска плотно прилежали друг к другу и могли бы первично срастись и чтобы исключить возможность образования свища, ведущего в систему клеток. Как раз в глубине ниши канала за блоком полукружных каналов легко может остаться неприкрытое место. Если мы хотим именно в этом отношении действовать наверняка, то можно рекомендовать вначале в этом месте покрывать систему клеток достаточно крупным куском периоста или фасцией височной мышцы и лишь потом сверху уложить кожу. Поскольку в этих случаях имеют дело со свободными трансплантатами, то полость обязательно должна быть заполнена до уровня planum mastoideum желатиновой губкой, пропитанной питательным раствором.
Фенестрация заднего полукружного канала. Попытки фенестрации заднего полукружного канала предпринимались задолго до разработки техники энхондрализации (Jensen). И на этом полукружном канале можно наложить окно с безукоризненной энхондрализацией. Костная капсула лабиринта на заднем полукружном канале покрыта относительно толстым слоем кости. Поэтому энхондрализация значительно более трудоемка и должна проводиться последовательно, чтобы исключить возможность закрытия окна костью. В настоящее время вряд ли ставятся показания к фенестрации этого полукружного канала.
Фенестрация верхнего полукружного канала. Фенестрация верхнего полукружного канала может быть предпринята в двух различных местах и по различным показаниям:
Фенестрация над ампулой верхнего полукружного канала по расположению соответствует стандартной фенестрации над ампулой бокового полукружного канала. Над выпуклостью бокового полукружного канала и позади места выхода лицевого нерва из внутреннего уха ампула верхнего полукружного канала покрыта тонким костным слоем. Поэтому нетрудно постепенно все больше и больше истончить этот костный слой и затем в определенном смысле энхондрализовать. Поднятие и удаление эндостальной костной пластинки над перилимфатическим пространством не представляют особых трудностей. Покрытие этого окна производят, как и покрытие окна бокового полукружного канала, тимпаномеатальным лоскутом или свободным трансплантатом.
Ранее Wullstein довольно часто применял этот вид фенестрации у больных, у которых произошло повторное костное закрытие окна в боковом полукружном канале. Значительно легче и намного безопаснее для внутреннего уха накладывать новое окно на верхнем полукружном канале, чем производить ревизию и повторное открытие заросшего костью окна на боковом полукружном канале. Сращения в перилимфатическом пространстве, возникшие при покрытии мягкими тканями, а также при зарастании искусственного окна костью, таят в себе высокую степень риска, так как при препарировании в области оссифицированного участка можно легко повредить эндолимфатическую трубку.
Экстратимпанальная эндокраниальная фенестрация была разработана и доложена Wullstein в 1951 г., однако эта мысль уже была высказана Holmgren в 1912 г., но осталась не использованной. Первоначально, еще до того, как Wullstein удалось получить надежное заживление дефектов барабанной перепонки с помощью мирингопластики свободным трансплантатом, он, применяя экстратимпанальную эндокраниальную фенестрацию, преследовал цель производить фенестрацию при хроническом нагноении в ухе с одновременной фиксацией стремени вследствие тимпаносклероза, остеофитов или их комбинации с отосклерозом, причем осуществлять вмешательство вне инфицированного среднего уха. Выполнение этого вида фенестрации было первым экспериментальным доказательством взаимозаменяемости функций круглого и овального окон, что позднее было обозначено Ibanez как "соноинверсия": при наличии перфорации в барабанной перепонке круглое окно расположено непосредственно напротив наружного слухового прохода и, следовательно, ничем не отгорожено от попадающе
го на него звукового давления из внешней среды; искусственное окно, заменяющее овальное, вместе со scala vestibuli расположено в прикрытом от прямого воздействия звуковой волны месте - в средней черепной ямке. Физиологическую функцию окон Wullstein очень удачно удалось продемонстрировать путем их исследования также и при типичном отосклеротическом анкилозе стремени, ибо в одном таком случае необходимо было наложить обширную перфорацию в барабанной перепонке, чтобы устранить звукозащиту перед круглым окном. Если при здоровой барабанной перепонке эта перфорация заживает, то слух ухудшается, а после повторного обширного парацентеза слух вновь улучшается и т. д.
 |
Рис. 96. Экстратимпанальная эндокраниальная фенестрация. Обнажение чешуи височной кости с помощью разреза над ухом. Резекция чешуи на участке 5x3 см. |
С тех пор как существует тимпанопластика, показаний к экстратимпанальной эндокраниальной фенестрации при хроническом среднем отите уже нет, так как гораздо проще и правильнее в случае необходимости производить тимпанопластику типа V/1 или V/2. Но такая фенестрация показана при тяжелых формах пороков развития среднего уха, когда овальное окно недоступно. При таких тяжелых пороках развития эндокраниальная фенестрация может быть облегчена наличием контура края скалистой части пирамиды височной кости, так как в этих случаях eminentia arcuata часто очень высока, средняя черепная ямка в области tegmen tympani et antri, напротив, очень глубока, а это означает, что верхний полукружный канал относительно высоко выступает в среднюю черепную ямку.
Разрез ведут выше уха; слегка изогнутый, он идет приблизительно по linea temporalis. Разрез не должен быть слишком коротким, чтобы можно было galea вместе с височной мышцей широко отодвинуть кверху. После этого производят трепанацию выше входа в наружный слуховой проход и обнажают твердую мозговую оболочку в височной области, примерно на ширине от 4 до 5 см от фронтального к окципитальному направлению и высотой около 3 см от дна средней черепной ямки (рис. 96). Трепанационное отверстие должно быть достаточно большим, чтобы твердая мозговая оболочка, являющаяся одновременно периостом, могла быть отделена от дна средней черепной ямки вплоть до края пирамиды с помощью закругленных по бокам распаторов. Чтобы после этого можно было приподнять кверху твердую мозговую оболочку вместе с височным лоскутом, перед операцией необходимо извлечь спинномозговую жидкость. Отслойку твердой мозговой оболочки призводят за eminentia arcuata. С помощью одного или двух мозговых шпателей приподнимают височную долю мозга, затем фрезой сносят нижний край трепанационного отверстия до самой глубокой точки над tegmen tympani et antri. При здоровом среднем ухе здесь возможно нежелательное проникновение в височные клетки, т. е. вскрытие пневматической системы, которая потом вновь без всяких последствий закроется твердой мозговой оболочкой. При тяжелых формах пороков развития среднего уха такой пневматизации можно не опасаться, чаще всего верхний полукружный канал бывает окружен довольно компактной костью.
Затем алмазными фрезами подходящих, размеров дно средней черепной ямки в медиальном направлении все больше и больше уплощают, так что eminentia arcuata. выступает еще больше, чем до этого. Особенно важно указать на то, что купол верхнего полукружного канала только у маленького ребенка находится на одном уровне с eminentia arcuata. С ростом организма они постепенно расходятся и полукружный канал лежит несколько латеральнее самой высокой части выпуклости края скалистой кости. Энхондральный слой полукружного канала распознается при дальнейшем сошлифовывании алмазной фрезой таким же образом, как и на боковом и заднем полукружных каналах. И здесь также вырезается своего рода купол полукружного канала, границей которого служит голубая линия. Этот купол лежит на наружной верхней стороне полукружного канала. Затем костный купол снимают так же, как и при других видах фенестрации (рис. 97). На этом фенестрацию заканчивают. Погруженная обратно височная доля мозга прижимает твердую мозговую оболочку средней черепной ямки достаточно прочно к окну полукружного канала, покрывает его и при соответствующим образом выполненной энхондрализации предупреждает возможность нового костного зарастания окна.
Трепанация может быть произведена остеопластически или остеокластически. Какой-либо опасности и при остеокластическом методе нет. Мощная galea вместе с височной мышцей достаточно надежно прикрывает черепную ямку. Применить операционный микроскоп с 6- и 10-кратным увеличением, как при фенестрации бокового полукружного канала, удается без особого труда. Кровотечений из скалистой части пирамиды височной кости можно не опасаться. Напротив, имеется опасность кровотечения из мелких сосудов в области средней менингеальной артерии и прежде всего из верхнего каменистого синуса. По этой причине при работе в черепной ямке не должны применяться режущие фрезы, а только алмазные. Алмазный инструмент должен вращаться в таком направлении, чтобы, вращаясь, он удалялся от края пирамиды и не мог соскользнуть с края, поранив синус. Кровотечение из какого-либо сосуда твердой мозговой оболочки делает невозможным открытие окна до тех пор, пока оно не остановится спонтанно или сосуд не будет пережат зажимом. Повреждение твердой мозговой оболочки со вскрытием субарахноидального пространства на дне средней черепной ямки само по себе не представляет опасности, ибо вследствие расположения на кости закрывается спонтанно. Необходимо тщательно избегать повреждения более крупных сосудов твердой и мягкой мозговых оболочек и тем более sinus petrosus superior, так как это может вызвать длительно продолжающееся кровотечение с опасным повышением внутричерепного давления. При такого рода значительном кровотечении с одновременным повреждением твердой мозговой оболочки жизненно важна безукоризненная остановка кровотечения по всем правилам нейрохирургии.
 |
Рис. 97. Экстратимпанальная эндокраниальная фенестрация. Создание окна. Отделение и приподнимание твердой мозговой оболочки от поверхности пирамиды за пределы eminentia arcuata. После уплощения дна средней черепной ямки эминенция становится более выраженной. При энхондрализации следует учитывать, что у взрослого человека верхушка полукружного канала располагается несколько латеральнее от eminentia arcuata. |
Двухмоментная фенестрация. Показания к двухмоментной фенестрации бокового полукружного канала в настоящее время ставятся чаще, чем к одномоментной, а именно тогда, когда при хроническом среднем отите и при замурованном овальном окне не рекомендуется добиваться открытия этого естественного окна. При первой операции - тимпанопластике типа V/1 - производят санацию среднего уха и мирингопластику с одновременным прикрытием бокового полукружного канала для второй операции, т. е. для фенестрации. Интервал времени между обоими вмешательствами должен составлять не менее 3-4 месяцев. При первой операции надо наметить место для будущего нового окна на боковом полукружном канале, сошлифовывая окружающую кость, чтобы при втором вмешательстве не было необходимости слишком далеко отслаивать уже приживший трансплантат, особенно в том случае, если, например, был открыт лицевой нерв, и следует избегать повторного его раздражения. Однако настоятельно не рекомендуется заранее вырезать фрезой купол полукружного канала до пределов энхондрального костного слоя, чтобы при второй операции оставалось только провести голубую линию. Такая предварительная манипуляция приводит к реакции эндоста в полукружном канале со студнеобразным набуханием перилимфатических волокон. Это затруднит в последующем снятие костного купола полукружного канала и создаст опасность повреждения эндолимфатической трубки.
Послеоперационная реакция внутреннего уха, как кохлеарная, так и вестибулярная, особенно если окно отдалено от ампулярного конца, при двухмоментной операции значительно меньше. Поэтому двухмоментная операция особенно показана при наличии угрозы осложнений со стороны внутреннего уха. Во всяком случае при первой операции не следует много манипулировать на капсуле полукружного канала; уже само по себе значительное сошлифовывание до энхондрального слоя может вызвать настолько значительное поражение улитки, что вторая часть операции - фенестрация - может оказаться невыполнимой.
|