Диагностика

Диагноз при явном дакриоцистите, не осложненном флегмоной, не представляет затруднений. В таких случаях, помимо, слезотечения, у больных отмечается выделение из слезных точек, а заполненный секретом, обычно расширенный слезный мешок легко обнаруживается в виде припухлости у внутреннего угла глаза при осмотре или ощупывании. При надавливании на мешок его содержимое выступает через слезные точки или (при неполном стенозе слезного канала) уходит в нос.

В начальных же стадиях воспаления мешка, а также при более легких формах хронического дакриоцистита распознавание является более трудным. В подобных случаях необходимо в первую очередь выяснить, нет ли стеноза в слезопроводящих путях. Если обнаружен стеноз в слезноносовом канале, то можно почти с уверенностью поставить диагноз дакриоцистита.

Для выяснения проходимости слезных путей производят раньше всего носовую (цветную) пробу. Для этого в глаз пускают 1-2 капли 5% раствора колларгола или 2% раствора флуоресцеина и предлагают больному сделать несколько моргательных движений. При нормальных условиях глаз быстро очищается, так как раствор скоро уходит в нос.

Если теперь провести обвернутым ватой зондом по нижнему носовому ходу или предложить больному высморкаться в белый платок, то вата или платок окрашивается (в норме через 30-40 секунд). Это показывает, что слезоотводящий аппарат функционирует правильно, носовую пробу тогда называют положительной. По скорости прохождения раствора из конъюнктивального мешка в нос можно судить о мощности этой функции.

Отрицательная, или ослабленная (замедленная), носовая проба всегда указывает на расстройство проводимости слезных путей. Но это еще не означает, что имеется сужение, так как расстройство слезоотведения, как мы видели выше, может быть функционального характера или зависеть от неправильного положения слезных точек.

Чтобы установить, имеется ли стриктура в слезопроводящих путях, прибегают к зондированию или спринцеванию. Однако эти методы дают недостаточно надежные данные.

Поэтому для более тонкой диагностики лучше пользоваться рентгенографией слезопроводящих путей, вводя в них контрастную для рентгеновых лучей массу (висмутовую пасту, иодолипол и др.). Такое рентгенологическое исследование позволяет определить не только точную локализацию, но и характер стеноза, имеющиеся дивертикулы и пр. (рис. 131-135)¹.

Если при правильном положении слезных точек точно установлено (лучше всего при помощи рентгенографии) отсутствие какого-либо стеноза в слезных путях, а носовая проба все же оказывается отрицательной или резко замедленной, то мы имеем дело с расстройством слезоотведения функционального характера.

Если же имеется слезотечение, при котором носовая проба оказывается вполне удовлетворительной, то можно говорить о рефлекторном слезотечении или гиперсекреции.

Для диагностики необходимо, помимо офталмологического, тщательное ринологическое исследование. При этом следует обращать внимание не только на моменты, которые могут вызвать изменения в слезных путях, но и на факторы, которые, вызывая раздражение или застойные явления, могут вести к рефлекторному слезотечению.

Значительные диагностические трудности иногда возникают при флегмонах в области слезного мешка.

Рис. 131. Битемпоральный рентгеновский снимок инъецированных висмутовой массой нормальных слезных путей (собственное наблюдение). 1 - слезный мешок; 2 - слезноносовой канал; 3 - избыток висмутовой массы в нижнем носовом ходе; 4 - гайморова полость; 5 - орбита.	Рис. 132. Окципито-фронтяльный рентгеновский снимок инъицированных висмутовой массой слезных путей. Слева слезные пути нормальны, справа (х)-повреждение слезноносового канала при операции озены по Галле (собственное наблюдение). 1, 5 - левый и правый слезный мешок; 2 - левый слезноносовой канал; 3, 4 - висмутовая масса в нижнем носовом ходе.
Рис. 133. Битемпоральный рентгеновский снимок слезных путей при дакриоцистите. Ограниченная (кольцевая) стриктура на месте перехода слезного мешка в слезноносовой канал (собственное наблюдение).	Рис. 134. Окципито-фронтальный рентгеновский снимок. Полный стеноз слезно-носового канала (собственное наблюдение). 1 - место стеноза; 2 - сильно эктазированный слезный мешок; 3 - слезный каналец; 4 - глазница.
Рис. 135. Битемпоральный рентгеновский снимок (собственное наблюдение). 1 - слезный мешок; 2 - дивертикул слезного мешка; 3 - слезноносовой канал; 5 - глазница.

Прорывающееся наружу нагноение лобной пазухи, решетчатых клеток и гайморовой пазухи, а также зубные свищи нередко принимают за процесс, исходящий из слезного мешка, и наоборот. Выяснить действительное происхождение процесса помогает в первую очередь анамнез, из которого мы узнаем, были ли у больного до этого расстройства со стороны слезопроводящих путей или они появились после заболевания носа и его придаточных полостей. Большое значение имеет локализация процесса. Если воспалительный очаг или свищ находятся выше внутренней связки век, то они скорее относятся к лобной пазухе или решетчатым клеткам, в то время как типичные инфильтраты и свищи при флегмонах слезного мешка располагаются ниже внутренней связки. Свищи, исходящие из зуба (зубной кисты) и образующиеся при остеомиэлите верхней челюсти, находятся большей частью на 0,5 см ниже края орбиты, тогда как фистулы слезного мешка обычно не спускаются ниже края орбиты и расположены ближе к спинке носа. Вопрос выясняется также зондированием свища, которое указывает направление свищевого хода и наличие кариеса кости.

В затруднительных случаях диагноз лучше всего уточняется путем спринцевания через слезные точки (применять только после прекращения острых явлений!). Если процесс не исходит из слезного мешка, то слезные пути остаются проходимыми, и промывная жидкость при спринцевании свободно проходит в нос. При свище же, относящемся к слезному мешку, жидкость будет выходить через свищ. Иногда уже при носовой пробе пущенная в глаз краска показывается через свищ.

Для терапии и прогноза очень важно до операции знать, сохранили ли слезные канальцы свою отсасывающую способность.

Для определения функции канальцев производится так называемая канальцевая проба, которая основана на следующем: если пустить в глаз цветной раствор, то при наличии стеноза в слезно-носовом канале раствор в нос, конечно, не пройдет, но он должен проникнуть в слезный мешок, если сохранена отсасывающая способность канальцев. Следовательно, если удастся обнаружить присутствие этого раствора в слезном мешке, то это покажет, что функция канальцев сохранена.

Канальцевая проба производится следующим образом.

1. слезный мешок тщательно очищают от гноя и слизи путем спринцевания борной водой (большей частью достаточно сбывает очистить мешок от секрета продетым выдавливанием);
2. пускают в глаз 4-5 раз по одной капле 5% раствора колларгола с промежутками в 2-4 минуты, предложив больному делать легкие моргательные движения;
3. раствор колларгола тщательно вымывают из конъюнктивального мешка;
4. нажимают пальцем на слезный мешок; если туда проник раствор, то он выступит струей из слезных точек - канальцевая проба тогда считается положительной, указывая, что канальцы функционируют правильно.

Канальцевая проба является, по нашим наблюдениям, очень ценным диагностическим приемом. Однако отрицательная проба не всегда означает, что функция канальцев потеряна навсегда, и мы неоднократно получали полное восстановление функции слезоотведения после риностомии при отрицательной канальцевой пробе. Поэтому при явном дакриоцистите отрицательная проба не должна служить противопоказанием к риностомии, однако исходы в смысле восстановления функции в этих случаях надо считать менее благоприятными.

Кратко повторяем ход обследования. Из анамнеза выясняем, имеется ли только слезотечение или и выделение гноя, а также давность процесса; при каких условиях бывает слезотечение, например, только на ветру или также в комнате; бывали ли флегмоны слезного мешка и как они протекали.

При наружном осмотре выясняем, нет ли припухлости и фистулы у внутреннего угла глаза, покраснения и мацерации кожи; обращаем внимание на положение слезных точек (enи ectropium), состояние краев век (блефарит и пр.), конъюнктивы и роговой оболочки.

Далее надавливаем пальцем на слезный мешок, слегка оттянув при этом край нижнего века, чтобы видна была слезная точка, и отмечаем количество и характер выдавливаемого секрета, не уходит ли он в нос (неполная атрезия слезноносового канала). Затем производим носовую и канальцевую пробы. В неясных случаях прибегаем к зондированию канальцев, спринцеванию и к рентгенографии.

Во всех случаях необходимо ринологическое, офталмологическое, а также рентгенологическое исследование придаточных пазух носа.