Лечение

Первым условием рационального лечения слезотечения является правильная диагностика.

Необходимо выяснить, зависит ли слезотечение от расстройства слезоотведения или от гиперсекреции, вызываемой теми или иными раздражающими моментами, а также установить связь этих нарушений с состоянием носа и придаточных пазух. При подозрении на наличие такой связи ринологу следует принять соответствующие меры (например, произвести резекцию носовой перегородки, гребней или шипов, частичную резекцию или каустику раковин, удаление полипов, операции на придаточных пазухах и т.д.).

Для решения вопроса о целесообразности носовых операций в случаях слезотечения Б.М. Лебедевский применяет двойную колларголовую (носовую) пробу. Сначала производится обычная проба (см. стр. 196). Если она оказывается сильно ослабленной или отрицательной, то на другой день проба повторяется после тщательной анемизации адреналином нижней раковины. Если при этом получается резкое ускорение или даже нормализация пробы; то с узко практической точки зрения имеющееся слезотечение следует считать носового происхождения и от консервативного или хирургического лечения носа можно ожидать эффекта; в противном случае всякое вмешательство в носу будет бесполезным.

Указанный прием надо считать вполне полезным, но полученным результатам нельзя придавать абсолютного значения; этот прием не подходит к случаям рефлекторного слезотечения. Если слезотечение зависит от расстройства слезоотведения, то весьма важно выяснить, не находится ли причина в слезных канальцах. В этих случаях терапия, довольно неблагодарная, относится всецело к компетенции офталмолога.

При стенозе слезноносового канала, как уже было сказано, рано или поздно развивается дакриоцистит с расширением слезного мешка; это является главным показанием к хирургическим вмешательствам вообще и к ринологическим операциям в частности. Наше изложение лечебных мероприятий поэтому в основном будет относиться к дакриоциститам.

Прежде чем перейти к изложению современных методов лечения дакриоциститов, мы кратко остановимся на истории вопроса.

Хирургическое лечение дакриоциститов исходит из глубокой древности. Еще до нашей эры предлагались инцизии, разрушение слезного мешка каленым железом и пробуравливание кости, чтобы открыть путь для гноя и слезы в нос. Такое же лечение применяли в средние века арабские врачи. В XVIII и начале XIX в. способ продалбливания слезной кости для создания соустья между слезным мешком и носом вновь стал применяться в широких размерах; в 1823 г. был изобретен даже для этой операции особый перфоратор. Однако операция давала мало утешительнее результаты, так как отверстие быстро зарастало.

В 1886 г. Берлин разработал метод полного вылущения слезного мешка, который оказался вполне рациональным. Этот способ получил широкое распространение и остается до сих пор весьма популярным среди офталмологов. Однако операция вылущения слезного мешка имеет тот недостаток, что при ней разрушается слезопроводящий аппарат, и у больного навсегда остается более или, менее значительное слезотечение.

В начале XX в. слезными путями заинтересовались ринолога и стали лечить их через нос. Сущность носовых способов, разработанных Киллианом, В.Н. Окуневым и Л.И. Свержевским, состояла в рассечении сужения слезноносового канала для превращения его в желоб. Для этой цели удаляли передний конец нижней раковины, затем по введенному сверху цилиндрическому зонду вскрывали через нос слезноносовой канал:

О значении указанных способов Л.И. Свержевский, располагавший наиболее богатым клиническим материалом (38 оперированных больных), высказывается следующим образом: "Во всех случаях, где первоначальная причина заболевания слезопроводящих путей находится в носу, вполне применимо ринологическое лечение. При стойких же вторичных изменениях в слезных канальцах и слезном мешке, что наблюдается довольно часто, ринологическое лечение может иметь весьма ограниченное значение". Мы ни разу не получили стойкого излечения дакриоциститов от подобных мероприятий.

Вопрос был сдвинут с мертвой точки, когда ринолог Тоти в 1904 г. опубликовал метод дакриоцисториностомии (наружной), принцип которого состоит в создании максимально широкого сообщения между слезным мешком и носом. С помощью этого метода автор получил блестящие для того времени результаты - 50% выздоровлений.

Вскоре (1910-1913) на том же принципе был разработан эндоназальный метод риностомии (Вест и др.), который также давал блестящий терапевтический эффект.

Операции риностомии, как наружная, так и внутриносовая, получили быстрое и широкое распространение и остаются самым эффективным методом лечения дакриоциститов. Предложенные ротовой и другие способы риностомии распространения не получили.

Эндоназальный метод вскрытия слезного мешка. Когда ринологи стали применять оперативное лечение слезных путей через нос, они в первое время начинали операцию с нижней раковины и нижнего отверстия слезноносового канала, откуда поднимались к слезному мешку. Но так как стриктура при дакриоциститах в большинстве случаев расположена в верхнем отделе слезноносового канала (см. рис. 133), то незачем, естественно, проделывать длинный путь и напрасно резецировать часть нижней раковины. Вот почему ринологи в дальнейшем стали вскрывать слезноносовой канал и слезный мешок непосредственно впереди средней раковины. Техника этой операции, разработанная в 1913 г., подверглась с того времени лишь малозначительным изменениям.

Мы, как и большинство ринологов, производим операцию преимущественно в сидячем положении больного. Однако это положение имеет существенные недостатки: у больного часто наступает коллапс, оператор утомляется. Необходимо поэтому приучать себя также к оперированию в лежачем положении больного.

За исключением детей, мы операцию почти во всех случаях производим под местной анестезией.

Слизистую соответствующей половины носа смазываем 10-20% раствором кокаина с адреналином. Слезный мешок выдавливанием освобождаем от его содержимого. После расширения слезной точки и слезного канальца сначала коническим, а затем тупым зондом в слезный мешок вливают с помощью обычного шприца с надетой на него тупой канюлей¹ несколько капель 10-20% раствора кокаина с адреналином. Смазывание слизистой носа повторяют 3 раза с промежутками в 2-3 минуты. Необходимо тщательно смазывать носовую перегородку, боковую стенку носа доверху, переднюю часть нижней раковины, переднюю часть средней раковины и средний носовой ход. Для лучшего всасывания раствора кокаина необходимо предварительно тщательно очистить слизистую носа от покрывающей ее иногда слизи. После удаления кости, прежде чем вскрыть слезный мешок, в костное окно закладывают на 2-3 минуты небольшой ватный тампон, также пропитанный 10-20% раствором кокаина с адреналином (слезный мешок очень чувствителен). Такая анестезия в большинстве случаев является вполне достаточной. При очень утолщенной слизистой оболочке, если она после обычного смазывания недостаточно побледнела, мы делаем еще подслизистую инъекций 1-2 мл l% раствора новокаина с адреналином. Однако впрыскивание раствора значительно суживает и без того узкое операционное поле. Поэтому мы по возможности его избегаем. У очень чувствительных больных полезно дополнительно сделать поднадкостничную инъекцию 1-2 мл 1% раствора новокаина снаружи - выше и ниже внутренней связки.

Переходим к описанию самой операции, задача которой состоит в том, чтобы удалить со стороны носа костно-слизистую стенку и, получив таким образом свободный доступ к слезному мешку со стороны носа, резецировать эндоназально его внутреннюю стенку.

Инструментарий, необходимый для операции, чрезвычайно простой (рис. 136).

Откуда начинать операцию, т.е. какие имеются для этого опознавательные пункты? Большинство авторов указывает, что операционное поле соответствует боковой стенке общей носовой полости непосредственно впереди средней раковины. Однако этот пункт, как уже было указано выше, как и другой опознавательный пункт - torus lacrimalis, не всегда постоянен.

Поэтому для облегчения ориентировки предложены различные вспомогательные приемы.

Фриберг и др. предложили специальные циркули, один конец которых устанавливают снаружи в слезную ямку, а другой вводят в нос. При смыкании циркуля на слизистой носа остается отметка, которая указывает положение слезного мешка.

Рис. 136. Инструменты, применяемые при эндоназальной риностомии. 1 - нож Галле; 2 - долото Веста; 3 - долото Галле; 4 - долото типа Янсена; 5 - зонд Боумана; 6 - конические зонды; 7 - щипцы Гартмана; 8 - конхотом.

Но наиболее простым и удобным для ориентировки является предложенный Хоронжицким и др. пробный прокол (рис. 137). Через нижний каналец вводят прочный конический зонд (рис. 136, b) в слезный мешок и, держа его слегка наклоненным кзади и книзу, прокалывают им стенку слезного мешка и слезную косточку (с решетчатыми клетками, если они здесь прилегают). Конец зонда виден при риноскопии в носу, и по нему можно уже ориентироваться во время операции.

Мы неоднократно пользовались этим приемом и находим его вполне целесообразным, особенно для еще недостаточно опытных ринологов. Ценные услуги пробный прокол оказывает при предлежании средней раковины или решетчатых клеток, а при искривлении носовой перегородки подчас только после пробного прокола можно решить, необходимо ли в данном случав делать предварительную резекцию перегородки или нет.

Указанный прием должен производиться с достаточной осторожностью, чтобы не повредить слезный каналец. Лучше коническим зондом пользоваться только для расширения слезной точки, а прокол делать цилиндрическим зондом (№1 или 2).

Рис. 137 (по Хоронжицкому). Лучше ставить долото с самого начала значительно выше, чем указано на рисунке, а именно кпереди и несколько выше от пункта прикрепления средней раковины.

Зонд, как видно на рис. 137, мы наклоняем несколько вниз и прокалываем им не лобный отросток, а слезную кость. Поэтому видимый в носу конец зонда будет соответствовать задне-нижнему (или средне-нижнему) пункту слезной ямки. Надо еще иметь в виду, что при операции мы большей частью имеем дело с эктазированным слезным мешком, растянутым главным образом кпереди, поэтому надо операцию начинать значительно выше и кпереди от видимого конца зонда. Если после прокола зонд в носу не виден, это указывает на предлежание средней раковины, по удалении переднего ее конца зонд можно сейчас же увидеть.

Другой важный момент - это иметь достаточно широкий доступ к операционному полю. Кроме ширины и. глубины носовой полости, на которые уже было указано в анатомическом обзоре, большое значение имеет строение боковой стенки носа. Если лежащая кпереди средней раковины стенка вдается в носовую полость, torus lacrimalis хорошо выражен, то, оперировать будет легче, чем если она образует вогнутость, а край грушевидного отверстия к тому же вдается в полость носа. Неменьшую роль играет строение носовой перегородки. Всякий изгиб ее, в каком бы месте он ни был, особенно при узких носовых ходах и неблагоприятном устройстве боковой стенки носа, сильно затрудняет доступ к операционному полю. В таких случаях необходимо произвести резекцию носовой перегородки.

Если возникает сомнение, можно ли будет в данном случае выполнить риностомию без резекции перегородки или же необходимо сделать предварительную резекцию, то, как показывает опыт, всегда лучше произвести резекцию. Затраченное на это время вполне окупается возможностью более удобного, а, следовательно, и более быстрого выполнения самой операции дакриоцистостомии. Значительно облегчаются также послеоперационный уход и необходимые иногда дополнительные вмешательства.

Но резекцию перегородки в таких случаях следует производить возможно консервативнее, удаляя только в нужной мере искривленный хрящ или применяя способ мобилизации по В.И. Воячеку.

При очень узких носовых ходах, хотя бы с правильно стоящей носовой перегородкой, также полезно произвести резекцию перегородки одновременно с вмешательством на слезном мешке, даже с обеих сторон в один сеанс.

Техника операции. Операция состоит из трех моментов: иссечения слизистой носа, резекции кости и иссечения стенки слезного мешка.

Рис. 138. (Halle)Sl - слезный мешок.	Рис. 139. Лоскут по Галле.Объяснение в тексте.

Первый момент. На первых этапах развития эндоназальной дакриоцисториностомии начинали операцию с удаления куска слизистой оболочки впереди средней раковины, после чего переходили к выдалбливанию кости. Но так как операционное поле довольно узкое, а работать приходится под отлогим углом, в глубине узкого канала, то, чтобы достигнуть слезного мешка, мы вынуждены выдалбливать довольно большой кусок кости (рис. 138) в косом направлении. Приходится бесполезно жертвовать большим куском слизистой оболочки носа и оставлять кость обнаженной на значительном протяжении, вследствие чего происходит обильное разрастание грануляций с последующим рубцеванием, вредно отражающимся на процессе заживления. Ввиду этого Галле предложил образовать при операции из слизистой латеральной стенки носа временный лоскут по следующему способу (рис. 139), Узким и длинным скальпелем Делают круговой разрез до кости впереди средней раковины в области torus lacrimalis, Элеватором этот кусок слизистой (на рисунке заштрихован) отсепаровывают и удаляют. Затем делают три разреза: dc, cb и ba. Очерченный таким образом слизисто-надкостничный лоскут abcd отсепаровывают и откидывают кзади. После выдалбливания костного окна и иссечения стенки слезного мешка лоскут abcd кладут на прежнее место, и таким образом вся обнаженная кость вновь оказывается покрытой слизистой. Если окажется, что вырезанное в лоскуте отверстие слишком мало, чтобы стенка слезного мешка свободно была обращена в полость носа, то это отверстие увеличивают до требуемых размеров.

Вест придал лоскуту несколько иную форму (рис. 140). Делают разрез слизистой до кости впереди средней раковины по линии АВ, ВС, AD, DC. Очерченный таким образом ромбовидный лоскут S отсепаровывают и удаляют. Затем делают дополнительные разрезы BE и EF (последняя линия соответствует краю грушевидного отверстия). Лоскут распатором отслаивают от подлежащей кости, перегибают по оси CF и откидывают кзади и книзу.

С.Е. Ставраки делает один большой лоскут впереди средней раковины, который он отсепаровывает и временно откидывает книзу, не иссекая, как предыдущие авторы, кружочка или квадрата слизистой. По наблюдениям С.Е. Ставраки, большой лоскут настолько сокращается, что когда его к концу операции репонируют, он костное окно не закрывает.

Мы модифицировали лоскут Веста следующим образом: вертикальные разрезы bc и ef (рис. 141) значительно раздвигаем и удлиняем книзу. Получается более длинный и широкий лоскут, который свободно опускается до дна носа, прикрывая наподобие фартука нижнюю раковину. При таких условиях лоскут при операции остается всегда вне поля зрения и никогда инструментами не задевается.

Второй момент операции - выдалбливание костного отверстия, размер которого представляет предмет разногласий между авторами.

Некоторые авторы считают нужным проделывать возможно более широкое отверстие, особенно в направлении кверху и кзади, чтобы иметь возможность произвести полную резекцию всей медиальной (носовой) стенки слезного мешка.

Рис. 140. Лоскут по Весту. Объяснение в тексте.	Рис. 141. Модифицированный нами лоскут. Заштрихованный участок - удаляемая часть слизистой; cbef - временный лоскут. Линия ef и пунктирная линия соответствуют краю грушевидного отверстия.

Естественно, что у этих авторов часто на пути оказываются передние решетчатые клетки или передний конец средней раковины, которые приходится резецировать.

Другие ограничиваются меньшим костным отверстием и не идут далеко кзади и кверху. Г.Г. Канбай получил очень хорошие результаты при малом костном окне.

Мы в первое время своей работы проделывали небольшое костное окно и получали вполне удовлетворительные результаты, но во время операции часто испытывали затруднения при резекции стенки слезного мешка. Поэтому в дальнейшем мы стали резецировать кость более широко.

При определении в каждом случае требуемого размера костного отверстия следует руководствоваться степенью расширения слезного мешка: чем более мешок расширен, тем большим должно быть костное окно, чтобы иметь возможность удалить всю медиальную стенку мешка. В среднем размер резецируемой при операции кости должен равняться 16x10 мм.

Как указано было выше, слезный мешок при его расширении распространяется главным образом кпереди и книзу, выходя из слезной ямки; иногда он еще расширяется кверху на 2-4 мм, но очень редко кзади. Соответственно этому при выдалбливании костного окна приходится итти довольно далеко кпереди и удалять значительную часть лобного отростка, причем вскрывают и верхнюю часть слезноносового канала (последнее обстоятельство облегчает момент вскрытия слезного мешка).

Резекцию костного окна можно производить обычным узким и длинным желобоватым долотом. Долота Веста нам кажутся слишком грубыми; такие отогнутые долота мы применяем в редких случаях, когда лобный отросток образует особо глубокую вогнутость. Предлагаемые для этой цели некоторыми авторами фрезы, по нашему мнению, преимуществ не имеют.

Выдалбливание костного отверстия лучше всего произвести следующим образом: если предварительно был сделан прокол (см. рис. 137), то долото ставят сначала миллиметров на 10 выше и кпереди от видимого в носу конца зонда и делают горизонтальную надсечку кости. Затем делают такую же надсечку кости на 3-5 миллиметров ниже зонда, ставят долото на 8 мм впереди зонда и продалбливают кость сверху вниз от верхней до нижней надсечки, после чего кость продалбливают по месту первых надсечек. Таким образом удается резецировать требуемую часть кости цельным куском, что гораздо удобнее и быстрее, чем брать ее мелкими кусочками. Если прокол не сделан, то указанным приемом удаляют хорошо видимый всегда после отсепарования лоскута задний отдел лобного отростка. Особенно тщательно и возможно глубоко надо делать верхнюю надсечку кости, так как здесь кость имеет наибольшую толщину. Если кость после достаточной мобилизации долотом продолжает крепко держаться на месте, то для ее освобождения не следует применять грубых рычажных движений долотом или элеватором с опорой на переднюю часть лобного отростка, так как эта часть довольно тонкая и хрупкая и легко может сломаться. Крепко вклинившуюся кость захватывают крепкими щипцами (или конхотомом) и легкими вращательными движениями высвобождают и извлекают. Может случиться, что выдолбленная косточка уйдет под среднюю раковину и вклинится в решетчатую часть, но найти ее здесь и извлечь не представляет затруднений.

Третий момент операции - резекция слезного мешка. Он обычно представляет для начинающих врачей особые затруднения.

Вест и Галле захватывают слезный мешок особыми щипцами, втягивают в нос и узким ножом срезают всю его внутреннюю (носовую) стенку по линии АВ (рис. 142).

При выполнении этого приема одна рука оператора оказывается занятой щипцами, натягивающими слезный мешок, а другая рука должна держать скальпель. Приходится для расширения носа пользоваться самодержащимся носорасширителем или передавать носорасширитель помощнику, что создает неудобства при операции.

Рис. 142. Схема (West). 1 - слезный мешок; 2 - слезные канальцы; 3 - место стеноза слезноносового канала.

Мы производим резекцию мешка следующим образом: если костное отверстие сделано было достаточно широким, то при надавливании пальцем у внутреннего угла глаза в носу должен быть хорошо виден выпяченный слезный мешок. И, наоборот, инструмент, подведенный через нос в костное отверстие, должен хорошо ощущаться пальцем снаружи. Поэтому после выдалбливания костного окна мы поручаем помощнику надавить пальцем (или зондом, введенным через каналец) на слезный мешок, острым скальпелем рассекаем его вертикально возможно ближе кпереди сверху вниз и продолжаем разрез несколько кзади (при разрезе из мешка обычно изливается гнойный секрет). Слезный мешок теперь раскрывается наподобие книжки, в его полость можно свободно ввести браншу обычного носового конхотома и без труда выкусить всю внутреннюю стенку. При не очень высоком строении носа можно эту часть операции проделать и без помощника. Если операция производится на правом слезном мешке, то захватывают возможно выше носовое зеркало между последними тремя пальцами и ладонью левой руки, а указательный палец этой руки ставят у внутреннего угла глаза, вдавливая ногтевой фалангой слезный мешок в полость носа; вскрытие слезного мешка производится правой рукой. При операции на левом слезном мешке носовое зеркало таким же образом берут в правую руку, а вскрытие слезного мешка производят левой рукой. Преимущество этого приема заключается в том, что собственным пальцем, при одновременной риноскопии гораздо лучше можно сдавить слезный мешок, чем если это делает помощник. Кроме того, при вскрытии слезного мешка действие инструментов прекрасно контролируется собственным пальцем снаружи.

Если часть слезной кости, прикрывающая заднюю часть слезного мешка, оказывается неудаленной, то конхотомом легко иссечь эту тонкую косточку вместе со слизистой мешка. При наличии в этой области решетчатых клеток, их следует резецировать в таком размере, чтобы костное окно в дальнейшем не прикрывалось нарастающими из решетчатых клеток грануляциями. В верхне-заднем отделе слезной ямки требуется особая осторожность, чтобы не повредить периорбиту².

Очень часто при резекции лобного отростка отбивается от места своего прикрепления передне-верхний край средней раковины. Эта часть средней раковины (pars fixa)³, нередко прилегающая к костному отверстию, может срастись с краями его и закрыть отверстий Поэтому необходимо указанную часть раковины удалить, притом (по изложенным выше соображениям) в большем размере, чем костное окно. Что касается свободной части средней раковины, то, хотя она представляет меньше опасности для сохранности костного окна, ибо труднее образует синехии (если только она не травмирована при операции), все же при узком носовом ходе, если раковина прилегает, к костному окну, утолщена или туго зажата между перегородкой и боковой стенкой носа, переднюю часть ее следует удалить. При оценке этого обстоятельства надо иметь в виду картину, бывшую до кокаинизации, и рассчитать так, чтобы после прекращения действия кокаин-адреналина не получилось закрытия костного окна. Так как средняя раковина может дать довольно упорное кровотечение, то резекцию ее, если это оказывается необходимым, лучше оставлять по возможности к концу операции.

По окончании операции делают последнюю проверку. Вводят через, слезный каналец зонд в нос, поворачивают его по всем направлениям (кверху и книзу, кзади и кпереди) и, риноскопируя, наблюдают, не встречает ли зонд какое-либо препятствие. Убедившись, что носовая стенка слезного мешка удалена полностью и что пространство между наружной стенкой слезного мешка и носовой перегородкой совершенно свободно, кладут лоскут слизистой на прежнее место и вновь проверяют тем же зондом, не прикрывается ли новообразованное окно этим лоскутом. В последнем случае лоскут вновь отворачивают и соответствующую часть его иссекают конхотомом.

Прежде чем окончательно приладить лоскут, необходимо сделать тщательный туалет раны и убедиться, нет ли каких-либо костных осколков между боковой стенкой носа и лоскутом, которые могут препятствовать гладкому его приживлению.

Для очистки полости носа от крови и сгустков не следует предлагать больному сморкаться, так как при этом легко может проникнуть воздух через костное отверстие в подкожную клетчатку лица и вызвать воздушную эмфизему.

Приложив тщательно лоскут, приступают к тампонаде, при которой необходимо заботиться, чтобы лоскут не сдвинулся с места. Мы тампонируем послойно марлевыми тампонами длиной в 5-6 см и шириной в 1-4,5 ом, пропитанными стерильным вазелиновым маслом. В нос вводят удлиненный носорасширитель среднего размера, которым защищается лоскут, между браншами расширителя вводят первый тампон по направлению к костному отверстию и целиком передвигают кверху. Затем вводят следующие тампоны, которые также передвигают кверху параллельно первому тампону. Всего таких тампонов вводят 2-4 в зависимости от величины носовой полости. В заключение в преддверие носа вкладывают небольшой ватный тампон. Если одновременно была сделана резекция носовой перегородки, то тампонируют и другую половину носа. Иногда После операции выступает немного крови яз слезных точек, что может пугать больного; об этой возможности нужно больного предупредить.

Тампоны следует удалять постепенно, начиная с нижнего тампона, в течение 2-4 дней, тщательно размачивая их предварительно 1% раствором кокаина с адреналином и перекисью водорода. Нужно избегать при этом всякого насилия, которое весьма неприятно больному и может вызвать нежелательное кровотечение и смещение лоскута. Полезно для этой цели также повторное пропитывание тампонов стерильным вазелиновым маслом (2 раза в день, начиная с первого дня после операции).

Кровотечение при операции обычно незначительное, но встречаются также случаи, при которых наблюдается обильное кровотечение. Для остановки кровотечения, кроме применения адреналина, лучше всего плотно тампонировать полость носа, терпеливо выжидая 5-10 минут, пока кровотечение не остановится. Тяжелого кровотечения, которое потребовало бы, например, задней тампонады, мы при операции или после нее ни разу не наблюдали.

Реактивные явления после операции обычно слабо выражены. Иногда первые 2-3 дня бывает небольшой отек у внутреннего угла глаза и незначительное повышение температуры. Очень редко наблюдается подкожное кровоизлияние у внутренней угла глаза и еще реже - в конъюнктиву, которое быстро рассасывается.

В общем больные после операции настолько хорошо себя чувствуют, что пребывания их в стационаре не требуется. У большинства больных мы производили операцию амбулаторно. Однако лучше делать операцию не в изолированной амбулатории, а в амбулатории при стационаре, чтобы в случае необходимости иметь возможность немедленно стационировать больного.

Послеоперационный уход очень простой. Некоторые авторы предлагают промывать слезные пути физиологическим раствором ежедневно в течение 2-3 недель. Мы считаем это для случаев с нормальным течением излишним, так как обычно уже через 3-5 дней после операций наступает восстановление спонтанного слезоотведения в нос и таким образом происходит естественное промывание слезопроводящих путей. Для дезинфекции можно назначать глазные капли - 1% раствор протаргола или 2% раствор колларгола, которые будут проходить через слезные пути в нос. Если в носу образуются корки, назначают в нос 1% ментоловое масло.

Желательно наблюдать за больным хотя бы в течение месяца. Больному назначают являться в течение первого месяца после операции 2 раза в неделю, в течение второго месяца - один раз в неделю, затем в течение года - раз в 1-2 месяца. Контролируют носовую пробу и состояние носа. Если в носу отмечается разращение грануляций, то производят прижигание их 2-5% раствором ляписа или удаление конхотомом⁴. Постепенное ослабление носовой пробы до полного ее выпадения указывает на тенденцию к заращению новообразованного отверстия или (реже) на изменения в слезных канальцах. Для борьбы с этим явлением применяется удаление грануляций, зондирование и промывание через слезный каналец. Часто эти мероприятия ведут к цели, но если полного восстановления функции долго и упорно не происходит, то лучше прекратить послеоперационное лечение и сделать, если будет нужно, через 6 месяцев дополнительную операцию.

Для более удобного и широкого доступа к операционному полю при эндоназальной риностомии предложены также транссептальный (Кофлер, Гофер) и трансапертурный способы.

Транссептальный способ заключается в том, что проделывается временное отверстие в носовой перегородке, и операция риностомии производится из другой ноздри. Это делает более доступным и лучше обозреваемым все операционное поле и позволяет произвести операцию под более крутым углом.

Рис. 143. Трансапертурный метод. S - слезная ямка. Sm - гайморова полость. Иссекаема часть лобного отростка заштрихована.

Тем не менее от произведенных нами операций транссептальным способом у нас создалось впечатление, что этот способ в обычных случаях скорее усложняет, чем упрощает операцию.

Следует, однако, считать, что транссептальный способ может быть с пользой применен при очень узком строении носа, значительном выступании края грушевидного отверстия, атрезии или сужении ноздри, а также при операциях по поводу рецидивов после экстирпации слезного мешка или риностомии, особенно, если от слезного мешка остались лишь небольшие остатки. В таких случаях действительно чувствуется иногда потребность в более ортогональном подходе. Однако более целесообразными в подобных случаях, по нашему мнению, являются временная мобилизация носовой перегородки по М.Ф. Цытовичу и трансапертурный способ.

Трансапертурный способ, разработанный Н.С. Орембовским, Клаусом, Вейсом и др., состоит в том, что операция риностомии производится эндоназально через край грушевидного отверстия⁵(рис. 143).

Не вдаваясь в описание техники операции трансапертурного способа, мы находим возможным высказать следующие соображения по поводу этого способа. По нашим наблюдениям, трансапертурная операция для менее опытных в эндоназальной хирургии врачей технически легче выполнима, чем операция Веста. Реактивные явления после вмешательства довольно умеренные, но все же значительно большие, чем при обычном способе. Заметных изменений наружной формы носа мы не отмечали⁶. Терапевтические результаты после трансапертурной операции вполне удовлетворительны. Трансапертурный способ поэтому заслуживает внимания и может быть рекомендован для случаев, когда имеется сильная вогнутость внутренней поверхности лобного отростка и выступание края грушевидного отверстия, а также при особо узком строении носа.