Нагноения грануляционной ткани, или костные нагноения, проникающие глубоко и инфильтрирующие периост, требуют более основательного санирования, чем нагноения слизистой оболочки. В связи с тем что при этом почти всегда имеется значительная задержка пневматизации, чаще всего бывает необходима трансмеатальная мастоидэктомия. Нередко обнаруживаются неравномерные и запрятанные группы клеток в сосцевидном отростке и вокруг антрума. В связи с тем что речь идет о глубоко проникающем, преимущественно грануляционном хроническом воспалении, рекомендуется тщательно вскрывать и очищать эти клеточные группы. В настоящее время, когда стало обычным к концу тимпанопластики уменьшать всякую более или менее крупную полость сосцевидного отростка, мы не должны бояться вскрывать алмазной фрезой небольшие группы клеток позади блока полукружных каналов и в нише тракта или вблизи синуса, а также лежащие сублабиринтно. В связи с тем что мы имеем дело с поверхностными формами остита, после вскрытия этих клеточных пространств обнажается здоровая кость, поэтому можно заполнять полость мягкими тканями.
При очень сильно выраженных гранулирующих воспалениях вблизи твердой мозговой оболочки или синуса следует помнить, что воспаление может распространиться вдоль пенетрирующих костных сосудов к твердой мозговой оболочке или к стенке синуса с образованием небольших экстрадуральных или перисинуозных воспалений либо абсцессов. При подозрении на возможность такого процесса необходимо обнажить твердую мозговую оболочку или синус для контроля. После достаточного обнажения и контроля эти участки также можно без опасения покрывать для уменьшения полости мягкими тканями при одновременном энергичном лечении антибиотиками.
При сильном развитии грануляций они могут полностью заполнять щели между слуховыми косточками в эпитимпануме. В противоположность нагноениям слизистой оболочки в этих случаях она разрушена, поэтому естественные предпосылки для ее регенерации отсутствуют. Следовательно, если эпитимпанум заполнен такого рода грануляциями, возможность восстановления вокруг слуховых косточек свободного воздухсодержащего пространства очень мала и весьма вероятно возникновение адгезивного процесса.
В соответствии с сущностью этого так называемого костного нагноения в результате периостита слуховых косточек очень часто образуются дефекты в цепи слуховых косточек. Наиболее частым и типичным дефектом цепи в результате нагноения грануляционной ткани является перерыв в ее "слабом месте" - в длинном отростке наковальни и головке стремени (рис. 197). Поэтому возникает вопрос: не лучше ли профилактически отказаться от сохранения эпитимпанума и создавать тип III по возможности с увеличением высоты стремени во избежание неудачи из-за образования рубцов как последствия нагноения грануляционной ткани? В этих случаях овальная ниша чаще всего также заполнена грануляционной тканью. Препарирование ниши следует производить крайне осторожно, так как в результате длительно продолжавшегося разрастания грануляций костная оболочка лицевого нерва разрушена, а соединительнотканное влагалище нерва из-за расположенных на нем грануляций трудно отличить от пораженных окружающих тканей. Поэтому такие грануляции по ходу нерва можно лишь очень осторожно скусывать ложечным конхотомом или только очень плоско приподнимать их по ходу нерва, но ни в коем случае не делать этого кончиком серповидного ножа! Ни при каких других обстоятельствах не будет так велика опасность незаметно внедриться инструментом непосредственно в нерв, как при нагноениях грануляционной ткани.
|
Рис. 197. Разрыв в цепи слуховых косточек Атрофия длинного отростка наковальни с образованием соединительнотканного рубцового тяжа. |
С такой же максимальной осторожностью следует производить препарирование стремени. В таких грануляциях оно редко остается совершенно неповрежденным и сохраняет здоровое костное строение. При этом могут иметь место все виды дефектов, описанных в разделе о показаниях: кажущееся сохранение стремени и его головки вместе с сухожилием среди грануляций, в действительности же - дефект обеих ножек в нише; дефект только головки и шейки стремени с более или менее сохраненными ножками и дужкой, пораженными, однако, в той или иной степени оститически; отсутствие дужки стремени с сохраненными короткими или длинными (теми или другими) культями ножек. Во время удаления грануляционной ткани из овальной ниши мы поэтому должны всегда стремиться обнаружить культи ножек, так как всякий значительный сдвиг их может привести к разрушению кольцевидной связки и развитию лабиринтита. Но препарирование ниши до подножной пластинки необходимо для предупреждения соединительнотканной блокады подножной пластинки после ликвидации воспаления.
Даже когда стремя кажется нам хорошо сохранившимся, мы ни в коем случае не можем быть уверены, что нам удастся функционально его использовать, ибо чаше всего стремя уже не покрыто или недостаточно покрыто слизистой оболочкой и периостит вызвал оститическую инфильтрацию ножек. Такое стремя не подходит, например, для последующего его увеличения в высоту. Даже если новая барабанная полость при увеличении высоты стремени заживает быстро и без погрешностей, ослабленные ножки стремени не могут противостоять тканевому давлению новой барабанной перепонки при операции типа II или III; кроме того, резорбтивные явления в процессе выздоровления могут стать причиной нарушения целости ножек уже в этом периоде и тем самым привести к функциональной неудаче.
Если стремя настолько дефектно, что ни одна из его ножек не может быть использована для проведения звука, то нам представляется выбор двух различных принципов операции: применение колюмеллы (рис. 198) из собственных слуховых косточек или из аутопластической кортикальной кости (Zollner, Portmann), т. е. принцип операции типа II или III или открытая овальная ниша со звукозащитой по типу IV.
 |
Рис. 198. Колюмелла из кортикального слоя кости сосцевидного отростка. |
Если остались сохраненными одна или две более или менее длинные ножки стремени, то одной из технических возможностей является вставление такой колюмеллы между культями ножек.
При некоторых ситуациях интерпозицию рекомендовать нельзя: во-первых, при очень тяжелом гранулирующем воспалении с полным дефектом слизистой оболочки в овальной нише; во-вторых, при остите или дефекте в подножной пластинке. В одном случае последствием будет недостаточная регенерация слизистой оболочки и соединительнотканная фиксация колюмеллы, в другом - перфорация подножной пластинки со всеми вытекающими отсюда опасностями для внутреннего уха. Если при этой неблагоприятной ситуации отсутствуют обе ножки вплоть до подножной пластинки, то решением данной проблемы является выполнение операции типа IV. При наличии же одной или двух более или менее длинных ножек их ни в коем случае сносить не следует.
Несмотря на все наши размышления и оперативные попытки, мы не нашли метода снесения такого рода остатков ножек непосредственно на уровне подножной пластинки настолько щадяще и надежно, чтобы можно было не опасаться повреждения кольцевидной связки. Именно в таких случаях хронического воспаления кольцевидная связка разрыхлена и подножная пластинка избыточно подвижна, что делает эту задачу несравнимой с пересечением ножек при отосклерозе. До настоящего времени не удалось сконструировать инструмент по принципу кусачек или острого ложечного конхотома, который в узких пространственных условиях на подножной пластинке обладал бы достаточной силой для пересечения ножек и имел две подвижные бранши, чтобы замыкающее движение руки не передавалось на подножную пластинку.
Если же покрыть нишу с культями ножек трансплантатом по Тиршу, то после приживления сохранившиеся культи ножек прободают тонкий эпидермис овальной ниши. Тогда вокруг этих ножек будет скапливаться детрит, который через некоторое время в той или иной степени выполнит нишу. Такую нишу трудно очистить, не затрагивая культи ножек. Но мы должны также помнить, что раньше или позже наши больные перейдут для последующего лечения к другим коллегам-отологам, которые не знают данных конкретных условий в нише. Поэтому при всякой ее очистке имеется опасность люксации стремени со всеми вытекающими отсюда последствиями, за что нельзя упрекать врача. Опыт учит нас, что эти культи ножек не подвергаются быстрому мацерированию, а, напротив, могут сохраняться длительное время. Отсюда мы делаем вывод, что в этих случаях не следует пытаться применять ни тип III с колюмеллой, ни тип IV, при котором сохраняется опасность для внутреннего уха. Наша тактика в таких исключительных случаях заключается в выполнении операции типа IV и закрытии ниши трансплантатом из расщепленной кожи. Спустя много месяцев мы приподнимаем эту расщепленную кожу, производим платинэктомию, т. е. удаляем подножную пластинку вместе с опасными культями ножек, и тут же закрываем овальное окно тонкой соединительнотканной пластинкой, которая покрывается уже прижившим эпидермисом. Такое вмешательство менее сложно, чем стапедэктомия. Другой возможностью является следующее двухмоментное вмешательство: создание глубокой барабанной полости с помощью прилаживания трансплантата барабанной перепонки на уровне anulus без учета звукопередачи и после его приживления - интерпозиция колюмеллы.
При очень резко выраженном воспалении в гипотимпануме необходимо по возможности полное удаление грануляций вместе с периостом; оголенную кость следует выстилать заменяющей слизистой оболочкой, чаще всего трансплантатом по Тиршу с губы. Иногда воспаление распространяется вплоть до наружного костного слоя промонториальной стенки; в таких случаях можно рекомендовать легкое сошлифовывание алмазной фрезой, а также углубление гипотимпанума, если он очень плоский или если образовались оститические мостики. Стриктуры слизистой оболочки трубы при этом бывают нечасто, но в отдельных случаях встречается оститическая обтурация костной части трубы.
Очень трудно поддаются обработке нагноения грануляционной ткани в hiatus fenestrae rotundae и в круглой нише. Даже если мы тщательно отпрепарируем оба эти образования и сделаем их после удаления грануляций доступными обзору, то круглая ниша, если ее не сохранять в открытом состоянии путем имплантации новой слизистой оболочки, зарастает соединительнотканными рубцами.
Однако трансплантация слизистой оболочки в круглую нишу требует предварительного уплощения костного навеса над входом в нее, как это было описано в разделе оперативной тактики на круглой нише.
|