В нашу задачу входит определение показаний к различным видам операций с целью устранения звукопроводящей тугоухости, причинами которой могут являться нарушения в среднем и наружном ухе, как, например, при отосклеротическом анкилозе стремени, различных воспалительных заболеваниях, травмах и их последствиях и, наконец, пороках развития.
Целью всех слухоулучшающих операций является обеспечение больному тугоухостью возможно лучшего восприятия речи. Если на основании данных предоперационного исследования слуха понимание речи после операции даже при помощи слухового аппарата исключается, то такая операция с аудиологической точки зрения противопоказана.
Понимание речи определяется в большей степени функциональной способностью внутреннего уха, чем нарушением звукопроведения. При более значительных степенях поражения внутреннего уха почти всегда больше всего нарушается восприятие высоких частот, поскольку высокие тоны необходимы для понимания беззвучных согласных. Нарушение их восприятия объясняет нарастающее ухудшение разборчивости речи при прогрессирующем падении функции внутреннего уха. Люди с таким поражением внутреннего уха в привычных жизненных ситуациях, например в семье, имея дело с привычными голосами, на основе своего опыта путем удачного комбинирования могут уравновесить этот дефект разборчивости. При непривычных голосах, приглушенной речи, при быстрых сменах темы разговора и подобных ситуациях эта компенсация потери разборчивости невозможна, общение не удается. После устранения нарушения звукопроведения хирургическим путем этот дефект разборчивости, обусловленный повреждением внутреннего уха, все же сохраняется.
Для точного определения функциональной способности внутреннего уха служит измерение костной проводимости. Оно не должно ограничиваться определением порога костной проводимости в основном речевом диапазоне частот, но простираться минимум до 8000 гц, потому что понижение функции внутреннего уха может быть рано распознано по незначительному ухудшению порога для высоких звуков.
Улучшение слуха хирургическим путем может быть достигнуто лишь в том случае, если до операции имеется нарушение звукопроведения при достаточной функции внутреннего уха. Поэтому точное измерение воздушной проводимости является столь же важным, как и определение костной проводимости.
Для точных показаний и для определения прогноза, кроме того, необходима речевая аудиограмма. С одной стороны, она показывает, как в данном конкретном случае комбинация нарушений звуковосприятия и звукопроведения влияет на понимание речи и в особенности - имеется ли нарушение разборчивости в результате поражения внутреннего уха. С другой стороны, речевая аудиограмма в сочетании с тональной пороговой аудиограммой позволяет предсказать достижимый уровень понимания речи.
Аудиологические показания и прогноз весьма различны в зависимости от анатомической ситуации в среднем ухе с точки зрения возможностей его хирургической реконструкции. В этом отношении все вмешательства следует распределить на две группы: 1) те, при которых еще возможно осуществить трансформацию звукового давления на овальное окно, и 2) те, при которых возможно только создание звукозащиты перед круглым окном.
Показания к операции с учетом функционального состояния внутреннего уха. С чисто аудиологической точки зрения в настоящее время, когда результаты слухоулучшающих операций хорошо известны как теоретически, так и эмпирически, показания и прогноз на основе функционального состояния внутреннего уха можно разделить на 5 ступеней. Наши взгляды при этом в значительной степени совпадают с мнением других авторов, например Shambaugh и House.
В основе всех приведенных аудиограмм и всех данных о воздушной и костной проводимости лежит немецкая калибровка аудиометров (Mrass, Diestel). При сравнении с американскими публикациями до 1966 г. следует учитывать, что их нормальный порог соответствует примерно потере слуха 10 дб на немецкой аудиограмме, т. е. что чувствительность немецкого слухового порога больше на 10 дб.
При использовании трансформации звукового давления при условии безукоризненного заживления можно ожидать следующих результатов:
Для группы операций с трансформацией звукового давления эти крайние показания еще могут быть приняты во внимание. Для группы же с исключительным использованием звукозащиты с аудиологической точки зрения хорошо подходят только первое и второе показания и условно - третье.
|
Рис. 15. Нижняя граница костной проводимости для прогностических ступеней 1-4. |
Однако тимпанопластика еще показана при выраженном поражении функции внутреннего уха в тех исключительных случаях, когда даже при помощи сильного слухового аппарата отсутствует понимание речи, пока одно из свободно лежащих окон предварительно не приведено в положение звукозащиты при помощи вкладыша. Такие пациенты, страдающие двусторонней тяжелой тугоухостью (типичный пример: в результате взрыва мины или подобного обстоятельства наступает слепота и двустороннее поражение среднего и внутреннего уха, иногда и потеря кисти и предплечья), большей частью замечали этот эффект и перед пользованием слуховым аппаратом очень плотно укладывали в барабанную полость вату. Однако таким путем может произойти инфицирование слизистой оболочло и дальнейшее ухудшение функции внутреннего уха. С целью предотвратить это после детального информирования пациента показана тимпанопластика для звукозащиты одного окна.
Чем хуже с аудиологической точки зрения исходное положение, тем большее значение следует придать дополнительным клиническим данным и аспектам (профессия, семейная ситуация, возраст, прогрессирование заболевания, устранение гнойного процесса и др.).
Нижняя граница, при которой можно ожидать скромного результата, варьирует у отдельных пациентов. Некоторые люди могут после операции хорошо понимать речь, когда функция внутреннего уха для нижней половины речевого диапазона частот сохранена, однако в диапазоне частот выше 1000 гц она почти отсутствует, если удалось, устранить звукопроводящий компонент. Если же имеется явное ухудшение порога костной проводимости, начиная с низких частот (250-500 гц), то слух и после операции недостаточен для понимания речи. Это ограничение также относится к вмешательствам, целью которых является восстановление или сохранение трансформации звукового давления: это сначала были тимпанопластики типа I-III и мобилизация, позднее - фенестрация овального окна (платинэктомия, стапедэктомия).
Индивидуальный прогноз в отношении уровня послеоперационного слухового порога, которого мы должны достичь, теоретически в каждом отдельном случае определяют путем отсчета от кривой костной проводимости потери в децибелах, известной для разных типов операций в качестве неустранимого звукопроводящего компонента. Для операций при отосклерозе, правда, приходится корригировать кривую костной проводимости в зависимости от метода операции.
McConnell и Carhart при операции фенестрации установило, что послеоперационная костная проводимость часто оказывается лучше предоперационной. В среднем это улучшение составляет для фенестрации полукружного канала 1,2 дб для 250 гц, 1,4 дб для 500 гц, 6,5 дб для 1000 гц, 7,4 дб для 1500 гц, 8,5 дб для 2000 гц, 6,4 дб для 3000 гц и 4,2 дб для 4000 гц. Carhart и сотр. объясняло эти изменения таким образом, что отосклероз в связи с фиксацией стремени вызывает обратимое ухудшение костной проводимости в указанном объеме.
 |
Рис. 16. Выемка Кархарта. |
На основании дальнейших умозаключений они пришли также к выводу о наличии обусловленного отосклерозом необратимого ухудшения костной проводимости. Складывающееся в результате комбинации обоих факторов ухудшение костной проводимости стало известно под названием отосклеротического западения, или выемки Кархарта (рис. 16).
Изменения костной проводимости при отдельных операциях в зависимости от степени предоперационного поражения звуковосприятия для каждой частоты могут быть легко определены по вычисленным Schmitt степеням регрессии. Для четкого индивидуального прогноза необходимо корригировать предоперационный уровень костной проводимости на найденные таким путем величины.
По опыту мы знаем, что после любого вида слухоулучшающей операции иногда весьма заметно улучшается костная проводимость. При заведомо плохих прогнозах могут наблюдаться подъемы до 40 дб. По данным Schlosser, такие подъемы возможны и после операций по поводу врожденной комбинированной тугоухости. При прогнозировании в каждом отдельном случае нужно принимать во внимание только те относительно небольшие изменения, которые можно ожидать, руководствуясь степенями регрессии, и не надеяться на значительное улучшение костной проводимости, которое встречается относительно редко.
Тот факт, что время от времени могут встречаться очень значительные улучшения костной проводимости, вытекает из толкования коэффициентов корреляции при изменении костной проводимости для каждой частоты в отдельности. Эти коэффициенты лежат в пределах от 0,3 до 0,5, т. е. приходится считаться со значительными колебаниями средних величин, данных кривой регрессии как в положительном, так и в отрицательном направлении.
В настоящее время существует точка зрения (Carhart), согласно которой выемка Кархарта является выражением ограничения гидродинамили внутреннего уха в результате блокады опального окна, сравнимого с незначительным ухудшением слуха в опыте, проводимом Gelle при подвижном стремено. Исследование Bauer, установившего, что при перерыве цепи слуховых косточек выемка Кархарта отсутствует, подкрепляет эту точку зрения. Измерения Goodhill, которые при экспериментальном закрытии овального окна выявило близкое по размеру снижение улитловых потенциалов при костном звукопроведении, также говорят в пользу гидродинамического нарушения во внутреннем ухе.
Точка зрения, согласно которой улучшение костной проводимости обусловлено ликвидацией механического препятствия для гидродинамили внутреннего уха, не может объяснить наблюдаемых снова и снова изменений функционального состояния внутреннего уха на противоположной стороне (Wullstein, Schmitt, Naumann). Наиболее правдоподобным является предположение, что эти изменения в противоположном ухе связаны с процессами, регулируемыми центральной нервной системой. В убедительных экспериментах на животных Pfalz сумел показать, что изолированное акустическое раздражение одного уха меняет активность во втором нейроне (nucleus cochlearis) на противоположной стороне. Выбор окончательной позиции в отношении этой темы, однако, явился бы преждевременным, так как многие электрофизиологические вопросы пока остаются открытымо. Мы при улучшении функции внутреннего уха на стороне операции наблюдали как улучшение, так и ухудшение костной проводимости неоперированного уха; при снижении костной проводимости оперированного уха мы отмечали также как возрастание, так и убывание функциональной способности внутреннего уха на противоположной стороне.
Здесь следует также упомянуть о старом клиническом наблюдении, согласно которому отосклеротическая тугоухость в ухе, подвергшемся хирургическому вмешательству, медленнее прогрессирует, чем в неоперированном ухе (Nuhsmann). До внедрения фенестрации Wullstein поэтому часто производил антротомию для того, чтобы вызвать возможно более активные и продолжительные процессы перестройло (например, путем помещения костных осколков в antrum). У ряда больных наступало явное улучшение слуха на это ухо, а иногда и на противоположное, причем это улучшение держалось 2-3 года. По нашему мнению, благоприятные реакции после операции Wittmaack также основаны на таких раздражениях.
Устранение значительного препятствия для функции круглого окна может привести к улучшению костной проводимости, сходному с наблюдаемым при восстановлении функции овального окна, однако количественный эффект такого вмешательства не поддается прогнозированию, так как мы не располагаем достаточным количеством безупречных клинических наблюдений и экспериментально обоснованных данных.
Показания к операции с учетом звукопроводящего компонента. При операциях с трансформацией звукового давления с патологоанатомической точки зрения можно решиться на стапедолиз даже при маленьком звукопроводящем компоненте (всего лишь 10 дб) как при нормальной, так и при значительно сниженной костной проводимосто. Исследование под операционным милроскопом показывает, что при таком незначительном размере звукопроводящего компонента уже с достоверностью можно установить наличие отосклеротической перестройло кости в fossula ante fenestram и очень далеко зашедшую фиксацию стремено.
Однако с аудиологической точки зрения эта тактика не может быть рекомендована для широкого пользования. Опыт большого числа слухоулучшающих операций показывает, что пациенты, как правило, не получают заметного эффекта от слухоулучшающей операции при звукопроводящем компоненте, не превышающем 10 дб. В результате незначительных изменений в звукопроводящем аппарате (уменьшение рабочей поверхности подножной пластинки стремени, изменение эластичности в овальном окне, образование небольших спаек в овальной нише, незначительные качественные изменения в барабанной перепонле и др.) после операции, как правило, остается звукопроводящий компонент 10-15 дб, т. е. такого же размера, как дооперационный, обусловленный фиксацией. Если при различных видах операций этой группы сопоставить предоперационные звукопроводящие компоненты с изменениями последних в результате оперативного вмешательства, то из полученной таким образом прямой регрессии видно, что улучшения слуха на 10 дб, как правило, можно ожидать лишь у тех пациентов, у которых звукопроводящий компонент на диапазоне от 250 до 2000 гц до операции составлял 20-25 дб. Эти величины несколько колеблются в зависимости от методики операции и будут обсуждаться в связи с описанием оперативных вмешательств.
В качестве минимума для аудиологических показаний к операциям, предусматривающим восстановление механизма слуха только путем звукозащиты, необходимы более высокие предоперационные размеры звукопроводящего компонента. На основании нашего опыта, подкрепленного регрессионными вычислениями, мы знаем, что для получения полезного для больного прироста слуха необходимо, чтобы величина звукопроводящего компонента до операции составляла не менее 35 дб. Даже в тех случаях, когда дооперационная величина звукопроводящего компонента лишь ненамного превышает среднее значение, субъективное улучшение слуха в результате дополнительного звучания низких частот часто является значительным. Правда, в таких случаях недопустимы даже малейшие повреждения внутреннего уха в результате операции или потери слуха на высокие частоты в результате изменений условий резонанса, связанных с акустическими свойствами операционной полости в сосцевидном отростке, иначе при примерно симметричной звукопроводящей тугоухости понимание речи ощущается как более полное на неоперированное ухо. В этом случае пациенты заявляют, что они для дифференцированного понимания на близком расстоянии предпочитают пользоваться неоперированным ухом, а на большем расстоянии - фенестрированным. Показания для фенестрации полукружного канала при маленьком звукопроводящем компоненте сегодня, учитывая имеющийся выбор хирургических методов, существуют совсем редко.
При хроническом среднем отите показания к вмешательству очень часто определяются необходимостью лечения хронического воспалительного процесса и предотвращения дальнейшего разрушения аппарата среднего уха, т. е. операция показана даже при очень незначительной звукопроводящей тугоухости, за которой в одних случаях кроются лишь очень легкие, в других - очень тяжелые разрушения среднего уха. В большинстве случаев результаты подобных тимпанопластик, при которых хорошая слуховая функция до и после операции оказывалась примерно одинаковой, достигались лишь благодаря тому, что после значительного нарушения структуры среднего уха, обусловленного тяжестью патологического процесса, удавалось тут же реконструировать его с таким совершенством, что наступало полное выравнивание функции.
Показания к операции с учетом результатов речевой аудиометрии. Наиболее важные указания, которые нам дает речевая аудиограмма в отношении прогноза, основаны на известном факте, что потеря слуха на речь, т. е. разница в децибелах между интенсивностью звучания, при котором человек с нормальным слухом понимает 50% двузначных многосложных чисел, и интенсивностью, необходимой страдающему тугоухостью для получения того же результата, примерно соответствует потере слуха по воздушной проводимости на главном диапазоне речевых частот. Если пороги воздушной проводимости между 500 и 3000 гц не лежат на горизонтальной линии, то средний уровень для трех или двух оптимально воспринимаемых частот в значительной мере соответствует потере слуха на речь (Carhart, Fletcher, Graham, Hahlbrock). Поскольку по тональной пороговой аудиограмме можно достаточно точно определить ожидаемый уровень воздушной проводимости, то возможно также предсказать степень улучшения речевого порога.
Функция внутреннего уха является сложным компонентом речевой аудиограммы. Выпадение высоких частот выражается в ухудшении понимания односложных слов: в некоторых случаях понижение разборчивости может быть вызвано резко положительным феноменом ускоренного нарастания громкости. Другие нарушения, как, например, изменения в разностном пороге высоты звука, по-видимому, также отражаются на разборчивости.
Уменьшение звукопроводящего компонента, приводящее к улучшению речевого порога, как правило, не сопровождается улучшением разборчивости. Исключением могут явиться только случаи, когда меняется характеристика звукопроведения: если после операции высокие тоны передаются относительно лучше низких, то следует ожидать улучшения разборчивости, если же низкие частоты передаются лучше высоких - ее ухудшения. На характер передачи частот в заметной степени могут повлиять понижение эластичности, например в результате выключения кольцевидной связки, или увеличение размеров, например при толстом трансплантате. Истинную и мнимую потерю разборчивости всегда приходится различать в тех случаях, когда кривая понимания слов расположена настолько низко, что для достижения полной разборчивости не хватает возможностей аудиометра. Предельный прогноз, основанный на данных речевой аудиограммы, хорошо согласуется с прогнозом, базирующимся на функциональном состоянии внутреннего уха. При операциях, восстанавливающих только звукозащиту, можно ставить прогноз третьей ступени, т. е. ожидать получения послеоперационного уровня воздушной проводимости 55-60 дб (компонент внутреннего уха максимально 30 дб, звукопроводящий компонент - около 27 дб). При операциях с восстановлением трансформации звукового давления предельные показания определяются четвертой ступенью прогноза (костная проводимость не ниже 40 дб, послеоперационный звукопроводящий компонент - часто 15 дб). С точки зрения речевой аудиометрии в виде исключения возможен еще один вариант показаний, пользоваться которым, однако, следует с большой осторожностью: при значительном поражении функции внутреннего уха, превышающем 65 дб, восприятие частот сохранено на сравнительно широком диапазоне (2000 или 3000 гц), и при наличии звукопроводящего компонента, превышающего 40 дб, согласно нашему опыту, нельзя предположить с достаточным основанием, что после планомерного течения операции, восстанавливающей трансформацию звукового давления, больной сможет слышать без слухового аппарата. Однако в таком случае операция все же может быть показанной с аудиологической точки зрения. Дело в том, что пациент с тугоухостью высокой степени располагает лишь небольшим диапазоном восприятия - от 100 до 120-130 дб в зависимости от расположения порога болевых ощущений, вызываемых тактильным раздражением. Нормальная динамила речи занимает при расстоянии 1 м диапазон от 30 до 80 дб. Если речь на таком расстоянии усилить при помощи слухового аппарата примерно на 50 дб, то у барабанной перепонло создается звуковое давление от 80 до 130 дб, т. е. динамила постоянно либо не достигает, либо превышает остаточные функциональные возможности уха. Путем операции можно было бы расширить динамический диапазон, особенно важный для понимания речи при ограниченном диапазоне частот в сторону улучшения восприятия звуков с меньшей интенсивностью.
|