Травмы среднего уха могут быть очень разнообразными. С тех пор как лечение при таких травмах стало относиться к области тимпанопластики, она претерпела коренные изменения.
При оценке травм следует учитывать:
Механизм возникновения травмы прежде всего дает сведения о том, могло ли произойти инфицирование (другой вопрос - не явилось ли инфицирование результатом неправильной обработки раны), или же возможно наличие инородных тел в среднем ухе или в пирамиде. Повреждения среднего уха в результате воздействия воздушной волны, например при взрывах, дают нам основание считать, что они первично стерильны и в большинстве случаев ограничены барабанной перепонкой, чего нельзя предположить при других травмах. Эти разрывы барабанной перепонки большей частью локализуются в pars tensa. Разрывы очень нежных рубцов в pars tensa встречаются уже при баротравме, а разрывы в результате продуваний евстахиевой трубы - как в pars tensa, так и в pars flaccida.
Здесь не место для обсуждения всех механизмов возникновения травм височной кости и развития их осложнений. В исключительных случаях тяжелейшие осложнения могут развиться после, казалось бы, совершенно безобидных травм среднего уха.
Пример: повреждение только барабанной перепонки соломинкой во время сельскохозяйственных работ. Отоларингологом засвидетельствовано спонтанное заживление без воспалительной реакции. Спустя 4 месяца - абсцесс височной доли, исходящий из этого уха, казавшегося совершенно здоровым (Wullstein).
Раннее отохирургическое вмешательство при свежих латеробазальных переломах с перфорацией барабанной перепонки и без таковой показано при следующих обстоятельствах:
При старых, заживших переломах ставятся следующие задачи:
Свежие, неосложненные повреждения барабанной перепонки. При щелевидных, а иногда и при несколько зияющих разрывах спонтанное заживление наблюдается настолько часто, что следует его дожидаться, даже в тех случаях, когда возможно нарушение целости цепи слуховых косточек в результате дислокации молоточка или наковальни. При обширных разрывах с краями, завернутыми внутрь, следует немедленно произвести репозицию - эндаурально, в условиях асептики (Hahlbrock).
Функциональные исследования при помощи искусственной барабанной перепонки или слухового зонда для выявления дефекта цепи слуховых косточек в свежей стадии не показаны, так как оценка и устранение этого дефекта лучше удаются после спонтанного заживления барабанной перепонки.
Если спонтанного заживления не наступает, то разрыв за несколько недель превращается в перфорацию более или менее округлой формы с эпителизированными краями, по виду которой нельзя судить о способе ее возникновения или о ее возрасте. Если среднее ухо не инфицировано и нет признаков дальнейшего нарастания нарушения звукопроведения, то можно приступить к мирингопластике. Причины, препятствующие спонтанному заживлению, при отсутствии инфицирования не всегда удается выявить. Размер разрыва не является решающим фактором. Трофические нарушения в барабанной перепонке могут играть известную роль, обусловленную:
Необычный пример: разрыв барабанной перепонки ударом молнии. Место вхождения молнии - в височной области, непосредственно над ушной раковиной; место выхода - в области лодыжки. Помимо разрыва барабанной перепонки, отмечено повреждение внутреннего уха средней степени (Wullstein).
При свежих прямых повреждениях барабанной перепонки с острым поражением кохлеарного и вестибулярного отделов внутреннего уха следует заподозрить вывих стремени. Необходимы госпитализация, строгий постельный режим, фиксация головы между мешками с песком, введение антибиотиков. Если при тяжелом поражении в течение суток не наступает улучшения, операция показана и при свежем повреждении барабанной перепонки. Ранняя репозиция стремени может уменьшить тяжесть последующих вестибулярных нарушений и в ряде случаев способствовать улучшению слуха. Правда, перспективы в этом отношении невелики, однако они ухудшаются после образования рубцов в области окна и преддверия. Опыт показывает, что выбор правильной тактики лечения в каждом случае труден.
При ранней репозиции можно, правда, предотвратить образование спаек, например в преддверии, однако вторая травма - операционная - может привести к окончательной гибели уже поврежденного внутреннего уха. Наоборот, при выжидании открытое внутреннее ухо может пострадать, например, от инфекции или могут образоваться сращения, которые нельзя удалить без опасности травмирования внутреннего уха. Освобождение ущемленного стремени может представлять большие трудности.
Травматические нарушения звукопроведения 50-60 дб при неповрежденной или зажившей барабанной перепонке, как правило, являются результатом дефектов цепи слуховых косточек; чаще всего вывиха наковальни, реже - молоточка, еще реже - перелома одной из этих косточек или ножек стремени. Если ранее была произведена антротомия, особенно в детском возрасте, то, как правило, острая ложка захватывает наковальню у короткого отростка и вырывает ее из цепи слуховых косточек. При ревизии, к сожалению, часто выясняется, что наковальня удалена. Вывих при прямых травмах среднего уха через наружный слуховой проход наблюдается редко и всегда сочетается с разрывом барабанной перепонки.
При повреждениях среднего уха любой тяжести безусловно показана тимпанопластика во всех случаях, когда в достаточной степени сохранена функция внутреннего уха. Не считая пластических мероприятий в области ушной раковины, хрящевого и костного отделов наружного слухового прохода, при подобных вмешательствах всегда руководствуются правилами, применяемыми при тяжелых непрямых повреждениях среднего уха.
|
Рис. 22. Типичные места проникновения линий перелома в барабанную полость. |
К сожалению, при прямых повреждениях в глубине височной кости не часто имеются предпосылки для вмешательства с целью восстановления среднего уха, так как они преимущественно вызываются осколками при взрывах бомб или снарядов, реже - колющими предметами. Такие латеробазальные ранения лишь при счастливом стечении обстоятельств не поражают внутреннего уха. Повреждения такого рода с разрывами синуса и твердой мозговой оболочки, а также разрушениями в глубине пирамиды часто являются смертельными. В менее тяжелых случаях в глубине височной кости застревают осколки снарядов или другие инородные тела. Даже в том случае, если они не повреждают кортикального слоя пирамиды и непосредственно не разрушают внутреннего уха, в капсуле последнего образуются трещины, сопровождающиеся тяжелыми функциональными нарушениями, а в ряде случаев - инфекцией, развитие которой при определенных условиях можно проследить рентгенологически в виде картины эндостального остита (Wullstein). Наиболее важными моментами являются оценка опасности развития осложнений, загрязнения раны, угрозы синусу или сонной артерии, решение вопроса о том, можно ли без риска удалить инородное тело, в том числе стекло и пластические материалы, а также тактика обработки раневой воронки в целях обеспечения стойкого заживления.
Непрямые повреждения среднего уха почти без исключения являются результатами латеробазальных переломов черепа, поэтому тимпанопластика должна рассматриваться как необходимый компонент хирургического лечения при травмах. Непрямые повреждения бывают самой различной тяжести - от легких, почти не заметных при наружном осмотре ввиду отсутствия перфорации барабанной перепонки или быстрого и бесследного заживления последней, до поражений с множественными линиями переломов, проходящими через anulus tympanicus и костный отдел наружного слухового прохода. При этом могут наблюдаться сужения наружного слухового прохода и такие смежные повреждения, как переломы, проходящие через чешую височной кости и сосцевидный отросток вплоть до затылочной кости. Иногда поражается и скуловая кость. Часто встречается парез лицевого нерва в тимпанальном, а чаще - в мастоидальном отделе в результате кровотечения и давления. Реже наблюдается полный разрыв нерва. Прочими тяжелыми последствиями являются разрывы твердой мозговой оболочки, особенно по направлению к средней черепной ямке, ликворея, пролапс мозга. Повреждения синуса в области сосцевидного отростка встречаются редко. Вопрос о тимпанопластике возникает только при продольных переломах пирамиды, окружающих капсулу внутреннего уха, а не при поперечных переломах пирамиды с линиями переломов, проходящими через внутреннее ухо или внутренний слуховой проход, а также не при комбинированных переломах, так как функция внутреннего уха при таких поперечных переломах сохраняется лишь как исключение. Однако даже в таких исключительных случаях функция улитки настолько нарушена, что реконструкция среднего уха не имеет смысла.
 |
Рис. 23. Вывих наковальни. |
Продольный перелом пирамиды (в том виде, который может нас интересовать в рамках разбираемого вопроса) нередко приводит к вывиху или перелому слуховых косточек. По данным исследований Kley, произведенных на материале Вюрцбургской клиники, воздействие травмы на цепь слуховых косточек зависит в первую очередь от смещения костных фрагментов, в особенности от надломов и деформаций tegmen tympani et antri. Особую роль при этом играет впадение линии перелома в барабанную полость и в margo tympanicus. Тремя типичными местами впадения являются (по частоте) задняя верхняя стенка, верхняя стенка и задняя стенка (рис. 22).
Во главе травматических изменений в области цепи слуховых косточек стоят вывихи наковальни. Последняя более всего подвержена смещению, поскольку удерживается на месте, помимо сочленений, только двумя связками, из которых одна, а именно верхняя, нередко отсутствует. Другой причиной является то обстоятельство, что большинство переломов, ведущих к травме косточек, проходят тангенциально по отношению к кости, окружающей наковальню. При функционально наименее значительной форме вывиха наковальни суставная поверхность proc lentiformis несколько соскальзывает с головки стремени, сохраняя, однако, контакт с последним на меньшей площади. Эту форму невозможно диагностировать аудиологически. Если же лентикулярный отросток находится на некотором расстоянии над головкой стремени или возле нее (рис. 23, а, б), то это дает типичную аудиологическую картину разрыва цепи слуховых косточек даже в тех случаях, когда между косточками образовался мостик из мягких тканей. Аудиологически ятрогенному дефекту наковальни соответствует звукопроводящий компонент 50-60 дб.
Чаще Kley находил полное отделение наковальни от цепи. Одновременно может произойти перелом ножек стремени (рис. 24). Вывихи или подвывихи подножной пластинки, напротив, встречаются редко. Описаны случаи полной секвестрации наковальни (Voss, Leisse), ее перемещение в антрум (Escher) и даже в среднюю черепную ямку (McHugh).
Если линия перелома проходит через recessus epitympanicus или впадает в margo tympanicus примерно на высоте головки молоточка, то, по данным Kley, одновременно с вывихом наковальни часто наблюдается вывих молоточка (рис. 25), а иногда и изолированный вывих молоточка (рис. 26). При перемещении молоточка всегда происходит разрыв барабанной перепонки. Полная секвестрация молоточка описана Voss и Boenninghaus, его перемещение в область устья евстахиевой трубы - McHugh.
Переломы молоточка и наковальни встречаются значительно реже, чем вывихи. Мы наблюдали по одному случаю таких переломов (рис. 27 и 28). В обоих случаях линия перелома проходила почти горизонтально через сосцевидный отросток и основание латеральной стенки аттика и отмечался парез лицевого нерва.
Вывих или перелом слуховых косточек лишь редко удается диагностировать на основании отоскопической картины. Иногда диагноз ставится во время хирургического вмешательства, предпринятого по витальным показаниям или для декомпрессии лицевого нерва.
 |
 |
Рис. 24. Вывих наковальни. |
Рис. 25. Вывих молоточка и наковальни. Молоточек и наковальня вместе вывихиваются книзу и кзади. |
 |
 |
Рис. 26. Вывих молоточка. |
Рис. 27. Перелом рукоятки молоточка в области шейки молоточка. |
 |
|
Рис. 28. Перелом длинного отростка наковальни близко к телу наковальни. |
|
При давних переломах о разрыве цепи слуховых косточек могут свидетельствовать видимое место перелома, покрытое кожей, образование ступеньки, типичная рентгенологическая картина, но в первую очередь - большой звукопроводящий компонент на аудиограмме.
Более чем в половине случаев, проанализированных Kley, переломы и вывихи слуховых косточек сочетались с парезом лицевого нерва. Частота подобной комбинации указывает на то, что к нарушениям целости цепи слуховых косточек ведут преимущественно тяжелые травмы.
При обширных разрушениях барабанной перепонки и цепи слуховых косточек простой мирингопластики недостаточно: показана тимпанопластика. Она показана также в случаях, когда изменение окраски барабанной перепонки и звукопроводящая тугоухость сохранились после гематотимпанума с целью раннего разъединения спаек - до превращения сгустков крови в фиброзную ткань и гибели эпителия на значительном протяжении. Само собой разумеется, что предварительно нужно попытаться восстановить просвет барабанной полости путем продуваний слуховой трубы, которые можно комбинировать с инъекциями стрептокиназы.
При всех старых повреждениях среднего уха, сопровождающихся звукопроводящей тугоухостью без перфорации барабанной перепонки с целью уточнения диагностики показана тимпаноскопия.
Оперативное вмешательство производят согласно принципам тимпанопластики, руководствуясь операционными находками - смещениями, спайками и т. д. При старых повреждениях с дефектами барабанной перепонки всегда показана тимпанопластика. Если при старом повреждении имеются выделения из среднего уха, нужно предварительно выяснить локализацию наиболее выраженных воспалительных изменений и решить, возможно ли их уменьшение путем консервативного лечения. Тимпанопластика становится тем ургентнее, чем больше костные фрагменты выступают в наружный слуховой проход, суживают его и нарушают его обозреваемость. При свежих переломах через впадину челюстного сустава можно путем шинирования челюсти с одновременной репозицией стенки наружного слухового прохода в достаточной степени восстановить анатомические соотношения. При старых, сросшихся переломах осуществить это невозможно. Переднюю стенку слухового прохода, однако, при подобной деформации можно сносить лишь частично, так как не рекомендуется обнажать челюстной сустав на значительном протяжении. В таких случаях для достаточного расширения просвета наружного слухового прохода приходится переносить манипуляции в область задней стенки.
При разгибах твердой мозговой оболочки (свежих или старых), связанных с полостями среднего уха, хирургическое лечение может производиться либо нейрохирургом - эндокраниально, либо отохирургом - со стороны уха.
Если тимпанопластика показала в связи со свежим или старым переломом височной кости, то в случае повреждения лицевого нерва у большинства больных рекомендуется одновременно обнажить нерв и произвести соответствующее вмешательство - нервный шов или трансплантацию (Miehlke). Прогноз в отношении функции определяется преимущественно электромиограммой.
При полном отсутствии признаков иннервации можно только на основании анамнеза и рентгенологической картины решить, произошел ли разрыв нерва. На рентгенограмме, например, может быть обнаружена линия перелома, пересекающая нерв. В таком случае паралич должен был бы быть полным, начиная с момента травмы. Если же указания на разрыв нерва отсутствуют, можно допустить возможность тупой травмы нерва и подождать примерно до третьей недели. При наличии хотя бы незначительных признаков электровозбудимости можно надеяться на восстановление функции нерва. Если же между первой и третьей неделей появляются признаки посттравматической дегенерации нерва, необходимо обнажить фаллопиев канал с целью его декомпрессии. Только при отсутствии признаков денервации и появлении признаков электровозбудимости можно придерживаться консервативной тактики и ожидать дальнейшего восстановления нервно-мышечной активности при условии еженедельной электромиографии.
|