Для того чтобы точно оценить тугоухость со всемо ее компонентами нарушения звукопроведения и поражения внутреннего уха, необходима тональная пороговая аудиограмма, которая должна охватывать не только главный диапазон речевых частот, но и высокие частоты, включая 8000 гц. Измерение начинают с определения порога воздушной проводимости сначала лучше слышащего уха, затем - хуже слышащего. Порог костной проводимости определяют в той же последовательности.
Порог воздушной проводимости определяют при помощи наушников. Во избежание неточностей измерений необходимо, чтобы наушники прилегали как можно плотнее к голове пациента. Недопустимо слишком сильное давление как на околоушную область из-за болезненности после операции, так и на ухо. По сообщениям в печати (Crestona, Tice) известно, что сильное давление наушников может дать картину мнимой звукопроводящей тугоухости. Применяемые в настоящее время наушники не гарантируют плотного прилегания при любой форме головы. Кроме того, пространство между наушником и барабанной перепонлой также не является у всех больных одинаковым по объему. Поэтому измерению воздушной проводимости уже по физическим причинам присуща ошибка ±5 дб. Дополнительные ошибки при измерении воздушной проводимости могут легко возникнуть в результате переслушивания лучше слышащим ухом. Граница, от которой начинается опасность переслушивания, в значительной степени зависит от особенностей наушников. Если пользоваться парными наушниками, одновременно закрывающими как исследуемое, так и противоположное ухо, то для низких частот о возможности такого переслушивания следует помнить, начиная с разницы 30 дб, и принять соответствующие меры. Для средних и высоких частот эта опасность начинает возникать при разнице, превышающей примерно 40 дб. В условиях применения идеальных наушников, обеспечивающих 100% звукоизоляцию, эффект переслушивания наступал бы, начиная от разницы между уровнями воздушной проводимости лучше и хуже слышащего уха, составляющей 60 дб. Это переслушивание объясняется тем, что, начиная от этой интенсивности, воздушный телефон излучает также костный звук, который проводится по костям черепа к лучше слышащему уху.
Вопрос о том, какой метод измерения костной проводимости следует считать наилучшим, все еще является дискуссионным. Расположение костного телефона на лбу, по-видимому, наиболее благоприятно в первую очередь потому, что диапазон колебаний порогов костной проводимости у одного и того же пациента при этом явно меньше, чем при расположении датчика на сосцевидном отростке. Мы, однако, в качестве места приложения предпочитаем сосцевидный отросток, так как отсюда можно проводить к внутреннему уху звуки большей интенсивности. По пути со лба к сосцевидному отростку теряется определенная часть энергии, которой мы при современных возможностях наших аудиометров не можем пренебречь. Пределы ошибки, возникающей при незначительном перемещении костного датчика звука, составляют примерно ±5 дб.
Возможность переслушивания при измерении костной проводимости появляется уже при незначительной разнице между порогами лучше и хуже слышащего уха (меньше 5 дб). Поэтому любое измерение костной проводимости должно осуществляться в условиях заглушения противоположного уха.
При значительном поражении функции внутреннего уха пациенту во время измерения костной проводимости, особенно в нижнем диапазоне частот, трудно разграничить слуховое ощущение и ощущение вибрации. Поэтому Wullstein, начиная применять фенестрацию, определял порог ощущения вибрации. Для того чтобы не впасть в заблуждение, он, однако ориентировался на минимальные проявления этого ощущения (отсюда разница по сравнению, например, с данными Oeken) и с тех пор всегда заносил эти данные в формуляр аудиограммы. Порог ощущения вибрации в области сосцевидного отростка несколько выше, чем, например, на кончике пальца; некоторые лица ощущают частоты, включая 1500 гц, другие же не ощущают их, что отмечено также Keidel.
Результаты опытов Ринне и Вебера теоретически могут быть определены по аудиограмме. Однако мы до сих пор охотно применяем эти два камертональных исследования в сомнительных случаях для проверки тональной пороговой аудиограммы, правда, не на С или С1, т. е. практически бесполезных низких частотах, а только на С2 (500 гц) и С3 (1000 гц), т. е. на частотах главного речевого диапазона. Камертоном 2000 гц не удается при более выраженных поражениях внутреннего уха исследовать костную проводимость с достаточной степенью достоверности, так как интенсивность его звучания слишком мала. При малом звукопроводящем компоненте, составляющем примерно 10 дб, опыт Ринне еще не становится четко отрицательным. При более выраженной потере слуха по костной проводимости для высоких частот может случиться, что опыт Ринне для частоты 500 гц еще остается отрицательным, а для 1000 гц становится положительным. Для применения опыта Вебера на частотах верхнего диапазона рекомендуется пользоваться костным телефоном аудиометра.
Для каждой аудиограммы, на основании которой должны ставиться показания для слухоулучшающей операции, решающее значение имеет правильное заглушение. Почти всегда и пациент, и врач намерены начать с операции на хуже слышащем ухе. Если же уровень слуха на этом ухе уже не допускает оперативного вмешательства и, следовательно, встает вопрос об операции на лучше слышащем ухе, риск увеличивается при неправильном заглушении, так как в результате такой ошибки может создаться ложное впечатление, будто бы слух на хуже слышащее ухо, в действительности глухое, достаточен для пользования слуховым аппаратом. В таком случае пациент при повреждении оперированного уха лишается возможности компенсации со стороны хуже слышащего уха даже при пользовании слуховым аппаратом.
О теоретических и практических основах правильного заглушения существует обширная литература. Измерение костной проводимости и тем самым точное определение величины звукопроводящего компонента хуже слышащего уха становятся затруднительными, когда в ухе с лучшей функцией внутреннего уха одновременно имеется более или менее выраженная тугоухость тимпанального происхождения. При подаче маскирующего шума обычным путем через воздушный наушник при интенсивности примерно 60 дб, кроме воздушного, возникает также костный звук, который частично передается, нередко с потерей, не достигающей 5 дб, через кости черепа к противоположному уху, в результате чего возникает перезаглушение исследуемого уха. Граница, начиная от которой наряду с воздушной проводимостью включается также костно-тканевая проводимость, может быть значительно отодвинута путем применения воздушных телефонов с очень маленькой излучающей поверхностью. Так, например, согласно данным Littler, при пользовании телефоном в виде вкладыша можно применять для заглушения интенсивности до 90 дб, не боясь одновременного заглушения противоположного уха.
|
Рис. 17. Маскирующее действие белого шума. Маскирующий эффект в децибелах и степень воздействия в n белого шума. Для того чтобы, например, заглушить тон 4000 гц при пороговой интенсивности, необходима интенсивность шума в 10 дб. |
Важную роль играет также характер заглушающего шума. В Германии, к сожалению, при тональной пороговой аудиометрии пользуются не узкополосным, а белым шумом, содержащим приблизительно все частоты почти одинаковой интенсивности. Как видно на рис. 3, маскирующий эффект этого белого шума только для частот от 1000 до 4000 гц является удовлетворительным. Чтобы в достаточной степени заглушить противоположное ухо, для более низких и более высоких тонов приходится, следовательно, пользоваться очень большими, т. е. очень неприятными для пациента, интенсивностями, которые, кроме всего прочего, находятся вне пределов возможностей многих аудиометров. Если обозначить отношение полученного маскировочного эффекта к использованной интенсивности шума как степень эффективности, то можно констатировать, что степень эффективности белого маскировочного шума находится в значительной зависимости от частоты и на определенных участках очень мала (рис. 17).
Эффективность шума, состоящего только из частот, близких к тест-тону, так называемого узкополосного шума, по данным Hood, для всех частот практически составляет 100%. Таким образом, узкополосный шум интенсивности 50 дб над порогом слуха обладает маскирующим эффектом 50 дб. Наилучшим методом заглушения нам кажется способ, предложенный Hood, который будет пояснен на следующем примере. На рис. 18 изображена схема головы пациента. Градуированные поля изображают функциональную способность правого и левого внутреннего уха, сплошной участок шкалы - потерю слуха в децибелах. Черные поля сбоку от шкалы показывают степень звукопроводящей тугоухости. Таким образом, у данного пациента имеется на правое ухо перцептивная тугоухость 40 дб и трансмиссионная тугоухость 40 дб, что в совокупности составляет комбинированную тугоухость 80 дб. На левое ухо звуковоспринимающий компонент составляет 30 дб и звукопроводящий компонент 50 дб, из чего складывается комбинированная потеря слуха, составляющая также 80 дб. Исследование начинают с определения уровня воздушной проводимости для каждого уха. Затем на правом сосцевидном отростке помещают костный телефон и снова определяют слуховой порог. Пациент в этом случае укажет, что он что-то слышит при 30 дб. Поскольку еще нельзя сказать с уверенностью, определен ли слуховой порог правого или левого уха, на левое ухо дают через вкладыш узкополосный шум 80 дб, т. е. минимальную интенсивность, которую пациент может услышать. Он перестает воспринимать тест-тон 30 дб. Отсюда следует, что тест-тон раньше переслушивался левым ухом. Далее усиливают на 10 дб шум на левое ухо и тест-тон - на правое ухо. После этого тест-тон воспринимается правым ухом, в то время как на левом ухе он заглушается шумом 10 дб над порогом. Если теперь усилить на 10 дб только маскировочный шум, т. е. довести его до 100 дб, то тест-тон на правое ухо все еще слышен. Следовательно, порог костной проводимости правого уха должен находиться на уровне около 40 дб. Для того чтобы выяснить степень левосторонней тугоухости, костный телефон и вкладыш с маскировочным шумом меняют местами. При интенсивности костного звука 30 дб больной начнет слышать тест-тон. Если дать на правое ухо шум 80 дб, то восприятие звука слева сохранится. Больной будет продолжать слышать звук и при шуме 90 и 100 дб. Это значит, что порог костной проводимости левого уха находится на уровне 30 дб.
При помощи изложенного метода удается во многих случаях определить компоненты комбинированной тугоухости. К сожалению, и здесь существует предел, за которым результаты исследования теряют достоверность. Перезаглушения также легче всего избежать с помощью этого метода при пользовании узкополосным шумом, и костная проводимость, таким образом, не будет казаться ниже своего действительного уровня.
 |
Рис. 18. Заглушение противоположного уха при измерении костной проводимости при помощи узкополосного шума, подаваемого через наушник - вкладыш. Объяснения в тексте. |
На основании тональной пороговой аудиограммы, показывающей удельный вес звукопроводящего и звуковоспринимающего компонентов тугоухости, при плохом функциональном состоянии внутреннего уха нельзя с уверенностью сказать, приведет ли оперативное вмешательство к пониманию речи. Для этой цели нужна надпороговая, и в особенности речевая, аудиометрия (Hahlbrock), однако только на основании последней нельзя представить себе величину звукопроводящего и звуковопринимающего компонентов.
Потеря речевого слуха в децибелах (цифровой тест) и процентная потеря разборчивости односложных слов определяются по воздушной проводимости. И здесь нужно считаться с возможными ошибками, упоминавшимися в отношении тональной пороговой аудиометрии. Нужно следить также за правильностью заглушения. Поскольку речь охватывает широкий диапазон частот, для заглушения при речевой аудиометрии целесообразен белый шум. Формы кривой разборчивости слов и потеря речевого слуха в американской литературе объединены понятием "индекс социальной адекватности" (Social-Adequacy-Index-SAI) (Walsh, Silverman, Davis). Эти величины в значительной степени соответствуют цифрам, измеряющим функциональное состояние слуха (Boenninghaus, Roser, Boenninghaus, Wittgens), которые несколько легче определить. Поскольку таблица величин, предложенная Boenninghaus и Wittgens и обработанная Feldmann, объявлена Немецким обществом оториноларингологов критерием для вопросов экспертизы, мы ею и ограничимся.
Tato и Alfara, а позднее Goetzinger и Proud разработали речевую аудиометрию посредством костного проведения. Hahibrck рекомендует пользоваться этим методом для пограничного прогноза с целью дифференциации между восприятием звуков и ощущением вибрации, которую у больных со значительной степенью тугоухости не всегда удается провести при тональной аудиометрии. Этот метод исследования может оказаться полезным в отдельных случаях, однако его широкому применению препятствуют трудности технического порядка, особенно при необходимости пользования высокими интенсивностями. Кроме того, на результаты этих исследований влияет характер проведения частот по черепу, что затрудняет сравнение речевых аудиограмм, полученных при исследовании через воздух и через кость.
По мере ухудшения прогноза в результате понижения функции внутреннего уха возрастает необходимость дополнения предоперационной тональной пороговой и речевой аудиометрии другими аудиологическими данными с целью определения имеющегося "резерва внутреннего уха". Полезными в этом отношении являются определение диапазона интенсивности для разговорной речи и проба с усилением речи по Zangemeister. Первый тест заключается в определении диапазона между минимальной интенсивностью, при которой больной еще разбирает речь, и максимальной интенсивностью, переносимой больным. Если этот диапазон (в технике-диапазон динамили) меньше 60 дб, то у больного и после слухоулучшающей операции останутся затрудниния в понимании речи, так как нормальный уровень речи постоянно колеблется в этих пределах.
При пробе с усиленной речью устанавливают, пользуясь хорошо калиброванным слуховым аппаратом, понимает ли больной цифры, произнесенные шепотом, на расстоянии не менее 1 м. Если это превышает возможности больного, то прогноз любой слухоулучшающей операции становится сомнительным.
Учитывая известные нам данные о центральных временных компонентах для сложной информации (замедление понимания у людей пожилого возраста и др.), на наш взгляд, необходимо пользоваться при пробе с усилением речи также комплексами предложений.
Феномен ускоренного нарастания громкости при отосклерозе до настоящего времени не вызывает сколько-нибудь выраженного теоретического или практического интереса, хотя Luscher уже при своих первых исследованиях, проведенных у больных отосклерозом, находил уменьшение дифференциального порога интенсивности. Согласно нашим наблюдениям, у многих больных с отосклеротическим поражением внутреннего уха рекруитмент полностью отсутствует, у других он имеется, причем в высокой степени и не только у больных старшего возраста. Следовало бы выяснить путем обследования больших контингентов, встречается ли звуковоспринимающая тугоухость с положительным феноменом ускоренного нарастания громкости в различных возрастных группах у больных отосклерозом чаще, чем у лиц, не страдающих этим заболеванием. Гистологические исследования Shuknecht показало, что в улитле больных отосклерозом встречаются не только изолированные повреждения волосковых клеток, но и дегенерация опорных клеток и восходящих нервных волокон.
Ценными методами для определения "резерва внутреннего уха", по-видимому, являются адаптационные тесты по Carhart и Feldmann, однако окончательной оценки этих методов еще нет.
Перед любой слухоулучшающей операцией необходимо тщательно проверять проходимость евстахиевой трубы, так как, с одной стороны, нарушения вентиляции среднего уха, как правило, не являются показаниями для слухоулучшающей операции, хотя такая возможность принципиально и не исключена, с другой стороны, хорошая вентиляция среднего уха имеет решающее значение для результата любой слухоулучшающей операции. Проходимость евстахиевой трубы легче всего проверить при помощи регулируемого давления с оптическим контролем барабанной перепонло - по методу Цельнера.
При наличии перфорации в барабанной перепонле всегда нужно проверить, нельзя ли достичь улучшения слуха при помощи так называемой искусственной барабанной перепонли. Для этого проще всего закрыть перфорацию влажной ватой. Если при повторных попытках слух все же не улучшается, то тугоухость в данном случае, по всей вероятности, обусловлена не только перфорацией, но и другими патологическими изменениями. То же относится и к рубцовоизмененной, дряблой барабанной перепонле. Если при пользовании этим методом хотя бы один раз наступает улучшение слуха по воздушной проводимости, это свидетельствует о сохранении функции обоих окон внутреннего уха (Moritz). Если и при повторных попытках не удается получить улучшения слуха, то это еще не доказывает, что одно из окон закрыто. Подход к интактным окнам может быть нарушен в результате патологических изменений в среднем ухе, например отечности слизистой оболочло, наличия холестеатомных масс, спаек или отделяемого.
Для дифференциальной диагностики используются также опыты, проведенные Gelle и Runge.
На основании исследований с пневмофоном ван Дишека Thullen разработал систему количественного исследования при помощи создания пониженного и повышенного давления в наружном слуховом проходе. При этих опытах необходимо помнить, что в настоящее время вопрос практически уже не заключается в простом дифференцировании анкилоза стремени и закрытия евстахиевой трубы, поскольку клиническая картина отосклеротической фиксации стремени и в ранней стадии почти всегда распознается. При показаниях к слухоулучшающим операциям в широком понимании диагностические трудности вытекают из разнообразия разрушений среднего уха, скрытых за более или менее выраженными адгезивными процессами в барабанной перепонле. Данные, получаемые при упомянутых исследованиях, приходится трактовать, исходя из этих разнообразных возможностей.
Ухудшение слуха при опыте с повышением и понижением давления может наблюдаться при следующих ситуациях: нормальное среднее ухо с подвижным стременем; наличие жидкости в барабанной полости; диффузная отечность слизистой оболочло барабанной полости без спаек; нарушение подвижности мембраны круглого окна.
Отсутствие изменений слуха при повышении и понижении давления наблюдается не только при фиксации стремени, но и при изолированном окостенении сухожилия стременной мышцы при подвижной подножной пластинке, при нарушениях подвижности молоточка и наковальни в аттике, уплотнении барабанной перепонло в результате тяжелых Рубцовых изменений, нарушении целости цепи слуховых косточек на значительном протяжении. При незначительном нарушении целости цепи слуховых косточек, которое, например, легко возникает у proc. lentiformis наковальни, слух при понижении давления не изменился бы, однако сильное повышение давления могло бы привести к восстановлению контакта, в результате чего при этом опыте наступило бы улучшение слуха. При спазме стременной мышцы высокое давление могло бы дать тот же результат, что и при незначительном перерыве цепи слуховых косточек. При спазме стременной мышцы, низкое давление, а при спазме m. tensor tympani и высокое, и низков давление не вызвали бы изменений слуха.
Пониженное давление в барабанной полости обусловливает ухудшение слуха при опыте с повышенным давлением. Тот же результат, однако, может быть получен при нормальной проходимости трубы, когда имеется адгезивный процесс, локализующийся только в области барабанной перепонки и не ограничивающий подвижности цепи слуховых косточек. Опыт с повышением и понижением давления должен вызывать улучшение слуха при дряблой барабанной перепонке с уменьшением трансформации звукового давления или звукозащиты до тех пор, пока применение высокого давления (20-40 и даже 80 мм рт. ст.) приводит к натяжению барабанной перепонки. При тяжелых адгезивных процессах с тимпаносклерозом и возможными дефектами внутри среднего уха существует возможность комбинации ряда перечисленных выше факторов. При этом создается такое разнообразие, что опыты с повышенным и пониженным давлением теряют свою диагностическую ценность.
Сходные затруднения возникают при количественных измерениях с помощью электроакустического звукового зонда, сконструированного Zollner на базе простого звукового зонда, предложенного Pohlmann, особенно когда эти измерения производятся при закрытом среднем ухе. В этом случае возможно лишь сравнение воздушной проводимости и результатов измерений зондом с головки молоточка. При наличии перфораций и распространенного адгезивного процесса возможны сравнительные измерения с промонториума и со стремени или другого звена цепи слуховых косточек. Измерение акустических качеств мембраны круглого окна, которое представляло бы наибольший интерес как с теоретической, так и с практической точки зрения, не удается, так как в глубине ниши невозможно рассмотреть места прикосновения зонда, установить наличие контакта, проверить, соприкасается ли он с костью или же угрожает целости мембраны круглого окна. Поэтому в отношении опыта со звуковым зондом действительны соображения, высказанные ранее в отношении опытов с повышением и понижением давления.
При хорошем доступе к стенке лабиринта звуковой зонд может дать полезные сведения для разрешения простых вопросов. Так, например, можно получить четкую разницу при измерениях с промонториума и со стремени, если последнее хорошо подвижно или полностью фиксировано. Однако эти патологические ситуации при работе под микроскопом определяются настолько четко, что не требуется дополнительных исследований. При адгезивном процессе и при хроническом среднем отите, однако, встречаются все промежуточные ступени фиксации стремени. Кроме того, стремя может быть скрыто под остатками барабанной перепонки и недоступна для звукового зонда. При наличии дряблых грануляций на промонториальной стенке точное расположение звукового зонда на важных для измерения участках также невозможно.
Звуковой зонд не может дать ответа именно при сложных ситуациях, например при большой почкообразной перфорации, когда зонд может проникнуть до промонториума; но не до овальной ниши, стремени или наковальни.
По нашим наблюдениям, речевая аудиометрия с помощью звукового зонда, поставленного на промонториум, может дать полезные сведения в отношении функционального резерва внутреннего уха в случаях тяжелой перцептивной тугоухости, когда речевая аудиометрия по костной проводимости оказывается несостоятельной. С помощью звукового зонда можно получить очень ценные сведения при некоторых послеоперационных ситуациях, прежде всего - для выяснения вопроса, достаточен ли при тимпанопластике типа III контакт между барабанной перепонкой и головкой стремени.
При сомнениях в состоянии внутреннего уха на стороне хуже слышащего уха следует наряду с опытом Вебера всегда применять очень простой опыт - "ложный Бинг". Кроме того, должно настораживать переслушивание звука противоположным ухом при исследовании костной проводимости (Parow).
Особые диагностические трудности могут возникнуть при наличии экссудата за рубцовоутолщенной, непрозрачной барабанной перепонкой. Эксперименты на животных, проведенные Goodhill и Hoicomb, показали, что наличие жидкости в барабанной полости может вызвать потерю слуха как по воздушной, так и, правда, в меньшей степени, по костной проводимости. Величина потери слуха зависит от вязкости экссудата. Достаточно вязкий экссудат, таким образом, может дать картину комбинированной тугоухости с преобладанием звукопроводящего компонента.
О рубцовых изменениях в области lig. anulare стремени и мембраны круглого окна в результате воспалительных процессов в среднем ухе на сегодняшний день известно очень мало; это прежде всего относится к степени функциональных нарушений.
По-видимому, при длительных хронических гнойных процессах обе мембраны подвергаются качественным изменениям как в отношении эластичности, так и в отношении массы, например в результате отложений продуктов воспалительного процесса, фиброзных масс и т. д.
Наконец, в воспалительно измененной кольцевидной связке или круглой мембране может усилиться трение. Поскольку все эти возможности могут комбинироваться, по аудиограмме никогда нельзя судить с достаточным основанием о состоянии кольцевидной связки или мембраны круглого окна. Исследование звуковым зондом здесь тоже бесполезно.
Владение аудиологическими методами, особенно знание возможных источников ошибок, легко возникающих, в частности, в результате переслушивания при неправильном заглушении, а также хорошее техническое оснащение являются необходимыми предпосылками для любого хирургического вмешательства с целью улучшения слуха. При ослаблении бдительности снова и снова возникают ошибки при исследованиях слуха. Характерным примером является следующий: к нам был направлен пациент, у которого недавно пытались произвести фенестрацию, однако, несмотря на интенсивные поиски, во время операции не удалось найти латеральный полукружный канал. Рентгенологическое исследование пирамиды показало, что место системы полукружных каналов и улитки занимали старые костные рубцы, т. е. больной задолго до этого перенес острый тотальный остит лабиринта (Wullstein) как осложнение острого отита, и это ухо безусловно давно было глухим. При выборе хуже слышащего уха для операции показания были ошибочными в результате неправильного заглушения. Обнаружение таких костных изменений на месте внутреннего уха или поперечного перелома пирамиды на рентгенограмме иногда быстрее, чем аудиограмма, решает вопрос о сомнительных остатках слуха.
|