Радикальная операция при хроническом среднем отите была разработана с целью широкого раскрытия хронически воспаленного среднего уха. Таким путем стремились предотвратить различные и очень частые осложнения. В случае развившегося осложнения радикальная операция была единственным путем к возможному оперативному излечению. Желание щадить при этом функцию среднего уха всегда существовало у отологов и явилось причиной развития различных вариантов радикальной операции. Однако сохранение функции среднего уха всегда отходило на задний план по отношению к устранению опасности осложнений. Для систематического улучшения функции среднего уха недоставало как знаний в области физиологии, так и хирургических предпосылок. Надежных методов для закрытия среднего уха или уменьшения полости в сосцевидном отростке, несмотря на попытки, предпринимавшиеся, начиная с прошлого столетия, не было найдено. Полости после радикальных операций эпидермизировались в одних случаях полностью, в других - частично. С целью прекращения выделений из барабанной полости стремились к облитерации евстахиевой трубы, но добиться этого достаточно надежно не удавалось ни одним из хирургических методов. Таким образом, радикальная операция в значительном большинстве случаев, устраняла опасность развития осложнений (однако во всех случаях: например, при остите или холестеатоме внутреннего уха этого не наблюдалось), но далеко не всегда, обеспечивала сухое среднее ухо или, сухую барабанную полость. Часто продолжались выделения из евстахиевой трубы и из барабанной полости, что очень разочаровывало больных. Поэтому в последующие десятилетия показания к радикальной операции стали ограничивать, лечением и предупреждением развития угрожающих осложнений, в то время как неосложненный хронический средний отит, включая наличие холестеатомы, стали лечить консервативно.
Показания к тимпанопластике преследуют значительно более широкие цели:
По вопросам клиники хронического среднего отита и гистопатологии височной кости достигнуто значительное единогласие, однако в отношении отдельных терминов еще существует некоторый разнобой.
Термином "спайки" мы в дальнейшем обозначаем эпителиальные и рубцовые сращения в полостях среднего уха, термином "адгезивные процессы" - втяжения с образованием сращений в ненатянутой части барабанной перепонки перед коротким отростком молоточка или за ним, а также (частично или полностью) в натянутой части. В ненатянутой части причиной втяжения, согласно данным микрохирургии, чаще являются воспалительные слипания, и сращения с последующим Рубцовым втяжением, чем нарушения вентиляции барабанной полости. В основе частичных адгезивных процессов pars tensa лежат комбинации атрофических рубцов и разрушения коллагеновых волокон на ограниченных участках с пониженным давлением в барабанной полости, в основе тотальных адгезивных процессов - стойкое нарушение вентиляции с понижением давления, следствием чего является полная атрофия слоев коллагеновых волокон.
Из осложнений хронического среднего отита противопоказаниями для одномоментной тимпанопластики не являются следующие:
Так называемые residua, т. е. фиброзные или атрофические рубцы барабанной перепонки, отложения в барабанной перепонке липоидов, гиалина или извести, не сопровождающиеся изменениями формы, воспалениями или нарушениями функции здесь не подлежат обсуждению, поскольку они не требуют терапевтического воздействия.
По нашему мнению, показания к тимпанопластике можно ставить без ограничений при изменениях в среднем ухе, указанных в табл. 1.
Противопоказаниями временного характера или причинами для двухмоментной тимпанопластики являются: otitis interna diffusa serosa, наружный ограниченный пахименингит средней или задней черепной ямки и, конечно, любой симптом начинающегося лептоменингита или абсцесса мозга, синусфлебит и синустромбоз, другие лихорадочные осложнения, холестеатома внутреннего уха.
|
| 1Погружная холестеатома и папиллярная холестеатома по Schwarz раньше объединялись термином "первичная холестеатома". |
Безусловным противопоказанием для тимпанопластики является острый тотальный остит внутреннего уха.
Показания к простому закрытию перфорации без подробной ревизии среднего уха, т. е. только к мирин-гопластике, могут быть определены исключительно при наличии ясных предпосылок: центральная перфорация без явлений раздражения, сухая, невоспаленная полость среднего уха (рентгенологический контроль сосцевидного отростка), полная проходимость евстахиевой трубы и четкое улучшение слуха при временном закрытии перфорации (искусственной барабанной перепонкой, например, ватой, пропитанной раствором антибиотиков) как доказательство функциональной полноценности косточек и окон. Поскольку Wullstein разработал метод одномоментной тимпанопластики и при инфицированном среднем ухе, он настаивает на этих строгих показаниях к мирингопластике. В подавляющем большинстве случаев, однако, мирингопластика - восстановление мембраны барабанной перепонки - является лишь последним этапом значительно более обширного вмешательства - тимпанопластики, методика и техника которой из-за многообразия патологических и функциональных нарушений при хроническом среднем отите в отличие от отосклероза столь богата оперативными вариантами. Даже при таких строгих критериях в отношении изолированной мирингопластики мы не уверены в хорошем стойком результате. За краями перфорации, даже при кажущемся отсутствии воспалительных явлений со стороны слизистой оболочки, могут скрываться рыхлые мембраны и спайки, мелкие группы полипов слизистой оболочки и отдельные кисты, особенно по направлению к надбарабанному пространству и вокруг косточек. После успешного закрытия перфорации такие латентные инфекции должны ликвидироваться. Поэтому оставшиеся сращения, которые раньше были нежными, могут постепенно огрубеть и в дальнейшем; стать причиной постепенно нарастающей трансмиссионной тугоухости.
Нередко наблюдаются и краевые дефекты барабанной перепонки при невоспаленном среднем ухе: частично в ненатянутой части впереди шейки молоточка, чаще за ней, частично в натянутой части, преимущественно на участке, примыкающем к заднему отделу pars flaccida. Результаты исследований не указывают на другие функциональные дефекты и патологические процессы. Можно было бы предположить, что в этих случаях также показана простая мирингопластика; нередко это подтверждается операционными находками. Однако при таких перфорациях операцию нельзя проводить как простую мирингопластику. Необходимо во всех случаях, после того как достаточно приподнята барабанная перепонка, искать, например методом верхнего контроля барабанной полости, маленькую, скрытую холестеатому. Размер перфорации играет лишь второстепенную роль для показаний к тимпанопластике. Метод вживления свободных трансплантатов вместо барабанной перепонки одинаково надежен как для тотальных, так и для небольших перфораций. Различия в определении показаний и прогноза базируются на следующих соображениях: здоровая барабанная перепонка с маленькой перфорацией доставляет меньше трудностей с точки зрения оперативной техники. Ввиду того что она активно участвует в процессе регенерации тканей, можно рассчитывать на хорошую функцию. Важно не делать трансплантат при операции типа Г и II слишком массивным и барабанную перепонку - слишком ригидной. Правда, еще важнее, чтобы трансплантированный лоскут под влиянием постоянных изменений напряжения, которым он подвергается, например, при глотании, не атрофировался и с течением времени не превратился в дряблый рубец.
При больших, субтотальных или тотальных, дефектах вопрос о том, как трансплантат будет выполнять функцию барабанной перепонки, остается открытым. Операционная техника примерно та же, что при маленьких дефектах. Вновь созданная барабанная перепонка должна быть прочной. Более или менее выраженное сходство с настоящей барабанной перепонкой в отношении толщины и площади не играет роли в функциональном отношении. "Естественность" вида почти полностью зависит от эпидермиса, покрывающего новую мембрану: является ли этот эпидермис тонким, нарастающим из глубины наружного слухового прохода, или же это эпидермис свежепересаженной кожи.
Эпидермизация после частичной некротизации и медленного приживления трансплантата может дать более "естественный" вид, чем первично и нормально прижившая гетеротопическая кожа, например ретроаурикулярная. Необходимо подчеркнуть, что цель пластики барабанной перепонки отнюдь не ограничивается стремлением обеспечить аудиологическую функцию трансплантированной ткани. Не менее решающими являются функциональные условия в среднем ухе. Не следует недооценивать факта, что благодаря пластике барабанной перепонки восстанавливаются физиологические условия в среднем ухе, в частности влажность и давление воздуха, что может содействовать ликвидации хронических воспалительных явлений в среднем ухе и в евстахиевой трубе. Наконец, больной испытывает большое психологическое облегчение, избавившись от неприятных явлений со стороны наружного слухового прохода.
Хроническое нагноение слизистой оболочки с центральной перфорацией представляет собой благоприятную ситуацию для тимпанопластики. Поскольку она сопряжена со своеобразными трудностями, у многих хирургов возникают рецидивы перфораций в большом проценте случаев. Однако тимпанопластика необходима именно при хронических гнойных воспалениях слизистой оболочки, которые у большинства больных тянутся годами и не поддаются консервативному лечению. Местное лечение иногда остается безрезультатным вследствие обильного отделяемого и отека слизистой оболочки. Для успеха лечения недостает упомянутых выше физиологических факторов, обусловленных закрытой полостью среднего уха. При таких процессах любые варианты радикальной операции давно оставлены, так как открытая слизистая оболочка полости среднего уха или закупоренной евстахиевой трубы, которая из-за перфорации в барабанной перепонке оказалось "вне функции", после такой операции секретирует не меньше, чем до операции. Витальных показаний для радикальной операции здесь не существует. Именно для таких форм хронических средних отитов тимпанопластика оказалась поворотным моментом.
При предварительном обследовании нужно прежде всего выяснить, имеется ли преимущественно локализованное хроническое воспаление среднего уха или в воспалительный процесс также вовлечены верхние дыхательные пути, носит ли процесс аллергический характер, преобладает ли гнойная, слизисто-гнойная, серозная или гиперпластическая форма с образованием полипов слизистой оболочки.
Гнойные воспаления слизистой оболочки требуют предварительного лечения, однако они являются ярким примером того, что предоперационное лечение далеко не всегда может привести к результату, который многие хирурги считают необходимым условием для тимпанопластики, - ликвидации хронического воспаления. Деление операции на два этапа - радикальную операцию и (после прекращения выделений из среднего уха) тимпанопластику - тоже часто не достигает этой цели, особенно при патологии евстахиевой трубы. Больные с такими поражениями и составляют большое число больных, у которых не удается ликвидировать хроническое воспаление и которые поэтому не подвергаются тимпанопластике. В их число нередко попадают лица с воспалением среднего уха, при котором слизистая оболочка хотя и резко утолщена, однако косточки интактны, т. е., несмотря на гиперплазию слизистой оболочки, в барабанной полости нет периостита и слуховые косточки не поражены оститом.
В структурном отношении эти процессы подходят для тимпанопластики типа I. При двухмоментной операции с сохранением надбарабанного пространства и остатков барабанной перепонки мы можем с большей долей вероятности ожидать образования сращений в надбарабанном пространстве и вокруг косточек как результат уменьшения секреции и отсутствия заполнения секретом или воздухом просвета щелей среднего уха вследствие его сужения, обусловленного воспаленной слизистой оболочкой.
Таким образом, мы сами вызываем развитие тяжелейшего адгезивного процесса в промежутке между обеими операциями. Гнойное воспаление слизистой оболочки хотя и требует предварительного лечения на протяжении ограниченного отрезка времени, однако после такого лечения, даже в случае продолжения выделений, что свидетельствует о сохранении инфекции в глубоких бухтах слизистой оболочки, нужна одномоментная операция. Только при этом условии можно сразу продолжить местное лечение путем энергичного продувания евстахиевой трубы для повышения давления в полостях среднего уха, особенно в надбарабанном пространстве вокруг косточек и в гипотимпануме по направлению к нише круглого окна.
При полипозных воспалениях слизистой оболочки не следует пренебрегать гистологическими исследованиями. Туберкулез среднего уха (другие специфические заболевания почти не встречаются) стал настолько редким, что легко может остаться нераспознанным. Тем более важно при малейшем сомнении в отношении диагноза брать материал для биопсии, желательно до операции.
При исследовании материала, взятого во время тимпанопластики, неоднократно обнаруживали туберкулез слизистой оболочки. Несмотря на это, заживление было хорошим и результаты стойкие.
При глубоких нагноениях (так называемых костных нагноениях) с образованием полипов из грануляционной ткани и развитием периостита, при которых речь идет не о гиперплазии слизистой оболочки и отделяемое является не гнойным или слизистым, а жидким, большей частью имеются краевые перфорации pars tensa и лишь в виде исключения - центральные. Такие процессы у большинства больных, по-видимому, развиваются из первично некротизирующих воспалений среднего уха, при которых не образовалась вторичная холестеатома. Поскольку осложнения встречаются нечасто, эти случаи благоприятны для одномоментной тимпанопластики. Тщательное удаление патологического очага и восстановление среднего уха являются единственным способом, при котором возможно окончательное излечение при такой форме хронического гнойного отита. Трудности обусловлены патологоанатомическими особенностями процесса: воспалением слизистой оболочки с дефектами эпителия, развитием полипов из грануляционной ткани, воспалением подслизистого слоя и периоста, в ряде случаев также с распространенным оститом. Этот остит и периостит в сочетании с грануляционными полипами приводит к образованию в косточках дефектов - совсем мелких, скрытых грануляциями или больших, распространяющихся до подножной пластинки (в то время как множественные мелкие и одиночные большие полипы слизистой оболочки в результате атрофии от давления приводят к образованию дефектов в цепи слуховых косточек). Отростки наковальни и головка стремени могут, находясь в грануляционных полипах, казаться интактными и лишь после длительной и трудоемкой препаровки выясняется, что сохранилась только головка стремени, висящая на наковальне и на сухожилии, подобно ловушке, в то время как ножки стремени в нише полностью или частично резорбированы. При обратном развитии полипов из грануляционной ткани остатки этих косточек хорошо различимы. Закупорка евстахиевой трубы при этих формах, видимо, встречается нечасто. Основными проблемами здесь являются дефекты эпителия и остит.
Мацерация отростка наковальни или ножек стремени, окруженных грануляциями, может, по-видимому, тянуться годами без образования дефекта в цепи слуховых косточек. Если же после предварительного местного лечения антибиотиками, а также вследствие реакции на свободный трансплантат воспаление в слизистой оболочке и в периосте барабанной полости затихает, то, как показывает наш опыт, излечивается также остит, но при этом может наблюдаться ускорение резорбтивных процессов, что приводит к неизбежному нарушению целости цепи слуховых косточек как результату проведенной нами санации среднего уха (Wullstein). Таким образом, может потребоваться повторная операция в связи с наличием дефекта в цепи слуховых косточек, обнаруженного лишь позднее, в ходе излечивания процесса в среднем ухе.
По нашему мнению, тимпанопластика показана не только при наличии любой формы холестеатомы, но и при подозрении на холестеатому, а также для предупреждения ее образования. Преимущество современной тимпанопластики перед консервативной терапией при наличии холестеатомы заключается в том, что тимпанопластика направлена не только на устранение патологии, но и на восстановление функции уха (за исключением некоторых осложненных форм). Даже последовательно и систематически проводимая консервативная терапия может обусловить латентное состояние только хорошо доступных холестеатом путем отсасывания и очистки, но она не в состоянии их удалить или препятствовать проникновению сосочков холестеатомы в глубину. В этом причина нашей бескомпромиссности в отношении удаления матрикса даже в тех случаях, когда он не воспален и кажется пригодным для выстилки операционной полости.
Противоречивость взглядов в отношении тимпанопластики при холестеатоме, по нашему мнению, объясняется различной инфицированностью холестеатом: с одной стороны, отсутствие инфекции, с другой - гнойный распад; косточки или отсутствуют, или, хорошо сохранившись, окутаны матриксом и их трудно или невозможно освободить, не нарушая цепи. При этом, ввиду необходимости нарушения структуры среднего уха, приходится сначала жертвовать почти не измененным слухом, причем неизвестно, в какой мере его в дальнейшем удастся восстановить оперативным путем. Однако такая тактика необходима, поскольку заживление важнее функции. Мы считаем аттикоантротомию нерациональной, так как она не дает гарантии того, что матрикс не распространится за косточками и сохранившейся pars tensa на мезо- и гипотимпанум, вплоть до евстахиевой трубы. Поскольку холестеатомный детрит не может выделиться спонтанно, со временем происходят скопление чешуек, растяжение pars tensa и дегенерация коллагеновых волокон. Барабанная перепонка теряет свою ценность, косточки раньше или позже погибают вследствие атрофии от давления или вследствие инфекции. Слух может сохраняться длительное время, потому что холестеатомные массы принимают звукопроведение на себя. Но однажды может оказаться, что не только разрушено все среднее ухо, но в результате потери времени создана крайне неблагоприятная ситуация для тимпанопластики даже типа IV, так как матрикс покрыл устье евстахиевой трубы и гипотимпанум, включая клетки, и не оставил слизистой оболочки для выстилки нижнего вентиляционного пути. Даже в случаях, когда при эпитимпанальной холестеатоме матрикс вместе с нежной спайкой из слизистой оболочки отделил мезотимпанум на уровне выступа канала лицевого нерва от аттика, т. е. барабанная полость оказалась защищенной, эта нежная перегородка может порваться при любом насморке или чиханье. Кроме того, мы не можем пространство за молоточком, наковальней и передней и задней складками барабанной перепонки настолько освободить от чешуек, чтобы матрикс отсюда не распространился на стенку овальной ниши и внутреннюю поверхность барабанной перепонки. Начавшись, этот процесс быстро продолжается по направлению к гипотимпануму.
 |
Рис. 20. Преобладающие пути распространения холестеатомы. |
Вторичная холестеатома с большой перфорацией барабанной перепонки позволяет обычно уже посредством отоскопии и рентгенологического исследования настолько ясно определить структуру среднего уха и распространенность холестеатомы, что вопрос о хирургической тактике может быть решен еще до операции.
Другая ситуация создается при погружной холестеатоме и при папиллярной холестеатоме. Их патогенез, вызвавший большие дискуссии, может быть затронут в рамках данной книги лишь в той степени, в которой место их возникновения, их распространение и клиническая картина имеют отношение к технике операции. Исходная точка находится в области pars flaccida. Благодаря микрохирургической технике реконструктивных операций решающее значение приобрел вопрос, откуда в каждом отдельном случае исходит холестеатома, потому что даже при совсем небольшой перфорации можно сделать заключение о пути ее дальнейшего распространения и о возможностях, оставшихся для сохранения эпитимпанума и его функции. Нужно, таким образом, определить, проникла ли холестеатома из pars flaccida впереди шейки молоточка (в пространстве Пруссака) или позади ее в аттик, потому что в случаях, когда не определяется большого распространения холестеатомы или значительных разрушений, операция по поводу холестеатомы всегда начинается с попытки следовать за холестеатомой по пути ее распространения. При этом она может распространяться тремя путями (рис. 20).
Первый путь ведет от шейки молоточка в пространстве Пруссака между передней стенкой эпитимпанума и головкой молоточка кверху по направлению к tegmen tympani, затем большей частью вдоль верхней и медиальной стенок эпитимпанума и, наконец, поверх головки молоточка кзади через весь аттик в адитус. Холестеатома рано обрастает сухожилие m. tensor tympani. Реже она проникает мимо plica mallei anterior и chorda в передний отдел мезотимпанума, где впоследствии распространяется на внутреннюю поверхность барабанной перепонки и барабанное устье евстахиевой трубы. В этой стадии во время операции приходится, даже при сохраненных косточках и pars tensa, почти полностью разрушать среднее ухо. Это одна из наиболее сложных и трагических ситуаций для тимпанопластики: приходится жертвовать молоточком и значительной частью или всей pars tensa, требуются трансплантаты слизистой оболочки для промонториума и устья евстахиевой трубы и многое другое. При этих холестеатомах в начальной стадии можно ограничиться весьма консервативным вмешательством, если следовать по пути их распространения. При своевременно произведенной операции маленький холестеатомный мешок почти никогда не прикреплен к кости и мы можем его полностью энуклеировать, не повреждая алмазом или другим инструментом.
Второй и третий путь проникновения погружной холестеатомы и папиллярной холестеатомы из pars flaccida проходит за шейкой молоточка. При одном из этих путей матрикс продвигается по поверхности длинного отростка наковальни, обращенной к барабанной перепонке, в направлении кзади и книзу, т. е. к выступу канала лицевого нерва, пирамидальному выступу и овальному окну; кроме того, матрикс проникает кзади вдоль латеральной стороны наковальни мимо ее короткого отростка по направлению к антруму. В других случаях холестеатома развивается между ножкой наковальни и рукояткой молоточка, вдоль выступа лицевого нерва и по медиальной стенке аттика кверху и по медиальной стороне наковальни и головки стремени с одной стороны кпереди, проникая в полость аттика, с другой - кзади через адитус в антрум. В поздних стадиях холестеатомы, проникающей из pars flaccida вторым или третьим путем, наковальня полностью или почти полностью разрушается. Оба пути комбинируются друг с другом и первоначальный путь развития уже не поддается распознаванию.
Такое развитие первичной холестеатомы с различными путями проникновения и хорошие перспективы при раннем ее удалении делают понятным требование профилактической операции (Wullstein), ибо в более поздних стадиях из-за распространенности матрикса холестеатомы разрушение системы среднего уха, возможно, даже интактной, становится неизбежным. При глубоких втяжениях pars flaccida (впереди или позади рукоятки молоточка), которые не поддаются полному осмотру или же всегда содержат немного детрита, мы настаиваем на такой профилактической мере.
Тимпанопластика с целью улучшения слуха при состояниях без перфорации и рентгенодиагностика паралабиринтных разрушений кости показали, что эпитимпанальная холестеатома позади интактной барабанной перепонки встречается хотя и редко, но отнюдь не является необычной. Мы полагаем, что в основе образования таких холестеатом могут лежать следующие моменты: с одной стороны, последующее закрытие маленькой перфорации в pars flaccida, с другой - внутрикожные эпидермоидные кисты в области пространства Пруссака, исходящие из базальных клеток эпидермиса, оттесненных вглубь, прежде всего при раздражении кожи наружного слухового прохода и подкожного слоя в области так называемой полоски наружного слухового прохода (Diamant, Ruedi, Schwarz, Steurer, Tumarkin и др.). Эта теория согласуется с экспериментальными (Bandtlow) и клиническими (Kley) данными, согласно которым эпидермоидные кисты подобного рода развивались в свободных кожных трансплантатах в тех случаях, когда их приживлению препятствовали какие-либо отрицательные факторы.
В пользу первого пути развития холестеатомы, по-видимому, говорит течение заболевания, при котором больному десятилетия назад сообщили о наличии маленькой перфорации, не обнаруженной, однако, позднее, при операции по поводу холестеатомы. Примером второго пути может служить наблюдавшаяся нами обширная холестеатома пирамиды височной кости без вовлечения внутреннего уха, но с наличием больших дефектов в корковом слое пирамиды, объясняющих сильные головные боли, причину которых раньше не могли установить.
Среди многочисленных осложнений хронического среднего отита лишь немногие являются абсолютным противопоказанием для тимпанопластики. Большинство из них, однако, требует варьирования вмешательства. Наиболее частым осложнением является otitis interna, circumscripta chronica, так называемая фистула полукружного канала. К сожалению, фистульный симптом при обследовании часто отсутствует, большей частью потому, что подступ к свищу настолько закрыт холестеатомными массами и грануляциями, что изменения давления не доходят до него. Поэтому при любой операции по поводу холестеатомы, даже при превалировании гранулирующего гнойного процесса, надо быть готовым к неожиданному обнаружению фистулы на типичном месте латерального полукружного канала, очень редко - в ампулярном отрезке верхнего или в области верхнего конца заднего полукружного канала.
В таких случаях нужно провести дифференциальную диагностику между холестеатомой пирамиды височной кости и внутреннего уха, с одной стороны, и острым тотальным лабиринтоститом - с другой1. Наличие свища полукружного канала ставит перед нами 3 проблемы:
При наличии фистулы полукружного канала как результата нагноения холестеатомы тимпанопластику почти всегда заканчивают типом III, IV или V, причем тип V соответствует стандартной фенестрации у больных отосклерозом при условии, что просвет полукружного канала не закрыт зарубцевавшимися грануляциями. При типе IV не наступает потери звукового давления на стороне scala vestibuli по отношению к scala tympani, если мы во время операции действуем таким образом, чтобы оба окна лестницы преддверия - овальное и фистула полукружного канала - подвергались в одинаковой степени воздействию звукового давления (Wullstein). При этом результат в отношении слуха не хуже, чем при операции типа IV без свища. При операции III, напротив, звуковое давление на овальное окно повышается посредством новой барабанной перепонки и стремени по сравнению с давлением, действующим на свищ полукружного канала. Часть звукового давления перемещается от овального окна по направлению к свищу вместо того, чтобы перемещаться к круглому окну. Поэтому результат операции типа III при наличии фистулы хуже, чем без нее (опять-таки если свищ к моменту операции не закрылся уже изнутри или же в дальнейшем он не будет массивно закрыт снаружи). Bandtlow доказал эти положения статистически на 54 произведенных нами тимпанопластиках (рис. 21).
Здесь уместно следующее рассуждение: свищ полукружного канала представляет собой спонтанную энхондрализацию латерального полукружного канала подобно той, которая была разработана для фенестрации. В тот момент, когда мы во время этой операции вскрывали на небольшом участке эндостальный купол окна у "голубой линии", наши больные уже ощущали значительное улучшение слуха, которое почти не усиливалось при расширении окна до полного размера. При "спонтанном" типе V, возникшем ввиду образования свища в полукружном канале, такого улучшения слуха обычно не наблюдается, даже в тех случаях, когда свищ закрыт матриксом холестеатомы и не видно воспалительных явлений. Локализация препятствия для функции в scala vestibuli является одним из вопросов, которые невозможно решить без гистологии внутреннего уха.
Парезы лицевого нерва при хроническом среднем отите всегда являются показаниями к операции. В тех случаях, однако, когда симптоматика воспаления среднего уха скудна или отсутствует, например при эпитимпанальной холестеатоме позади интактной барабанной перепонки, можно на годы опоздать с оперативным вмешательством, в результате чего приходится разрушать среднее ухо в значительно большей степени, чем это понадобилось бы при своевременной операции. Наконец, при воспалении среднего уха существуют еще две формы пареза лицевого нерва, при которых уже невозможно сохранить не только среднее, но и внутреннее ухо: это обратимый парез при переходе в остит внутреннего уха и необратимый (без операции) парез при холестеатоме внутреннего уха и очень редкой секвестрации внутреннего уха.
 |
Рис. 21. Тимпанопластика при фистуле полукружного канала. |
При хроническом среднем отите нерв поражается преимущественно в тимпанальном отрезке, реже в мастоидальном. Более важным является лабиринтный сегмент. Причиной поражения в большинстве случаев является давление, возникающее в результате воспаления в канале нерва, обусловленного холестеатомой. Воспаление приводит к парезу, если оно проникает через маленькие дегисценции или аррозии тонкого костного покрова тимпанального сегмента во влагалище нерва и распространяется оттуда, причем воспалительный отек не находит достаточного пространства в костном канале. Такая инфильтрация, однако, не обязательно приводит к парезу, если нерв не сдавлен. Нередко в тимпанальном сегменте канала нерва встречаются обширные щели. Костная стенка на этом отрезке настолько тонка, что она здесь, между отростком наковальни, головкой стремени и выступом лицевого нерва, т. е. в излюбленном месте для образования грануляций и полипов при нагноениях слизистой оболочки, как и при холестеатомах, постепенно разрушается, в результате чего освобождается место для нерва и не возникает пареза от давления. Мы всегда должны соблюдать осторожность при препарировании в этой области: тонкий серповидный нож или другие острые инструменты можно проводить только вдоль нерва. Нельзя растягивать ткань ложкой, резко манипулировать кюреткой и т. п. В отличие от воспалительной инфильтрации давление холестеатомы поражает нерв только в месте прорыва, причем тем больше, чем ограниченнее это место. В тимпанальном сегменте тонкая костная стенка в результате давления холестеатомы аррозируется послойно. Поэтому парезы чаще возникают не здесь, а вблизи внутреннего уха, где холестеатома проникает в глубь спонгиозной кости пирамиды и сопутствующий остит не может вызвать декомпрессии.
Особенно опасными в этом смысле являются, с одной стороны, маловоспаленные холестеатомы за неповрежденной барабанной перепонкой или очень маленькой перфорацией; с другой стороны, при больших дефектах барабанной перепонки, при которых детрит легко выделяется самостоятельно, не возникает подозрений в отношении наличия такой холестеатомы, проникающей вглубь в виде шипа. Однако такие холестеатомы могут встречаться даже в полости после радикальной операции, полностью заэпидермизированной, без признаков воспаления. Для шиповидного роста холестеатомы в пирамиде одновременное наличие воспалительного процесса не играет роли.
При таком положении парезы лицевого нерва могут нарастать очень медленно. Хотя они и периферические, они могут быть неполными и не касаться в одинаковой степени всех ветвей; их интенсивность может колебаться.
Приводим пример для каждой из обеих описанных выше форм.
Противопоказания к одномоментной тимпанопластике, при которой во время первой операции одновременное с санацией среднего уха пластическое закрытие является нецелесообразным или невозможным, не всегда удается установить до операции. Признаки раздражения внутреннего уха, серозный внутренний отит диктуют очень осторожное вскрытие среднего уха после предварительного кратковременного лечения антибиотиками. Реконструкцию среднего уха можно производить лишь через 8-10 недель после прекращения явлений раздражения внутреннего уха, вторым этапом. То же относится к малейшим подозрениям на внутричерепные осложнения.
Экстрадуральный или перисинуозный абсцесс часто обнаруживают лишь во время операции. При больших очагах с обширными грануляциями или гнойно-некротической окраске тканей следует придерживаться двухмоментной тактики и помнить, что всегда существовали и существуют, особенно в современных условиях химиотерапии, вскрытые синустромбозы без озноба и лихорадки (Wullstein). Если твердая мозговая оболочка или стенка синуса обнажена лишь на незначительном участке и лишена признаков выраженного воспаления, можно производить одномоментную тимпанопластику в условиях усиленной и пролонгированной антибиотикотерапии.
Вмешательства при хроническом рецидивирующем туботимпанальном катаре имеют отношение к тимпанопластике лишь в более широком смысле. Однако решиться на такое вмешательство стало легче с тех пор, как тимпанопластика позволила надежно залечивать дефекты, в первую очередь дефекты барабанной перепонки. В таких случаях операции на среднем ухе всегда должны предшествовать длительные попытки консервативного лечения: обследование слизистой оболочки верхних дыхательных путей, поиски заболеваний носа и придаточных пазух, исследование проходимости евстахиевой трубы и лечение при ее нарушении, например облучением, вливаниями антибиотиков, кортизона, определение характера жидкости, содержащейся в среднем ухе. Лишь после отсутствия эффекта от любого другого лечения можно применить длительное дренирование или вскрытие среднего уха путем тимпаноскопии.
Прозрачная слизь при катаре среднего уха может быть настолько густой и вязкой, что, несмотря на нормальную функцию евстахиевой трубы, она не может излиться в глотку. Ее не удается аспирировать шприцем через дренажную трубку; удаление возможно только при помощи трубки большого диаметра и мощного отсоса. Слизь такой консистенции часто обнаруживают также в костном отделе евстахиевой трубы при почти сухой центральной перфорации, несмотря на то что просвет трубы не сужен. Отсасывание вязкой слизи приводит к моментальной ликвидации звукопроводящей тугоухости. Возможно, что такая процедура с соответствующим последующим лечением (облучение трубы и среднего уха, медикаментозное лечение и т. д.) даст стойкий результат, но в этом нельзя быть уверенным. Особенно неприятное свойство таких хронических и рецидивирующих вязких слизистых экссудатов, заполняющих барабанную полость и вызывающих напряжение барабанной перепонки, заключается в том, что в процессе их ликвидации может развиться адгезивный процесс с атрофией всей барабанной перепонки (Wullstein).
Холестериновая гранулем а представляет собой особую форму катара среднего уха. Предпосылками для ее развития, по-видимому, являются: рецидивирующие, относительно спокойно протекающие отиты, временные нарушения проходимости евстахиевой трубы (без облитерации), отсутствие возбудителей в среднем ухе. Развивается хроническое продуктивное воспаление слизистой оболочки и подслизистого слоя с распадом клеток, освобождением липоидов, появлением макрофагов и образованием кристаллов холестерина частично в подслизистом слое, частично в барабанной полости (Siirala, Zecher). По данным Hybasek, кроме того, вследствие распада эритроцитов появляется гемосидерин.
При ограниченных адгезивных процессах небольшой давности можно при условии осторожного препарирования сохранить хотя бы подслизистый слой. Поскольку в непораженных участках барабанной полости может сохраняться относительно здоровая слизистая оболочка, существует надежда на возможную регенерацию в области ее дефектов.
Поэтому очень важно при помощи лупы или микроскопа выявить сохранившиеся воздухоносные участки барабанной полости, чтобы учитывать их при разработке плана операции.
Барабанная перепонка имеет темно-желтоватую или синеватую окраску. Как правило, холестериновая гранулема не выполняет полости среднего уха. Она располагается в основном в узких местах и нишах, в первую очередь вокруг косточек и в надбарабанном пространстве. Вследствие вязкой консистенции, обилия кристаллов она держится в этих участках, а также в путях аэрации и нишах окон даже без наличия сращений. Слизистая оболочка имеет красно-синюю окраску, утолщена в отличие от малораздраженной слизистой оболочки при экссудате в барабанной полости. Сращения сравнительно мало выражены. Как показывает наш опыт, холестериновая гранулема после ее радикального удаления рецидивирует не часто. Для тщательного промывания и отсасывания содержимого полостей среднего уха необходимы широкая тимпаноскопия и частичное вскрытие аттика, нередко также - контроль входа в пещеру.
При адгезивных процессах для выбора метода операции имеют значение три основных варианта локализации поражения:
Вариант 1: втянута только pars flaccida, часто лишь впереди или позади шейки молоточка. Эти ограниченные втяжения говорят не столько о возможном нарушении вентиляции евстахиевой трубы, сколько об очень медленно развивающихся Рубцовых изменениях после нежных сращений, явившихся результатом относительно вяло протекавших средних отитов, ограниченных преимущественно надбарабанным пространством. Звукопроводящая тугоухость может при этом быть относительно мало выраженной, достигая высокой степени лишь по мере фиксации косточек в аттике. Цель эндауральной операции в этом случае - в первую очередь профилактика скопления детрита и его инфицирования, а также развития холестеатомы.
Вариант 2: ограниченные втяжения в среднем отделе барабанной перепонки образуются на месте атрофии коллагеновой стромы, явившейся следствием мирингита, или на месте нежных рубцов, оставшихся после перфораций барабанной перепонки. Поскольку, однако, наличие таких нежных рубцов часто не приводит к расслаблению и втяжению барабанной перепонки, второй причиной образования втяжения, по-видимому, является нарушение вентиляционной функции евстахиевой трубы. Наряду с катарами причиной такого поражения может являться так называемая парадоксальная реакция евстахиевой трубы, при которой в конце ее открытия и закрытия, например при глотании, возникает отрицательное давление. Труба, по-видимому, широко открывается в начале глотания или зевания, но под действием нарастающего давления в глотке закрывается до выравнивания давления в барабанной полости, возможно, в связи с отечностью слизистой оболочки в области устья (Frenzel). Обратное явление - повышение давления в барабанной полости и выпячивание нежного рубца во время нормального акта глотания - мы наблюдаем реже.
Вариант 3: при тотальных адгезивных процессах pars tensa атрофируется, превращаясь в мембрану, состоящую лишь из эпидермиса и эпителия среднего уха. Вначале и при малой степени поражения эта мембрана припаивается к промонториуму. Далее может произойти глубокое ее втяжение, начиная от anulus tympanicus, во весь гипотимпанум, даже в его клетки, в sinus и hiatus tympani до мембраны круглого окна и почти до устья евстахиевой трубы. Это втяжение может вовлечь и pars flaccida, но не всегда.
Участки косточек, расположенные в мезотимпануме, резко выделяются, окутанные атрофированной барабанной перепонкой. С этими адгезивными процессами может комбинироваться вторичная холестеатома.
На тех участках, где резко атрофированная барабанная перепонка тесно прилегает к медиальной стенке барабанной полости (будто ее слизистая оболочка), оба листка слизистой - тимпанальный и промонториальный - погибают в результате склеивания и прорастания соединительной тканью.
Неблагоприятная, сомнительная в прогностическом отношении ситуация для тимпанопластики при тяжелых адгезивных процессах определяется двумя факторами: отсутствием какого бы то ни было эпителия в среднем ухе, в связи с чем нет предпосылок для регенерации внутреннего покрова барабанной полости, и нарушением функции евстахиевой трубы, которое однажды уже привело к полной атрофии здоровой барабанной перепонки и представляет большую опасность для заменителя последней.
В отношении слуховых косточек при этом существуют 3 возможные ситуации:
И все же, обладая достаточным терпением, можно восстановить среднее ухо до такой степени, что больной сможет слышать без слухового аппарата.
Зияние евстахиевой трубы не может быть диагностировано при перфорациях барабанной перепонки. После тимпанопластики больные иногда жалуются на аутофонию, однако это явление, так же как при обратном развитии тубоэпифарингита, часто является преходящим и не должно влиять на показания к тимпанопластике.
Большие различия в степени понижения слуха при адгезивных процессах объясняются тем, что потеря даже свыше 50% механического компонента функции среднего уха может не привести к значительной тугоухости, если сохранились остатки воздухоносных пространств между евстахиевой трубой и хотя бы одним из окон. Задача, зачастую очень сложная, заключается в том, чтобы найти функционально пригодные участки барабанной полости до и во время операции. Эта задача затруднена при наличии комбинаций различных поражений, и решение ее требует большого опыта.
От адгезивных процессов, а также от тимпаносклерозов следует дифференцировать фиброзы среднего уха (тимпанофиброзы), которые встречаются реже, чем эти многократно обсуждавшиеся формы. От адгезивных процессов они отличаются полным отсутствием спаек и втяжений барабанной перепонки, от тимпаносклерозов - полным или почти полным отсутствием в среднем ухе тимпаносклеротических включений. Барабанная перепонка имеет нормальный вид и лишь в pars tensa кажется мутной и несколько утолщенной, перфорации большей частью отсутствуют. Показанием для тимпанопластики является тугоухость, которая почти всегда носит чисто звукопроводящий характер. При попытках продувания евстахиевой трубы не отмечается типичного движения барабанной перепонки, даже над областью устья. Иногда наблюдается вялое колебание всей барабанной перепонки, степень которого зависит от распространенности и плотности фиброза в барабанной полости. Не рекомендуется пользоваться слишком узким хирургическим подходом, так как во всех случаях необходима ревизия всей системы среднего уха. Фиброз распространяется в первую очередь через мезотимпанум между pars tensa и промонториумом и от евстахиевой трубы до sinus tympani, окутывает участки косточек, расположенные в mesotympanum, достигая ниши как овального, так и круглого окна. Гипотимпанум не всегда поражается, эпитимпанум - не полностью или даже незначительно. Однако мы должны, как и при первичной холестеатоме, проверить состояние аттика и контролировать aditus. Евстахиева труба, как правило, не поражается фиброзом, и ее функция не нарушается. Паутина из мягкой соединительной ткани серого цвета имеет более или менее рыхлую или плотную консистенцию, которая определяет степень тугоухости, возникающей в результате фиксации и заглушения. Фиброзная ткань легко рассекается, однако препарирование косточек - наковальни и стремени - затруднено. Это относится также к освобождению ниш окон. Основной хирургической проблемой, однако, является отсутствие эпидермиса на большом протяжении. Поэтому аудиологический прогноз операции сомнителен.
|