Способ Кальдвель-Люка

Рис. 84. Местная анестезия при операции на верхнечелюстной пазухе.

Основная идея метода, предложенного Кальдвелем (1893), а затем Люком (1897), заключается в широкой резекции лицевой стенки верхнечелюстной пазухи в области собачьей ямки и очистке полости от патологического содержимого через образованный костный дефект, а также в создании противоотверстия в нос в виде отверстия размером 2x2 см на медиальной стенке пазухи. Последующее лечение и промывание пазухи ведется через это соустье, образованное в нижнем носовом ходе под нижней раковиной (рис. 89 и 90). Операция Кальдвель-Люка, как и все операции на придаточных полостях носа, проводится под местной анестезией, которая сводится к инфильтрационной поднадкостничной анестезии 0,5 или 1% раствором новокаин-адреналина переходной складки десны и всей области собачьей ямки вплоть до выходного отверстия нижнеглазничного нерва (рис. 84). У очень чувствительных больных десну, кроме этого, смазывают 10% раствором кокаина, производят поднадкостничную анестезию начальной части носовой полости (дно и латеральная стенка), а также инъекцию морфина за полчаса до операции. Необходимо также ввести в нижний носовой ход марлевую полоску, смоченную в 5 или 10% растворе кокаина. Техника операции. Больной укладывается на операционный стол с несколько запрокинутой назад головой, что достигается подкладыванием валика под шею. Чтобы избежать аспирации крови, вводят марлевый тампон между щекой и поверхностями последних зубов верхней и нижней челюсти. Горизонтальный разрез до кости (рис. 86) идет по переходной складке слизистой оболочки верхней десны до третьего моляра, начиная от средней линии (frenulum не перерезают); верхнюю губу и угол рта ассистент посредством тупых крючков оттягивает кверху и "наружи; после отсепаровки мягких тканей вместе с надкостницей кверху вплоть до выявления собачьей ямки (рис. 85) и места выхода нижне-глазничного нерва, долотом пробивают лицевую стенку в самой тонкой ее части, т. е. в fossa canina. Образованный костный дефект, достаточный для введения щипцов Гайек-Клауса (рис. 87), расширяют книзу до альвеолярного отростка - до дна верхнечелюстной полости, кверху - до отверстия нижне-глазничного нерва, не повреждая его, а в направлении к носу - до латеральной стенки, не достигая грушевидного отверстия. В результате такой резекции пазуха становится вполне обозримой и доступной для удаления из нее патологического содержимого (рис. 88). Полипозно-дегенерированную слизистую оболочку удаляют острой ложечкой или окончатыми щипцами Брюнингса, осторожно отслоив ее элеватором от кости. Необходимо при этом щадить глазничную стенку, чтобы избежать инфицирования содержимого глазницы в результате ранения верхней стенки верхнечелюстной полости. Образование контрапертуры в нос (рис. 89, 90) после резекции медиальной стенки пазухи является самой сложной частью операции, если учесть, что только создание достаточного соустья с носом обеспечивает хорошие результаты оперативного лечения. Резекцию медиальной стенки в пределах нижнего носового хода следует производить следующим образом: кость рассекают долотом в переднем отделе (долото ставят вертикально), а затем по дну (долото ставят горизонтально), где она особенно толста. Удары соразмеряют так, чтобы не поранить слизистой носа. Необходимости в применении долота для рассечения в верхнем отделе, под местом прикрепления нижней носовой раковины, а также в заднем отделе нет; захватив кость щипцами Пеана или Кохера в передне-нижнем отделе, после предварительной отсепаровки слизистой носа можно надломить кость и в верхне-заднем отделе, где она довольно тонка. Остается только широкой ложечкой сгладить острые края костного дефекта и затем удалить участок слизистой носа, соответствующий костной бреши. Этот момент операции облегчается тем, что зонд вводят в нос, слизистую его выпячивают в верхнечелюстную пазуху, захватывают пинцетом и тонким скальпелем обрезают по краю костного дефекта. Для ускорения эпидермизации стенок пазухи производят пластику: разрез слизистой носа проходит по переднему, заднему и верхнему отделам (в виде буквы П); лоскут, образованный этими разрезами и имеющий основание внизу, перебрасывают в пазуху на ее дно и для лучшего приживления тампонируют. Разрез десны зашивают. Реактивное припухание щеки, достигающее иногда значительных размеров, держится обычно недолго.

Рис. 85. Проекция верхнечелюстной пазухи на передней стенке верхнечелюстной кости (пунктир). 1 - fossa canina; 2 - aperture piriformis; 3 - отверстие нижне-глазничного нерв.	Рис. 86. Линия разреза по переходной складке десны и образованная брешь на лицевой стенке верхнечелюстной пазухи.

К числу послеоперационных осложнений следует отнести слезотечение, вызываемое либо тампонадой, либо повреждением слезноносового канала. Образование вторичных свищей в области разреза может произойти в результате недостаточного сближения краев раны. Самым тяжелым осложнением операции Кальдвель-Люка является абсцесс или флегмона щеки, что может быть объяснено чрезвычайно большим и произведенным высоко разрезом десны, переходящим на слизистую щеки.

Рис. 87. Долотные щипцы по Гайек-Клаусу.

В настоящее время общепризнано, что образование лоскута, тампонада верхнечелюстной пазухи и наложение швов на разрез слизистой десны излишни, так как могут привести к нежелательным осложнениям.

Рис. 88. Истинные размеры резекции передней стенки верхнечелюстной пазухи при операции Кальдвель-Люка.	Рис. 89. Место образования соустья верхнечелюстной пазухи с нижним носовым ходом (полусхематически).

Тампонада должна применяться только в случае значительных кровотечений, а к наложению ситуационных швов следует прибегать, когда имеются опасения, что края раны завернутся и не произойдет срастания раневых поверхностей, что наблюдается при атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти. У молодых и крепких субъектов надобности в зашиваний раны нет.

Рис. 90. Сформированное отверстие (контрапертура), соединяющее верхнечелюстную пазуху с носовой полостью (вид со стороны носа после удаления нижней носовой раковины).