Способ Янсен-Риттера (1893-1896) до последнего времени является наиболее распространенным и целесообразным методом вскрытия лобной пазухи и решетчатого лабиринта, особенно при наличии орбитальных осложнений; он показан также во всех случаях, когда имеется невысокая, но глубокая пазуха. Особенностью этой операции является то, что пазуха вскрывается со стороны орбиты (Янсен, см. рис. 92, а и 94), а модификация Риттера (1896) позволяет применить ее и при высоких полостях. Сущность корректива, внесенного Риттером, состоит в том, что, помимо удаления дна лобной пазухи, у верхнего края передней стенки ее образуют небольшое, косо расположенное отверстие, через которое осматривают и выскабливают пазуху.
|
Рис. 94. Трепанационное отверстие при операции Янсен-Риттера. |
Техника операции. Разрез проводится по брови, начиная от наружного и кончая ее внутренним краем. Затем его дугообразно продолжают книзу по боковой стенке носа до носо-губной складки, что соответствует верхнему краю грушевидного отверстия. Разрезом рассекают мягкие ткани и надкостницу, а также внутреннюю связку века. После отсепаровки мягких тканей с надкостницей становится доступным обозрению верхний полюс слезного мешка и слезная ямка; глазницу, вернее, тарзо-орбитальную фасцию, при этом не вскрывают. Пользуясь этими опознавательными пунктами, производят трепанацию верхне-внутреннего угла орбиты, т. е. того участка, где сходятся лобная и слезная кость с лобным отростком верхней челюсти. Зонд, введенный через образованную в кости брешь, попадает в лобную пазуху; зондирование позволяет установить размеры ее в направлении кверху и, что особенно важно, кзади и кнаружи. Щипцами Гайек-Клауса или долотом костное отверстие расширяют до полного уничтожения дна лобной пазухи (рис. 92, а и 94). При наличии дефекта в кости в результате прорыва эмпиемы задача хирурга упрощается, но тогда во избежание рецидива необходимо тщательно очистить все клетки (например, ретробульбарные клетки решетчатого лабиринта), уничтожить все перегородки и неровности, создав из лобной пазухи и орбиты единую полость. Вся слизистая оболочка, в особенности полипозно дегенерированная, подлежит удалению путем выскабливания ложечкой или щипцами Брюнингса. Чтобы проникнуть в решетчатый лабиринт, необходимо разрушить бумажную пластинку, частично удалить лобный отросток верхнечелюстной кости, а также носовую кость и слезную косточку. Чистку решетчатого лабиринта производят ложечкой; ни в коем случае нельзя ее острые края направлять кверху, где можно повредить ситовидную пластинку. Резекцией лобного отростка верхней челюсти удается создать широкое соустье с "особой полостью. Оригинальная методика Янсен-Риттера не предусматривает выкраивания лоскута из слизистой носа для эпителизации соустья. Уффенорде, Барани, Галле и др. настаивают на пластике ввиду возможности сужения и даже заращения образованного соустья. Чтобы предупредить такое сужение, через нос в пазуху вводят резиновый дренаж, по длиннику которого вырезают отверстия - окошечки; конец фиксируют у крыла носа и дренаж оставляют на срок от 8 до 10 дней. Наружную поверхность следует смазать вазелиновым маслом, чтобы в дальнейшем облегчить удаление дренажной трубки, в которую ежедневно вливают вазелиновое масло, чтобы предотвратить образование корок и закрытие ее просвета.
Рану зашивают наглухо; швы снимают на 5-7-й день.
Отрицательная сторона метода - развитие кратковременной диплопии в результате отделения блока - многими авторами переоценивается. Галле для предупреждения диплопии рекомендует производить кожный дугообразный разрез не по брови, а ниже ее; в случае же наступления длительной, не поддающейся излечению в течение 1-2 лет послеоперационной диплопии, он (Галле) советует воспользоваться разработанным им методом повторной операции. Цель ее состоит в сохранении блока на месте. Так как при удалении лобного отростка верхней челюсти сохранить блок не всегда удается, автор рекомендует ревизовать рану и попытаться установить орбитальное содержимое в нормальном положении. Это достигается проведением кетгутовых швов между периостом орбитального края и периорбитой и окончательным затягиванием шва лишь после того как больной, смотрящий обоими глазами в разных направлениях, не заявит, что при этом положении глазного яблока он не испытывает двоения. После этого периост и периорбиту сшивают по всему протяжению; на кожу накладывают матрацные и узловатые швы, поверх швов - лицевую повязку, фиксируемую пластырем.
По Бирх-Гиршфельду, во избежание развития диплопии рекомендуется надрезать вокруг блока надкостницу, сохранив ее в виде полоски и в несколько миллиметров шириной, затем долотом отделить блок вместе с пластинкой подлежащей кости. В результате этого блок при последующем заживлении будет правильнее притянут к своему месту (цитировано по С. С. Головину). С. С. Головин рекомендует накладывать по окончании операции кетгутовые швы на надкостницу.
Способ Н. Н. Богоявленского (трансорбитальный метод). Автор пришел к заключению, что этот метод вскрытия придаточных пазух носа следует считать типовым оперативным вмешательством. Основным показанием к вскрытию придаточных пазух являются инородные тела огнестрельного происхождения, вклинившиеся в одну из пазух и глазницу. Операция должна применяться также и при наличии ретробульбарных флегмон риногенного происхождения и даже при опухолях орбито-синуальной области. Н. Н. Богоявленский полагает, что при ретробульбарной флегмоне риногенной этиологии разработанная им операция должна вытеснить операцию Крейлейна.
Анестезия при операции Н. Н. Богоявленского достигается введением 1% раствора новокаина поднадкостнично в орбиту на глубину около 3 см. Операция описывается автором так: проводится разрез по брови и спинке носа до кости. Узким распатором отслаивают надкостницу от верхней и медиальной, а при операции на гайморовой пазухе - от нижней стенки глазницы на требуемую глубину. Тупым крючком оттягивают содержимое орбиты вместе с глазом кнаружи от вскрываемой пазухи. Так, при вскрытии решетчатого лабиринта долотом Тисса через бумажную пластинку вскрывают решетчатый лабиринт. Стамеской или ложкой вскрывают передние и задние решетчатые клетки, в носовую полость вводят дренажную трубку, рану зашивают. По удалении задних решетчатых клеток трансорбитальная этмоидотомия может быть дополнена вскрытием основной полости при помощи долота Тисса или стамески В. И. Воячека.
Лобную пазуху вскрывают через верхнюю стенку орбиты, а через нижнюю стенку осуществляется доступ к верхнечелюстной пазухе с последующим дренированием ее через нос.
|