В специальной отечественной литературе термин "орбитотомия" введен в 1904 г. С. С. Головиным. В отличие от Бирх-Гиршфельда и других зарубежных офталмологов, рассматривающих орбитотомию как метод вскрытия мягких тканей, С. С. Головин имеет при этом в виду рассечение не только мягких тканей (простая орбитотомия), но и костных стенок орбиты.
Простую орбитотомию он расценивает как самостоятельную операцию. Когда производится операция Кренлейна, или костно-пластическая орбитотомия, простая орбитотомия является первым актом такого вмешательства.
Оперативный подход при вскрытии орбиты различен; она может быть вскрыта со стороны конъюнктивы (orbitotomia transconjunctivalis), через спайку век и, наконец, через кожу век (orbitotomia transcutanea). Последний способ, без резекции костной стенки орбиты, является наиболее распространенным.
Разрез кожи производят по краю орбиты, почему он и называется маргинальным; веко рассекают у места его прикрепления к орбитальному краю, не вскрывая конъюнктивального мешка.
Если разрез мягких тканей достигает лишь надкостницы (наднадкостничная орбитотомия-orbitotomia marginalis extraperiostalis), то обязательно вскрывают глазную перегородку, которая плотно прикреплена к орбитальному краю и закрывает вход в глазницу. Этим открывается доступ к орбитальной клетчатке и ретробульбарному пространству, что имеет значение при удалении опухолей, локализующихся в этой области. Маргинальный разрез предложен С. С. Головиным в 1904 г., а в 1907 г. Ролле внес аналогичное предложение за рубежом и назвал его "подапоневротической или подфасциальной орбитотомией", исходя из того, что им был обнаружен апоневроз, отделяющий содержимое орбиты от надкостницы. Подтверждая существование такого апоневроза, С. С. Головин высказывает сомнение в том, что большинство опухолей, как это полагал Ролле, возникает и в течение длительного периода локализуется только в этом пространстве. Основанием для такого сомнения было то, что вряд ли слабая фасция может препятствовать проникновению опухоли из подапоневротического пространства в глазницу. Однако, по мнению С. С. Головина, разрушать этот защитный листок не следует
Когда кожный маргинальный разрез доходит до кости а тарзо-орбитальная фасция остается не вскрытой (орбитальная полость остается также невскрытой) и отслаивается от кости тупым распатором, мы имеем дело с поднадкостничной простой кожной орбитотомией.
Такая операция показана при субпериостальных абсцессах, связанных с эмпиемами придаточных полостей носа, при периоститах, а также при вскрытии лобной пазухи и решетчатого лабиринта по поводу разнообразных процессов, исходящих из этих пазух и распространяющихся по направлению к орбите.
Наднадкостничная орбитотомия применяется при воспалительных процессах в мягких тканях орбиты, а также при опухолях; в последних случаях она является лишь первым этапом операции.
К сожалению, не всегда можно заранее решить вопрос о том, какая форма орбитотомии показана в данном случае.
Различают верхнюю, нижнюю, наружную и внутреннюю орбитотомии. Каждая из них имеет свои особенности, обусловленные топографической анатомией орбитальных краев.
Верхняя орбитотомия. При надкостничной орбитотомии, когда тарзо-орбитальная фасция должна остаться невскрытой, кожный разрез проводят по нижнему краю брови, а периостальный - несколько выше. Тогда вместе с надкостницей отходит книзу и тарзо-орбитальная фасция. Разрез идет по наружной и средней трети верхнего края глазницы, до надглазничной вырезки. При удлинении разреза в области внутренней трети верхне-глазничного края приходится итти на перерезку верхне-орбитального нерва, что ведет к длительной анестезии кожи лба (3-5 месяцев), а также учитывать возможность развития диплопии в результате того, что смещенный при отсепаровке мягких тканей вместе с надкостницей блок при укладке его по окончании операции на прежнее место не приживает. Однако и эти опасения не могут служить препятствием к операции по следующим соображениям: 1) диплопия, как это показывает опыт операции на лобных пазухах, не является обязательным осложнением, 2) длительность послеоперационной диплопии в большинстве случаев невелика (1-2 недели), 3) имеются оперативные методы предупреждения диплопии (С. А. Головин, Галле, Бирх-Гиршфельд) см. стр. 232.
Наружная орбитотомия. Создание широкого подхода к наружной стенке и пограничным участкам верхней и нижней стенки орбиты достигается большим полукруглым разрезом, параллельным орбитальному отверстию. Необходимо осторожно производить отслойку надкостницы в области расположения слезной железы, чтобы не поранить ее.
Если не требуется создать широкий подход к наружно" стенке, можно ограничиться горизонтальным разрезом через наружную спайку и отсепаровкой мягких тканей кверху и книзу. При таком разрезе веточки лицевого нерва, иннервирующие веки, не повреждаются.
Нижняя орбитотомия. При разрезе по нижнему краю орбиты следует предупредить повреждение нижней косой мышцы, которая прикреплена ко дну внутреннего отдела нижней стенки глазницы. Наилучшим приемом является отделение мышцы вместе с надкостницей или же с пластинкой кости. При нижней орбитотомии может произойти травма нижне-глазничного нерва; избежать этого можно, осторожно вскрыв канал нерва и оттянув его в сторону после извлечения из канала тупым крючком.
|