Эти методы оперативного вскрытия лобной пазухи и решетчатого лабиринта в настоящее время редко применяют, однако ознакомление офталмологов с этими способами хирургического лечения облегчает овладение более сложными оперативными вмешательствами, к числу которых следует отнести экстраорбитальную экзентерацию орбито-синуальной области: первым этапом ее можно считать операцию Риделя.
Способ Риделя (1898) применяется при неглубоких лобных полостях, его задача достигнуть облитерации пазухи в результате полного удаления лицевой и орбитальной ее стенок (см. рис. 92, б и рис. 95).
|
|
Рис. 95. Вид на вскрытые лобную пазуху и решетчатый лабиринт при операции Риделя. |
Рис. 96. Дугообразный разрез по Киллиану при операции на лобной пазухе (фронто-орбитальный метод). |
Техника операции. Разрез кожи и периоста производят по брови и по скату спинки носа. После удаления передней и нижней стенок пазухи выскабливают слизистую оболочку и резецируют лобный отросток верхнечелюстной кости, благодаря чему получается широкий доступ к решетчатому лабиринту. Чистку его производят острой ложечкой. Если операция производится у лиц с неглубокой пазухой, обезображивания, вследствие западения в области лба, не происходит, так как мягкие ткани находят опору в близко расположенной задней стенке полости. При наличии глубокой пазухи операция Риделя приводит к обезображиванию, почему в таких случаях показана операция Киллиана.
 |
Рис. 97. Верхний и нижний периостальный разрезы при операции по Киллиану. |
Операция Риделя применяется главным образом после огнестрельных ранений, приводящих к остеомиэлиту передней стенки пазухи, а также при осложнениях со стороны орбиты.
Способ Киллиана (1902). Принципиальная особенность метода заключается в удалении передней и нижней стенок пазухи; чтобы избежать деформации в результате западения мягких тканей, сохраняют периостально-костный мостик по верхне-орбитальному краю (ом. рис. 92, в и рис. 96, 97, 98). Техника операции. До разреза производятся опознавательные поперечные в отношении предстоящего горизонтального разреза насечки эпидермиса для того, чтобы при зашивании раны точно уложить друг к другу его края. Кожный разрез производится до надкостницы по брови, и от медиального конца ее идет дугообразно книзу по скату спинки носа вплоть до носогубной складки (разрез по Киллиану, см. рис. 96). Мягкие ткани, без надкостницы, отсепаровывают и отодвигают кверху на 1-1,5 см и обнажают всю переднюю стенку лобной полости. Костный мостик шириной в 0,5 см над костным краем орбиты вместе с питающей его надкостницей формируется двумя параллельными разрезами надкостницы. Нижний разрез, соответствуя направлению кожного разреза, начинается от надглазничной вырезки и дугообразно спускается до середины лобного отростка верхней челюсти. Верхний разрез, начинаясь от середины носовой кости, идет параллельно нижнему разрезу, отступя от него кверху на 0,5 см (рис. 97). После отсепаровки надкостницы и удаления передней стенки лобной пазухи над верхним краем очерченного мостика резецируется ее орбитальная стенка (после отсепаровки надкостницы на верхней и внутренней стенке орбиты) либо через вскрытую пазуху, а лучше через глазницу. Это достигается удалением лобного отростка верхнечелюстной кости, верхнего полюса слезной кости и части лобной кости до внутренне-нижнего отдела костного мостика. После этого легко удалить клетки решетчатого лабиринта и создать широкое сообщение лобной пазухи с носом. При отслойке надкостницы от кости в области верхней стенки орбиты следует остерегаться повреждения места прикрепления верхней косой мышцы глаза. Чтобы избежать такой травмы, рекомендуется производить отслойку периоста лишь в области внутренней трети глазничного края. Патологически измененную слизистую оболочку выскабливают острой ложкой, соблюдая особую осторожность на участке задней стенки лобной пазухи. Из слизистой оболочки носа выкраивают лоскут с основанием внизу, укладывают его в образованное соустье лобной пазухи с носовой полостью и фиксируют тампоном или резиновым дренажем, введенным через нос; конец резиновой трубки пришивают к крылу носа. Швы, наложенные на рану, снимают на 5-6-й день после операции, а резиновый дренаж удаляют на 9-10-й день.
 |
Рис. 98. Вид на вскрытые лобную пазуху и решетчатый лабиринт при операции Киллиана. |
Способ Е. Н. Малютина. Хотя способ Киллиана по сравнению с рядом других дает возможность лучше осмотреть и очистить не только лобную полость, но и решетчатый лабиринт, тем не менее он имеет ряд недостатков. К ним относятся, помимо чисто косметических дефектов, западение мягких тканей надглазничной области, нередко наблюдающееся омертвение костного мостика, появление двоения, резкое сужение носо-лобного канала вследствие разрастания под мостиком перетяжек и пр. Е. Н. Малютин модифицировал метод Киллиана; сущность его предложений состоит в следующем. Производится резекция не только передней стенки лобной пазухи, но и передней стенки лобно-носового канала; таким образом лобная пазуха и канал превращаются в открытый спереди желоб, а мостик Киллиана, лишаясь своего внутреннего участка, делается висячим, для чего сбивают его внутренний конец. Техника операции. Дугообразный (киллиановский) разрез до кости. Отсепаровка мягких тканей с надкостницей кверху, вправо и влево до обнаружения лобного отростка верхней челюсти, лобной и носовой костей. На месте соединения их, обходя блок, долотом пробивают кость, чтобы можно было снять переднюю стенку лобно-носового канала. После этого разрезают слизистую носа, резецируют выстоящую часть средней раковины и удаляют всю переднюю стенку лобной пазухи. Если требуется, можно удалить и орбитальную стенку, не смущаясь тем, что получается висячий мостик.
|