Способ Кренлейна заключается в образовании доступа к содержимому глазницы через наружную стенку орбиты, которая временно резецируется.
Показаниями к такому вмешательству являются опухоли, расположенные главным образом в наружном отделе орбиты. Техника операции. Кожный дугообразный разрез с выпуклостью, обращенной к наружной стенке орбиты (рис. 101), начинается сверху у наружного отдела лобной кости, на границе с височной областью и заканчивается внизу, загибаясь кзади параллельно скуловой дуге. В самом выпуклом месте он проходит кпереди от наружного края орбиты и несколько кзади от наружной спайки век Отслойка надкостницы начинается в среднем отделе разреза у орбитального края, простираясь кверху за лобно-скуловой шов, книзу до нижней глазничной щели и кзади от сфеноидально-скулового шва. Отведя кпереди содержимое орбиты вместе с надкостницей, резецируют из наружной стенки ее костный клин, основанием которого является наружный орбитальный край, а вершиной - середина нижней глазничной щели. Образование клина производится так: плоским, тонким и острым долотом сначала отделяют скуловой отросток от лобной кости у его основания, затем надсекают кость но прямой линии, идущей косо книзу, начиная от скулового отростка (уже отделенного) и доходи до нижней глазничной щели. После этого пересекают лобный отросток скуловой кости и кость от указанного участка до глазничной щели.
|
Рис. 101. Линия разрезов при операции Кренлейна. |
Резецированный костный клин с мягкими тканями (т. е. кожно-фасциально-мускульно-поднадкостнично-костный лоскут) отворачивают кнаружи.
Для обзора, а в случае необходимости и оперативного лечения, надкостницу разрушают тупыми ножницами выше или ниже наружной прямой мышцы, вдоль нее, причем мышцу оттягивают в сторону.
Если необходимо перерезать наружную прямую мышцу, ее пересекают у склерального конца; предварительно через оба конца проводят кетгутовые швы, чтобы по окончании операции пришить мышцу на место. Последним этапом операции является репозиция резецированного костного клина.
Способ С. С. Головина состоит в том, что отслоения надкостницы и перерезки наружной прямой мышцы, как это предусмотрено методом Кренлейна, здесь не производится.
Первым этапом операции является простая орбитотомия наружной стенки, и лишь после того как установлено, что опухоль расположена у вершины глазницы и необходим больший простор для осмотра всей области или оперативного удаления опухоли, производится временная резекция наружной стенки орбиты.
Техника операции. Кожный разрез имеет вилообразную или округлую форму (рис. 102). Средняя его точка расположена кнаружи от наружного края орбиты на 1-1,5 см. Верхняя часть проходит по нижнему краю брови, а нижняя - по нижнему орбитальному краю. В зависимости от условий, длина разрезов может быть увеличена: по брови - до внутреннего ее конца, а нижнего - до внутреннего угла глазницы, что дает возможность доступа в различные отделы орбиты. Первый этап операции заканчивается обнажением наружного края орбиты, перерезкой наружной спайки века и вскрытием тарзо-орбитальной фасции. Второй этап состоит во временной резекции наружной стенки орбиты вместе с надкостницей. Автор не приводит деталей данного этапа операции; по-видимому, она ничем не отличается от приемов Кренлейна. После резекции наружной стенки и рассечения апоневротического листка Ролле, причем разрезы проводят параллельно и выше наружной прямой мышцы, получается максимальный доступ в орбиту.
 |
Рис. 102. Линии разрезов яри костной орбитотомии по С. С. Головину (модификация операции Кренлейна). |
По окончании операции временно резецированную наружную стенку укладывают на место; на кожную рану накладывают подкожный шов. В ряде случаев наружную стенку при ее репозиции приходится укреплять кетгутовыми швами через надкостницу. Автор метода рекомендует соблюдать осторожность при раздвигании тканей, чтобы не повредить поднимателя верхнего века. Чтобы предупредить травму глаза во время операции и избежать развития пролежня роговицы в результате давления повязки, С. С. Головин накладывает в начале операции или по окончании ее временные швы (на 5-6 дней) на глазную щель.
Выбор метода. К числу недостатков метода Кренлейна следует отнести требование обязательной отслойки надкостницы, между тем как клиницисты знают случаи, когда резекция кости оказывается излишней. Помимо этого, надкостница, отслоенная вместе с содержимым орбиты, уменьшает операционное поле и затрудняет ориентировку.
Разрез у наружного края глазницы целесообразен при локализации опухоли в других отделах ее, особенно у внутренней стенки, а также при воспалительных процессах, обусловленных первичным поражением придаточных пазух носа.
После добавочных рассечений кожи разрезы по методу Кренлейна оставляют после себя уродующие рубцы; недостатком является также и перерезка наружной прямой мышцы.
Метод С. С. Головина имеет ряд положительных сторон: 1) хороший косметический результат, поскольку рубцы после заживления разрезов скрыты в естественных складках кожи и в брови; 2) резекция кости не является обязательной частью операции; 3) сохранение наружной прямой мышцы; 4) возможность удалить опухоль не только из наружного, но и из любого отдела глазницы; 5) возможность "расположения актов операции таким образом, чтобы они развертывались по мере надобности и чтобы вся операция проявляла гибкость, приспособляемость к открывающимся при ней неожиданным обстоятельствам" (С. С. Головин).
В период Великой Отечественной войны оказался эффективным разработанный Н. Н. Богоявленским трансорбитальный метод подхода к придаточным пазухам для удаления опухолей орбиты, который и вытеснил метод Кренлейна.
|