При подборе ткани для создания новой барабанной перепонки, призванной заменить разрушенную перепонку, Wullstein остановился на коже, поскольку она обладает эпителием, необходимым для образования наружной поверхности. Такие трансплантаты, применяемые в хирургии среднего уха, имеют различную толщину:
|
Рис. 29. Трансплантат эпидермиса с надрезанным каналом волоса. |
Трансплантат по Тиршу. Трансплантаты по Тиршу обладают тем преимуществом, что их можно без труда выкраивать большими кусками, после чего не остается рубцов и нет необходимости в наложении кожных швов. Однако трансплантат применяют только в таких местах, где он легко может прижить на цельной тканевой основе и где отсутствует опасность последующего стенозирования, например в слуховом проходе.
Для образования новой барабанной перепонки трансплантат по Тиршу сам по себе непригоден. Правда, эпидермис обладает способностью переживания в первые часы вследствие плазматической циркуляции, но поскольку отсутствует содержащий сосуды соединительнотканный слой (кориум), который делает возможной реваскуляризацию и тем самым обеспечивает дальнейшее питание (рис. 29), трансплантат некротизируется и погибает. Вследствие того что надрезаются волосяные фолликулы, в трансплантате по Тиршу имеются многочисленные микроперфорации, которые будут приводить к врастанию эпидермиса в барабанную полость. Не следует покрывать трансплантатами по Тиршу клеток пневматической системы: трансплантаты не обеспечивают надежного закрытия этих клеточных групп и в последующем втягиваются глубоко в клетки. Детрит и сапрофитная инфекция приводят к разрушению тонкого эпидермиса. Последствиями этого могут быть длительно текущее, не поддающееся консервативному лечению нагноение слизистой оболочки сохранившихся клеток и остит стенок клеток.
Трансплантат из расщепленной кожи. Под расщепленной кожей (Blair-Brown) подразумеваются такие трансплантаты, которые содержат не полную толщину кожи, а выкроены в соответствии с желаемой толщиной кориума (2/3 или 3/4 - кожа). В этом смысле трансплантат по Тиршу является самым тонким среди возможных трансплантатов из расщепленной кожи. Если мы выберем несколько более толстый трансплантат, то он включает в себя субпапиллярное сосудистое сплетение, которое не только распространяется между шипами stratum germinativum, но и содержит, прежде всего под телами сосочков, более крупные сосуды, идущие параллельно поверхности и способствующие вживлению трансплантата именно такой толщины. Место, откуда взят трансплантат из расщепленной кожи любой толщины, заживает самостоятельно. Реэпителизация происходит из плоского эпителия сохранившихся надрезанных придатков кожи (волосяных фолликулов, выводных протоков потовых желез, сальных желез).
Другой вид трансплантата из расщепленной кожи, а именно лоскут по Рену, дает возможность получить глубокие слои кожи без мобилизации и ушивания на месте взятия трансплантата. Вначале дерматомом отслаивают лоскут по Тиршу, оставляемый на ножке. Затем в этом месте снимают трансплантат из расщепленной кожи, содержащий кориум, до подкожного слоя. После этого лоскут по Тиршу укладывают обратно на раневую поверхность. Wullstein испытал эту технику в начальной стадии разработки тимпанопластики с целью получения свободных кожных трансплантатов, которые соответствовали бы трансплантатам из цельной кожи, необходимым для выполнения наших целей, но оказалось, что они для этого непригодны. Вначале поверхность этих трансплантатов представляет собой раневую поверхность, которая должна реэпидермизироваться из сохранившихся и надрезанных придатков кожи. На любом участке поверхности тела такие трансплантаты кожи вновь приживают.
В условиях влажности и тепла в глубине слухового прохода быстрого восстановления плоского эпителия не происходит, а легко образуется грануляционная ткань и инфицируется кориум.
Трансплантат из цельной кожи. К трансплантату из цельной кожи для замены барабанной перепонки предъявляются следующие требования: он должен быть бедным по содержанию придатков кожи, достигающих и внедряющихся в подкожный слой и способных поэтому приводить к образованию микроперфораций или служить причиной возникновения дегенеративных процессов в коже. Место взятия трансплантата должно быть по возможности малозаметным (без обезображивающих рубцов). Сеть эластических волокон цельной кожи не должна препятствовать точной адаптации новой барабанной перепонки. В хирургической практике в этом отношении заслуживают внимания два участка: внутренняя поверхность плеча и заушная область.
Кожа плеча может быть взята только в средней трети и на внутренней поверхности. Ближе к подмышечной впадине слишком сильно развиты волосы и потовые железы. Если берется цельная кожа, т. е. разрез проникает в подкожный слой, необходимо наложить швы. В некоторых случаях, например при аплазии ушной раковины и атрезии слухового прохода, возникает потребность в больших кусках кожи, которым из-за необходимости последующего ушивания места разреза следует придавать овальную форму. Поэтому на плече образуется довольно длинный шов. Поскольку кожа натянута только над мышцами и жировой клетчаткой и содержит много эластических волокон, то швы часто расходятся и образуются широкие обезображивающие рубцы. Для того чтобы уменьшить натяжение швов, можно удалить подкожную жировую клетчатку в области разреза и производить ушивание в два слоя. Удаленный кусок кожи вследствие сильно развитой сети эластических волокон сморщивается, что следует учитывать при взятии трансплантатов. Кроме того, цельная кожа плеча, если она не находится под натяжением, по краям сильно заворачивается и этим затрудняет адаптацию. Преимуществом кожи плеча является незначительное содержание волосяных мешочков и сальных желез, но она содержит больше потовых желез (рис. 30).
Кожа заушной области, взятая по обе стороны переходной складки, обеспечивает достаточное количество материала для выстилания больших полостей в сосцевидном отростке. При правильном взятии кожи изменения положения ушной раковины не возникает. Кожные швы располагаются точно по переходной складке ушной раковины. Позадиушная кожа содержит мало эластических волокон, поэтому трансплантат из цельной кожи не сворачивается в трубку и его очень легко точно уложить. Существенным недостатком кожи заушной области является наличие пушковых волос (лануго) и обилие сальных желез (рис. 31).
Schuknecht не применяет кожу позадиушной области, но одновременно стремится избежать трудностей, возникающих при взятии цельной кожи на плече: он предлагает использовать в качестве заменителя барабанной перепонки толстую расщепленную кожу плеча, включающую и глубокие слои кориума (толщиной примерно 0,4 мм). При такой толщине трансплантата плоскость разреза уже почти достигает подкожного слоя.
Такой трансплантат из расщепленной кожи содержит очень мало волос и сальных желез. В нем отсутствуют также сосочки эпидермиса, которые надрезались бы при вырезывании трансплантата. Тонкие выводные протоки потовых желез облитерируются. В трансплантате содержатся эластические волокна, происходит ретракция, но не отмечается сколько-нибудь значительное сворачивание трансплантата.
Такого материала и без подстилания фасции достаточно, чтобы покрыть малую барабанную полость при тимпанопластике типа IV. Его нельзя, однако, применять без укрепления путем подстилания фасции при тотальном дефекте барабанной перепонки, без чего не может быть обеспечено надежное приживление и стойкое сохранение новой барабанной перепонки. Можно считать правильным, что для покрывания овальной ниши легче пользоваться более толстой расщепленной кожей (0,2-0,4 мм), чем истинным трансплантатом по Тиршу (0,1-0,2 мм), потому что более толстую расщепленную кожу удобнее выкраивать в соответствии с требующимися формой и размером и легче укладывать на место. Если необходимо применить трансплантат из цельной кожи, то для этого подходит кожа позадиушной области, однако, как об этом неоднократно упоминалось, ее не следует сильно истончать, а снимать вместе с подкожным слоем. При таком способе взятия материала волосы и сальные железы не подрезаются. Нельзя оспаривать, что цельная кожа, а именно кожа позадиушной области, может служить причиной тех или иных нарушений, но в преобладающем большинстве случаев эти нарушения являются следствием неправильных действий хирурга.
Если разрез проходит через кориум, то создается предпосылка для возникновения так называемой холестеатомы трансплантата и для рецидива перфорации. Эти вопросы были исследованы Kley и Beickert. Разрез, проходящий через волосяную луковицу или сальную железу, приводит к образованию в трансплантате микроскопически малой перфорации, через которую эпидермис наружной стороны может врастать на внутреннюю сторону.
 |
 |
Рис. 30. Кожа внутренней поверхности плеча. Окраска на эластические волокна. |
Рис. 31. Кожа, взятая из заушной области. Окраска на эластические волокна. |
Поскольку внутренняя сторона трансплантата вначале остается некоторое время раневой поверхностью, этот вросший эпидермис может развиться в холестеатому барабанной полости, что может происходить даже в тех случаях, когда ранее холестеатомы не имелось. Этот вид холестеатомы обычно развивается в течение довольно длительного времени позади кажущейся интактной мембраны, и лишь в дальнейшем образуется сколько-нибудь значительная по размерам перфорация. Если же снимают кожу на всю толщину и лишь после этого освобождают ее от подкожного слоя, то волосяные луковицы и сальные железы обычно надрезают только при нецелесообразном, чрезмерном истончении трансплантата (рис. 32).
Другой вид холестеатомы трансплантата образуется из эпидермальных кист, исходящих из сальных желез или волосяных луковиц, выводные протоки которых сузились в результате воспалительных процессов и затем облитерировались (рис. 33).
Образование эпидермальных кист может происходить также в том случае, если в результате трофических нарушений эпидермис исчезает и сохраняется лишь в виде переживающих островков в глубине кориума (кожные фолликулы - Bandtlow).
Этот эпидермис или сальные кисты постепенно увеличиваются и прорываются на наружную или внутреннюю поверхность, становясь причиной образования перфораций и способствуя выстиланию барабанной полости эпидермисом (Beickert, Kley).
Плоский эпителий проникает под нежный, новообразованный кубический эпителий слизистой оболочки и все больше и больше вытесняет его (Kley) (рис. 34).
Наконец, при плохом приживлении трансплантатов из цельной кожи эпидермис может путем пролиферации внедриться в кориум и образовать глубокие выросты и островки, подобно тому, как образуется папиллярная холестеатома среднего уха (Kley, Bandtlow) (рис. 35).
В некоторых случаях и при хорошем приживлении цельной кожи может возникать избыточная активность эпидермиса с большим количеством отшелушивающихся чешуек и усиленной продукцией кожного сала при одновременном чрезмерном увеличении размеров и числа сальных желез (рис. 36). В последнем случае весь трансплантат из цельной кожи может оказаться пронизанным сальными железами. Причины этих изменений, возможно, заключаются в пересадке кожи в такую область, где она не подвергается механическим воздействиям и где среда по температуре и влажности отличается от поверхности тела. Вероятно, играют роль также нарушения питания в первые часы после изъятия трансплантата, так как в опытах на животных можно было наблюдать, что трансплантаты из цельной кожи, приживляемые в условиях недостаточного питания, имеют склонность к значительному утолщению эпидермиса (Bandtlow).
Необходимо, однако, отличать от описанных выше такие эпидермальные кисты и холестеатомы, которые возникают в результате неполного удаления матрикса холестеатомы либо неполного удаления эпидермиса на краях перфорации барабанной перепонки или (особенно при больших перфорациях) на anulus fibrosus tympanicus и на соседней с ним стенке наружного слухового прохода, если трансплантат накладывался с заходом за края перфорации.
 |
Рис. 32. Неравномерно истонченный трансплантат цельной кожи из позадиушной области с надрезанным волосяным мешочком. Толщина трансплантата 0,8 мм. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. x 56 (по W. Kley). |
 |
Рис. 33. Эпидермальная киста в ретроаурикулярном трансплантате цельной кожи, пересаженном 10 месяцев назад, образовавшаяся из волосяного мешочка. Ороговевающий плоский эпителий проник через перфорацию и разросся также на внутренней стороне трансплантата. Толщина 1,2 мм. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. x 56 (по W. Kley). |
 |
Рис. 34. Прорастание под регенерировавшим кубическим эпителием слизистой оболочки ороговевающего плоского эпителия, вросшего через перфорацию, через 6 недель после операции. Выраженная тенденция к росту ороговевающего плоского эпителия, что выражается в расширении эпидермального слоя и в образовании пальцевидно внедряющихся в кориум выростов. Толщина трансплантата 1,6 мм. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. x 35 (по W. Kley). |
 |
Рис. 35. 40-дневный трансплантат цельной кожи из позадиушной области с пальцевидными выростами эпителия в кориум и с образованием эпидермальных кист. Толщина трансплантата 2,4 мм. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. x 25 (по W. Kley). |
 |
Рис. 36. Гипертрофия сальных желез в трансплантате цельной кожи из позадиушной области через 3 года и 3 месяца после пересадки. Толщина трансплантата около 1,5 мм. Окраска гематоксилин-эозином. Ув.x40 |
Следовательно, эти эпидермальные кисты происходили не из трансплантата, а из эпидермиса слухового прохода или барабанной перепонки и были результатом погрешностей хирургической техники независимо от того, применялись ли для пластики барабанной перепонки вместо цельной кожи вена, фасция или периост.
Теоретически такие же нарушения могут возникать и при покрывании трансплантатом других полостей среднего уха, например отверстия в задне-верхней стенке слухового прохода при ревизии адитуса.
Холестеатома трансплантата может возникать также и в цельной коже, трансплантированной как на ложе из кости, так и на мягкие ткани.
|