Для замещения одного из звеньев звукопроведения в среднем ухе Применяют аутопластические ткани (кость, хрящ, соединительная ткань) или аллопластические материалы (искусственные материалы, как акрил, полиэтилен, тефлон, проволока из нержавеющей стали или тантала).
Когда аллопластические материалы были впервые применены при слухоулучшающих операциях и имплантированы в среднее ухо, они служили не для замены какой-либо одной слуховой косточки, а выполняли задачу поддержания в открытом состоянии вновь созданного окна в полукружном канале.
В первом десятилетии развития методики фенестрации решающей проблемой было предупреждение костного зарастания окна; с этой целью Holmgren покрывал его золотой фольгой. Хрящевая пробка по Lempert прорастала соединительной тканью и костью. Wullstein в 1949 г. вводил пробку из искусственного материала (палавит), которую оставляли до прекращения оссификационной реакции в кости лабиринта. Но и при удалении в последующем этой пробки образующийся чисто соединительнотканный рубец был также препятствием для передачи звука. В последующем благодаря распространению методики энхондрализации (Schambaugh) все стремления этого рода стали излишними.
Wullstein впервые в 1953 г. применил для замещения полностью или частично разрушенных слуховых косточек, особенно ножек стремени, головку молоточка или тело наковальни, которые соответствующим образом отшлифовывались алмазной фрезой и вводились в овальную нишу как колюмелла.
Колюмелла из искусственного материала, вначале из палавита, а позднее из паладона, служила, по данным Wullstein (1952), для того, чтобы при полном дефекте ножек стремени и тяжелом грануляционном мукопериостите в овальной нише можно было осуществить тимпанопластику типа III и предупредить резко выраженное, полностью блокирующее нишу рубцевание. Эта колюмелла должна устанавливаться по длине подножной пластинки и образовывать широкую, выпуклую поверхность для наложения на нее трансплантата, но при этом она не должна перфорировать ни подножной пластинки, ни барабанной перепонки или трансплантата. Позднее, когда в результате развития хирургической техники стало возможным и в таких случаях добиваться достаточно надежного заживления, используя тимпанопластику типа IV, Wullstein отказался от дальнейшего применения заменителя стремени, ибо функциональный эффект при простой реконструкции типа IV достаточно надежен.
Portmann и Cerecia (1959) позднее вернулись при стапедэктомии к аутогенным тканям и формировали для создания колюмеллы стремени кусочки кости из задней стенки слухового прохода. Zollner (1960) применял для замещения стремени, а также и при тимпанопластике для образования одного из звеньев звукопроводящей цепи аутопластические костные трансплантаты из кортикального слоя planum mastoideum. Utech для этих же целей использовал аутопластический хрящ. Когда Shea ввел в практику стапедэктомию, он вначале использовал для замещения стремени искусственный материал в виде полиэтиленовой трубочки. Bablik и Heermann независимо друг от друга предложили заполнять полиэтиленовую трубочку сверху и снизу с некоторым избытком соединительной тканью с целью создания прочного тканевого соединения между длинным отростком наковальни и тканевым покрытием овального окна. Goodhill модифицировал модель, предложенную Shea, также преследуя цель получить более прочное соединение с отростком наковальни.
Этот недостаток, т. е. не совсем прочное соединение с отростком наковальни, еще раньше выявил Schuknecht, который применял для замещения стремени танталовую проволоку или проволоку из нержавеющей стали. Wullstein совместно с Zehm разработал U-образное стремя из акрилата, в развилку которого помещали длинный отросток наковальни и запирали там поперечной перекладиной; затем, уже в среднем ухе, обе части протеза окончательно и прочно соединяли в результате полимеризации в течение нескольких минут после нанесения капли метиленхлорида.
Некоторые из этих видов стремени действуют только при давлении, оказываемом во время колебательного движения барабанной перепонки, направленном внутрь барабанной полости; в моделях, предложенных Shea, Zollner, Heerman и Utech, обратное движение нового стремени должно происходить в результате возврата в исходное положение мембраны овального окна. При использовании естественной ножки стремени и модели Гудхилла и Шукнехта или тефлонового стремени Ши барабанная перепонка движет стремя, закрепленное на отростке наковальни, не только внутрь, но и в обратном направлении. Кроме того, нельзя допустить, чтобы коротковатый протез потерял контакт с proc. lentiformis и упал набок, вследствие чего нарушилось бы звукопроведение, что, по сообщениям в литературе и по нашим собственным наблюдениям, случалось довольно часто.
При тимпанопластике proc. lentiformis наковальни очень часто оказывается разрушенным в результате хронического среднего отита. Если в таких случаях необходимо ввести искусственное стремя, то может быть применено лишь такое стремя, которое надежно закрепляется на культе отростка наковальни, т. е. модель из нержавеющей проволоки (Schuknecht) или тефлоново-проволочный протез (Guilford), которые сохраняют изгиб в сторону эпитимпанума.
Решающим обстоятельством в оценке всех этих заменителей является переносимость их тканями среднего уха без реакции. Эта проблема при операции по поводу отосклероза, когда имеется здоровый эпителий среднего уха, не столь затруднительна, как при тимпанопластике, когда слизистая оболочка среднего уха обычно сильно изменена в результате воспалительного процесса. В отношении переносимости необходимо учитывать, что искусственные слуховые косточки должны будут приживать не в тканях, а вне их и находиться свободно в окружении воздуха. Регенерационная сила слизистой оболочки оказывается настолько значительной, что она даже начинает покрывать такого рода гладкие инородные тела в виде тонкого эпителия, как это показал, например, Schuknecht на протезе из танталовой проволоки и удалось наблюдать нам под операционным микроскопом во время реопераций.
|
Рис. 54. Аутотрансплантированная наковальня, 21 месяц после пересадки в качестве колюмеллы между подножной пластинкой стремени и трансплантатом барабанной перепонки. Костная ткань полностью сохранила жизнеспособность. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. x 5. |
Наоборот, аутопластические ткани не могут оставаться после пересадки без покрытия слизистой оболочкой, в противном случае они погибают и возникает длительно продолжающийся грануляционный процесс.
При этом весьма удивительно, что для сохранения слуховой косточки, если она покрыта своим мукопериостом, достаточно незначительное кровоснабжение, поступающее через сосуды нескольких образующихся сращений. Hall и Rytzner показали это на примерах ретрансплантированных слуховых косточек, гистологическая картина которых через много лет после трансплантации сохранялась неизменной.
Kley и Draf на нашем материале показали, что аутотрансплантированные слуховые косточки сохраняют жизнеспособность в течение более 6 лет (исследовались наковальня и молоточек) (рис. 54). Аутотрансплантированные кусочки кости оказались через 10 лет также жизнеспособными.
Более или менее здоровая слуховая косточка, чаще всего наковальня, может быть ретрансплантирована в качестве того или иного звукопроводящего звена, если при этом имеется здоровая слизистая оболочка и одновременно будет обеспечена очень хорошая вентиляция барабанной полости вокруг слуховых косточек.
Заменитель стремени из живой, аутопластической кости по Цольнеру может выполнять свою функцию только в том случае, если он достаточно быстро покроется эпителием среднего уха. Всякая задержка покрытия трансплантата слизистой оболочкой будет иметь своим последствием образование грануляций и сращений. По данным Beck и Franz, приложенные к стенкам bullа морской свинки костные пластинки приживают. Авторам представилась также возможность исследовать три костные колюмеллы по Цольнеру, причем они обнаружили новообразование кости в краевой зоне, которое, однако, было выражено значительно меньше, чем в эксперименте на животных. Musebeck и Falk в эксперименте на животных установили, что аутопластические костные трансплантаты, поставленные в такие неблагоприятные условия, как колюмелла стремени в овальной нише, в половине случаев теряют свою жизнеспособность.
|