Плазматическая циркуляция

Для оценки условий вживления и питания трансплантата барабанной перепонки важно было знать, в какие сроки наступает плазматическая циркуляция при свободной пересадке кожи на тканевую основу. Kley и Bandtlow с помощью флюоресцентно-микроскопических исследований установили момент, когда в отделенном кожном лоскуте появлялась и вновь исчезала флюоресценция при сравнении с тканью-хозяином (следовательно, с кожей, окружающей трансплантат у животного). Таким способом им удалось получить сведения не только о том, когда начинается плазматическая циркуляция, но и о том, когда настолько восстанавливается обмен между трансплантатом и тканью-хозяином, чтобы становилось возможным удаление продуктов распада. Если сразу же после трансплантации ввести подкожно натрийфлюоресцеин, то уже через несколько минут вся кожа подопытного животного начинает максимально флюоресцировать; в трансплантате флюоресценция начинается на 15-20 минут позже, а максимум отмечается через 3 часа. Максимальная флюоресценция в окружающей коже сохраняется около 12 часов, а в трансплантате - около 48 часов, в последующем явно уменьшаясь. Следовательно, выведение флюорохрома начинается еще до того, как заканчивается подключение трансплантата к сосудистой системе ткани-хозяина. Но вследствие того что этот обмен может происходить лишь путем диффузии тканевой жидкости, он требует большего времени, чем в тканях, которые, как и окружающая трансплантат и нормально васкуляризованная кожа, подключены к системе кровообращения. Если инъекцию флюорохрома производят через 1 или 2 дня после пересадки кожи, то время появления флюоресценции как в трансплантатах, так и в окружающей коже существенно не меняется по сравнению с ее началом при инъекции, произведенной сразу же после трансплантации.

В соответствии с этими данными свободный кожный трансплантат, пересаженный на тканевую основу, уже через 15-20 минут начинает получать питание вследствие диффузии тканевой жидкости, причем по меньшей мере до 3-го дня эта форма питания является самой важной.

Любой трансплантат, свободно натянутый над барабанной полостью в виде мембраны, находится в очень неблагоприятных условиях приживления по сравнению с таковыми при пересадках на тканевую основу:

1. трансплантат примерно на площади 1 см2 лежит свободно; это означает, что он не соприкасается с тканями, от которых мог бы получать питание вначале через плазматическую циркуляцию, а затем в результате реваскуляризации;
2. площадь опоры трансплантата хорошо снабжается кровью только в том случае, если сохранено богатое сосудами фиброзное кольцо деэпидермизированной барабанной перепонки. Но нередко оно частично или полностью разрушено, и края трансплантата приходится укладывать на кость, слабо снабжаемую кровью;
3. в большинстве случаев, например при хроническом нагноении в среднем ухе, трансплантат пересаживают в инфицированную область (и он должен там приживать).

Успех трансплантации во многом зависит от постоянных благоприятных условий температуры и влажности. Для приживления трансплантата необходимо обеспечить его питание через плазматическую циркуляцию из просвета барабанной полости, которое должно сохраняться до тех пор, пока реваскуляризация из краев трансплантата не достигнет его центра. Эти обстоятельства и послужили причиной, побудившей Wullstein (1951) заполнять барабанную полость водными растворами, когда для замены барабанной перепонки систематически стали применять свободные кожные трансплантаты. Вместе с тем, как показал опыт культивирования тканей, эпителиальные клетки особенно быстро растут в водной питательной среде и хуже - в среде с высоким содержанием белков, например в кровяных сгустках (Pomerat). Предпосылкой же для образования внутренней поверхности новой мембраны является быстрое нарастание эпителия среднего уха на внутреннюю сторону, т. е. на раневую поверхность, трансплантата.

Рис. 43. Скорость диффузии в цельной коже человека при подведении под нее желатиновой губки. а - желатиновая губка, максимально насыщенная водным раствором пенициллина и 0,6% версеновой кислотой (14 измерений); б - желатиновая губка, максимально насыщенная водным раствором пенициллина (15 измерений) (по О. Bandtlow).

Рис. 44. Скорость диффузий в цельной коже человека над ее поверхностью. а - желатиновая губка, максимально насыщенная водным раствором пенициллина (6 измерении); б - желатиновая губка, максимально пропитанная синтетической питательной средой (5 измерений); в - желатиновая губка, насыщенная водным раствором пенициллина наполовину (5 измерений) (по О. Bandtlow).

В опытах на моделях Bandtlow с помощью флюоресцентной микроскопии установил, что в трансплантате из цельной кожи, под который подводили с раневой стороны желатиновую губку, пропитанную флюорохромом, уже через 10 минут появляется флюоресценция, достигающая максимума через 2 часа; это означает, что к этому времени диффузный обмен жидкостями становится уже полноценным. Если к раствору флюорохрома добавить версеновую кислоту, которая вследствие образования кальциевого комплекса тормозит процессы обмена веществ, то проявления флюоресценции в трансплантате от этого не изменяются. Следовательно, плазматическая циркуляция это не активное явление обмена веществ, а чисто физический процесс, диффузия (рис. 43).

Как показал далее Bandtlow, через покрытую эпидермисом сторону трансплантата из цельной кожи жидкость поступает в очень незначительном количестве и не может поэтому служить для питания. Если же эпидермальная сторона трансплантата не поддерживается во влажном состоянии, наступают явления высыхания, т. е. уменьшается плазматическая циркуляция, о чем свидетельствует уменьшение нарастания флюоресценции в трансплантате. Поэтому необходимо поддерживать во влажном состоянии и наружную сторону кожного трансплантата (рис. 44).

В опытах на кроликах Bandtlow установил, что в свежепересаженном кожном трансплантате над барабанной полостью, заполненной пропитанной жидкостью желатиновой губкой, после внутривенной инъекции флюорохрома (натрийфлюоресцеин) уже через 15-30 минут появляется флюоресценция в свободном трансплантате из цельной кожи, которая, однако, достигает такого же уровня, как в окружающих трансплантат тканях и в коже животного, только через 7 часов. Чем больше времени прошло от момента трансплантации, тем быстрее флюоресценция в свободном кожном трансплантате достигает такой же интенсивности, как и в окружающих тканях. Например, в 8-дневном трансплантате такая же флюоресценция была отмечена уже через 120 минут.

Так, было доказано, что желатиновая губка, пропитанная жидкостью и использованная в качестве подстилки под свободный кожный трансплантат, в состоянии обеспечить жизнеспособность этого трансплантата с помощью плазматической циркуляции и поддерживать ее до тех пор, пока не наступит реваскуляризация.