Трансплантат над барабанной полостью питается в первые часы и дни после пересадки вследствие диффузии тканевой жидкости. Поэтому необходимо на время фазы приживления временно заполнять пространство барабанной полости жидкостью, которая позднее вновь будет заменена воздухом. Сначала Wullstein применял рингеровский раствор (80%) и плазму больного (20%) с добавлением пенициллина. В настоящее время мы используем исключительно синтетические питательные среды, которые применяются для тканевых культур, но с добавлением антибиотика и в некоторых случаях гидрокортизона. Первой питательной средой такого рода был раствор Моргана-Мортона-Паркера. Более удобны среды, продаваемые в твердом виде. Мы приготавливаем раствор следующим образом: 10 PLE сухой питательной среды фирмы "Беринг" дополняем до 1 л дистиллированной водой, растворяем и фильтруем. Стерилизацию производим в течение 15 минут при 120°.
Один такой раствор не обеспечивает достаточное питание трансплантата. Кроме того, он может очень скоро вытечь через евстахиеву трубу. По этим причинам Wullstein охотнее применяет раствор в виде "сформированных капель", с помощью которых удается весьма точно заполнить пространства верхнего и нижнего путей вентиляции. В качестве опорной субстанции для этих целей необходимо избрать материал, который способен воспринять питательный раствор в достаточно большом количестве.
Провизорное заполнение новообразованной барабанной полости служит следующим целям:
Из культивирования тканей известно, что для роста клеток в культуре необходимы главным образом водные растворы и что, напротив, в сгустке крови рост останавливается. Нам необходимо руководствоваться этими основными положениями, ибо при таких вмешательствах мы в определенном смысле производим культивирование тканей in vivo, чтобы сделать возможным приживление свободно висящей части трансплантата и быструю регенерацию слизистой оболочки среднего уха. В качестве отвечающего этим требованиям вещества Wullstein остановился на желатине, которая была применена в виде желатиновой губки впервые в хирургии уха в 1951 г. Желатин состоит из расщепленного белка, следовательно, из аминокислот. Желатиновую губку изготовляют путем ее отвердевания с помощью формальдегида и вдувания воздуха. Губка может впитать 45-кратное по отношению к собственному весу количество жидкости. Поэтому ее нужно заблаговременно нарезать маленькими кусочками и полосками и положить в очень большое количество раствора, чтобы губка могла полностью им пропитаться.
Необходимым условием для применения такого рода материала является его растворимость и быстрое разложение, поэтому степень его отвердения (формалинизация) должна быть небольшой или средней. Разложение его происходит под действием протеолитических ферментов, которые выделяются при распаде лейкоцитов, имеющихся в большом количестве в инфицированной раневой области. Bandtlow в эксперименте на животных наблюдал, что в инфицированной ткани желатиновая губка уже через несколько дней оказывалась полностью растворенной. Однако если ее вводили в неизмененную bulla кролика, то даже через 28 дней еще обнаруживались остатки желатиновой губки. Сама по себе желатиновая губка не является гарантией образования и сохранения полости. Будучи вложенной в ткани, она служит для остановки кровотечения и при разложении прорастает фибробластами, в результате чего, в конце концов, образуется рубцовая ткань. Распад губки в барабанной полости служит совершенно иным целям; если желатиновая губка полностью пропитается кровью и затем образуется фибриновый каркас, этот распад будет сильно затруднен и замедлен. По этим причинам окончательно заполнять барабанную полость надо только после полной остановки кровотечения и по возможности после осушения полости. Абсолютным условием для восстановления воздухоносности заполненной желатиновой губкой барабанной полости является хорошая проходимость трубы, ибо разжиженный материал, по крайней мере та его большая часть, которая не всасывается слизистой оболочкой, должна оттекать из барабанной полости через трубу и освобождать место для поступающего в барабанную полость воздуха. В противном случае в результате организации разжиженной желатины возникнут обширные сращения.
|
Рис. 55. Остатки желатиновой губки в тимпанальном устье трубы собаки через 13 дней после вкладывания губки в барабанную полость. |
Kley исследовал распад и отторжение остатков желатинового каркаса из барабанной полости через трубу в эксперименте на животных и установил, что при умеренной инфильтрации лейкоцитами растворение полностью заканчивается примерно через 2 недели и что среднее ухо спонтанно вновь полностью заполняется воздухом (рис. 55). Контроль примерно через 3 месяца показал, что в здоровой барабанной полости при правильном применении губки сращений не образуется, в том числе и в отдаленных и суженных местах, как, например, ниши окон. К подобным заключениям пришли также Bauer, Doyle-Kelly и Joseph.
Со времени введения в хирургию среднего уха желатиновой губки Wullstein постоянно указывал, что этот материал должен вводиться в барабанную полость только в максимально пропитанном жидкостью состоянии ("сформированных капель") .
Как далее установил Bandtlow в опытах на животных, приживали при сохранении своего специфического тканевого строения только те кожные трансплантаты, которые располагались на желатиновой губке, максимально пропитанной жидкостью. Если же под трансплантат подкладывали недостаточно пропитанную жидкостью желатиновую губку, то в трансплантате возникали значительные регрессивные изменения, т. е. более или менее выраженное рубцовое превращение кориума с отшнуровкой эпителиальных кист и задержкой реэпителизации. Если желатиновую губку не применяли, а вместо нее трансплантат укладывали на кровяной сгусток, то он замещался рубцовой тканью, которая эпителизировалась с краев дефекта, или погибал в результате некроза.
По предложению Gisselsson в 1953 г. Wullstein вместо желатиновой губки испытал оксидированную целлюлозу (оксицел, сорбацел), но желатиновая губка оказалась более подходящей, поэтому он вновь вернулся к ней. От применения фибринной пены (фиброспум), несмотря на ее гемостатическое действие, следует отказаться: она рассасывается в течение очень длительного времени. По этим же причинам непригодны и другие препараты желатиновой губки, обладающие более высокой степенью твердости (спонгостан, марбагелан). Способность препарата желатиновой губки рассасываться необходимо исследовать до его применения в среднем ухе, как и его пригодность для временного заполнения барабанной полости, чтобы избежать опасности возникновения нарушений функции среднего уха вследствие образования сращений.
|