Для функции среднего уха необходима воздухоносная барабанная полость того или иного строения. Просвет такой барабанной полости должен иметь выстилку, образующую внутреннюю поверхность; в противном случае неизбежно произойдет образование грануляционной ткани и последующее рубцевание, т. е. возникнет адгезивный процесс. Эпителий среднего уха (поскольку он в некоторых участках остается здоровым) обладает удивительной способностью к регенерации. Поэтому небольшие и среднего размера дефекты эпителия заживают спонтанно, более крупные дефекты нуждаются в замещении, причем имеет значение локализация дефекта. В круглой нише, в синусе и в recessus tympani даже при небольших дефектах быстро возникает соединительнотканная блокировка узкого воздушного пространства и тем самым нарушается функция. В области устья трубы слизистая оболочка нарастает и при относительно больших дефектах довольно быстро. Для замещения слизистой оболочки могут быть применены аутогенные слизистые оболочки, т. е. такие ткани, которые первоначально образуют поверхность.
Не следует трансплантировать в среднее ухо с целью замещения дефектов поверхности эпидермиса ни один из его слоев любой толщины; он никогда, в том числе и путем метаплазии, не превращается в эпителий внутренней среды организма. Применение эпидермиса, например, при уретеропластике не доказывает обратного, ибо там поверхность эпидермиса постоянно начисто прополаскивается. Первые попытки такого рода, произведенные Zollner, Goto и др., были в последующем оставлены ими вследствие опасности образования холестеатомы. На наш взгляд, по тем же причинам не может быть рекомендовано и применение для закрытия овального окна при стапедэктомии кориума, как это описано Schubert, да в нем и нет необходимости, так как эти задачи лучше выполняют соединительнотканные трансплантаты. Кориум не свободен от придатков кожи и поэтому кроет в себе опасность образования холестеатомы из стержней волос и выводных протоков желез. Кроме того, Falk и Musebeck в эксперименте на животных показали, что такого рода кусочки кориума чаще всего подвергаются полному рубцовому перерождению и при последующем исследовании не содержат каких-либо эпителиальных участков, в то время как Schuknecht наблюдал в этих случаях образование холестеатомы.
Лучшим материалом для закрытия небольших дефектов, например в нишах окон, при хроническом среднем отите является свободно пересаживаемый эпителий из того же среднего уха, переносимый на функционально важные участки (Mundnich). К сожалению, возможность получения в достаточном количестве такого эпителия очень мала. Только в области бокового полукружного канала и на tegmen tympani et antri он располагается на гладкой костной поверхности, где и удается снимать достаточно большой по размерам участок, но в области клеточной системы этого сделать не удается. Кроме того, при тяжелом поражении мезотимпанума, когда необходимо замещение эпителия, эпителий и на этих участках обычно настолько воспалительно изменен, что использовать его нельзя.
На следующем месте после преимущественно однослойного плоского эпителия среднего уха (рис. 39) стоит эпителий верхнечелюстной пазухи, имеющий очень тонкий субэпителиальный слой и очень тонкий периост (рис. 40), что позволяет хорошо прилаживать его к контурам и нишам медиальной стенки барабанной полости. Он представляется также наиболее подходящим биологически, поскольку приспособлен к соприкосновению с воздухом и к нахождению во влажной и теплой среде полостей организма. Но он отличается наличием ресничек и бокаловидных клеток (слизистые железы располагаются только на медиальной стенке вблизи устья). Было бы правильным производить трансплантацию таким образом, чтобы реснички этой слизистой оболочки колебались в направлении устья трубы. Для этого необходимо ясно представлять себе направление колебания ресничек на месте изъятия трансплантата и не перепутать ориентировки трансплантата до самой его пересадки. Но лучше пренебречь функцией мерцательных ресничек в среднем ухе. После изъятия слизистой оболочки из верхнечелюстной пазухи колебания мерцательных ресничек через некоторое время прекращаются, но если вскоре производится ретрансплантация, эти колебания вновь восстанавливаются (Messerklinger). Чтобы исключить восстановление мерцательных движений ресничек, достаточно поверхностного высушивания слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в течение 15 минут (Proetz).
|
Рис. 39. Переход многорядного цилиндрического эпителия области тимпанального устья трубы в однослойный кубический эпителий барабанной перепонки. Окраска гематоксилин-эозином. Ув.x450. |
Из всех слизистых оболочек наиболее легко доступна слизистая оболочка полости рта, причем самой подходящей по строению является слизистая оболочка внутренней поверхности губы. Но нельзя применять полную толщину этой слизистой оболочки, так как она слишком велика и, кроме того, на губе содержит небольшие слюнные железы. Даже трансплантат по Тиршу, полученный с помощью ножа на вывернутой нижней губе, все еще настолько толст, что непригоден для применения в среднем ухе. Но с помощью дерматома можно взять трансплантат с губы толщиной от 0,1 до 0,2 мм, который содержит только эпителиальный слой. Поскольку речь идет о многослойном неороговевающем плоском эпителии, можно быть уверенным, что холестеатома не образуется, но временами может иметь место усиленная по сравнению с эпителием среднего уха десквамация эпителия. Электронномикроскопические исследования слизистой оболочки рта показали, что в тех областях, где слизистая оболочка рта несдвигаема, эпителий имеет ороговевающую поверхность, а на сдвигаемых участках (следовательно, и на внутренней поверхности губы) - неороговевающую (Haim). Многослойный плоский эпителий сдвигаемой части слизистой оболочки рта содержит мало тонофиламентов, которые к тому же не образуют осадка кератогиалина, достигающего поверхностного слоя; в нем отсутствует также зернистый слой. Подготовка к отшелушиванию клеток у этого вида эпителия продолжается относительно долго и начинается (в противоположность к кератинозированной поверхности эпителия) в верхнем спонгиозном слое. Эти тонкие трансплантаты с губы, так же как и трансплантированная слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи, реагируют на трансплантацию набуханием, которое держится ряд недель. Это набухание иногда может быть весьма значительным, что всегда надо иметь в виду при трансплантации в узких отделах среднего уха (рис. 41).
 |
Рис. 40. Слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи. Толщина 0,1 мм. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. x 141. |
 |
Рис. 41. Слизистая оболочка нижней губы через 9 месяцев после ее трансплантации в среднее ухо. Пласт эпителия сузился. Утолщенная и инфильтрированная подслизистая оболочка. Трансплантат был изъят при повторной операции, произведенной вследствие рецидива гнойного среднего отита. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. x 141. |
Однако и совершенно здоровая, неизмененная слизистая оболочка среднего уха часто отвечает на щадящие вмешательства, например при стапедиолизе, весьма значительной реакцией, выражающейся в сильном набухании и образовании отека, которые исчезают лишь через 3-4 недели после вмешательства.
Слизистая оболочка других участков полости рта доступна труднее и содержит большее количество субэпителиально расположенных желез. Слизистая оболочка носа также мало пригодна для трансплантации, ибо содержит многочисленные слизистые клетки и много слизистых желез.
Было бы правильным подумать о конъюнктиве (Zollner) как заменителе слизистой оболочки среднего уха. Применить можно было бы только конъюнктиву глазного яблока, представляющую собой многослойный плоский эпителий, содержащий мало бокаловидных клеток и расположенный на рыхлой, бедной клетками соединительной ткани с сетью эластических волокон. В офтальмологии эта конъюнктива часто применяется в качестве свободного трансплантата при пересадках с одного глаза на другой. Но для отологии она непригодна. Если она постоянно находится под натяжением или вшита в растянутом состоянии, как это производится при офтальмологических операциях, то она остается тонкой мембраной. В тот самый момент, когда она теряет натяжение, под влиянием распространенной сети эластических волокон происходит ее сильное сморщивание, при этом она значительно утолщается. Сохранение изъятого трансплантата в растянутом состоянии, как это принято в офтальмологической практике, пользы не приносит, поскольку мы не можем вшивать трансплантат в барабанной полости. По этой причине конъюнктива совершенно не применима в качестве трансплантата. Этим выбор легко доступного эпителия для аутопластической замены исчерпан.
|