В качестве аутопластических трансплантатов мезодермального происхождения для замещения дефектной барабанной перепонки используют фасцию, вену, периост; раньше применяли также брюшину. Из них создается соединительнотканная основа, в известной мере заменяющая слой коллагеновых волокон. В противоположность трансплантату из цельной кожи, который имеет только одну (внутреннюю) раневую поверхность, в этом случае обе поверхности трансплантата должны покрываться за счет спонтанного роста эпителия, внутренняя поверхность которого исходит из слизистой оболочки барабанной полости, а наружная - из эпидермиса остатка барабанной перепонки или кожи слухового прохода. Если этот процесс покрывания кожей прекращается даже на каком-либо очень небольшом участке, то первичное приживление новой барабанной перепонки становится невозможным. Мы знаем, что для реэпидермизации такого рода трансплантата площадью около 1 см2 необходимо от 2 до 3 недель. Поэтому при наличии тотального дефекта барабанной перепонки необходимо дополнительно покрыть эти ткани эпидермисом. Меньшие по размеру, прежде всего центральные, дефекты можно закрывать с помощью одних соединительнотканных трансплантатов.
Внешний вид такой барабанной перепонки со спонтанной эпидермизацией над мезодермальным трансплантатом после окончания заживления больше приближается своим голубовато-белым цветом к внешнему виду естественной барабанной перепонки, чем в случае применения трансплантата из цельной кожи. Во время заживления поверхность соединительнотканной мембраны на каком-либо небольшом участке может выглядеть настолько гладкой, блестящей и невоспаленной, что создается ложное впечатление о хорошей эпидермизации; но вскоре может образоваться небольшое разрастание грануляционной ткани, которое задерживает эпидермизацию и в дальнейшем может даже привести к образованию небольшого дефекта. Эти дефекты в последующем вторично заживают очень плохо, тем более что прижигания, освежение краев перфорации и другие подобные мероприятия на таких тонких мембранах могут применяться очень осторожно.
Если эти соединительнотканные мембраны недостаточно перекрывают края перфорации, то в последующем имеется опасность их отслойки от края перфорации в результате постепенной рубцовой ретракции. В барабанной перепонке образуется атрофический участок, покрытый только регенерировавшими тонкими эпидермисом и слизистой оболочкой. Уже стягивания рубцов может оказаться достаточным для возникновения рецидива перфорации. Для замещения барабанной перепонки могут быть применены следующие мезенхимальные ткани.
Височная фасция (Unterberger, 1957; Heermann, 1960; Kley, 1963). Фасция височной мышцы может быть легко получена как при эндауральном, так и при ретроаурикулярном подходе; при этом она достаточно тонка и прочна. Она состоит из коллагеновой соединительной ткани с расположением волокон в самых различных направлениях. Эта ретикулярная ткань легко воспринимает жидкость. Поэтому фасция, помещенная в водные растворы, разбухает, однако очень быстро вновь отдает эту жидкость.
Вена (Shea, 1958). После удаления адвентиции из вены образуется тонкая прочная мембрана, потому что ее медиальный слой содержит много эластических волокон, функция которых в отличие, например, от конъюнктивы заключается не в ретракции с целью сохранения постоянного натяжения, а в противодействии перерастяжению стенок сосуда. Поэтому после разрезания стенка вены почти не сморщивается. Эндотелий вены образован однослойным пластом, состоящим из клеток мезодермального происхождения, расположенных далеко друг от друга, и вследствие такого строения не может служить покровным слоем. Кроме того, исследования показали, что после препаровки вены, особенно после ее растяжения, больше не удается выявить непрерывности нежной сети эндотелия (Kley, Bandtlow) (рис. 37). Одна вена не может образовать поверхности барабанной полости, для этого необходимо нарастание на нее сохранившегося эпителия среднего уха. Хорошая жизнеспособность вены в качестве трансплантата видна по значительному развитию мелких сосудов, которые выявляются еще много месяцев спустя после пересадки. По косметическим соображениям венозный трансплантат следует брать из v. marginalis lateralis позади латерального мыщелка (Willems).
|
Рис. 37. Вена с тыла стопы. Толщина 0,3 мм. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. x 80. |
Периост (Agazzi, 1959; Claros-Domenech, 1959). Периост, например височной или большеберцовой кости, может применяться в качестве очень прочной мембраны. Возражением против его применения с целью замещения барабанной перепонки могут служить новообразования кости, наблюдаемые у отдельных больных Zollner, Bartnal, а также нами. Периост вместе с более или менее толстым слоем соединительной ткани - на ножке или без ножки - особенно пригоден для облитерации полостей в сосцевидном отростке и создания наружного слухового прохода.
|