Был произведен ряд попыток создания новой барабанной перепонки в два слоя. При этом ведущими были три различные точки зрения: создание не только наружной, но и внутренней поверхности; введение укрепляющего среднего слоя вместо слоя коллагеновых волокон; предупреждение возникновения так называемой холестеатомы трансплантата.
Для создания эпителия Zollner использовал перекидной лоскут из глубокого отдела наружного слухового прохода на ножке, корень которой располагался у anulus tympanicus. Лоскут перекидывали через мезотимпанум. В качестве наружного покрытия для вновь создаваемой барабанной перепонки он использовал длинный кожный лоскут на ножке, основание которой находилось в заушной области, как это рекомендовал Moritz. Но на основании указанного выше предположения, что ороговевающий плоский эпителий не может метапластически приспособиться к полостям организма, этот метод был им оставлен уже в 1953 г., после чего Moritz начал применять трансплантат из цельной кожи по Вульштейну.
Перекидной лоскут из слизистой оболочки среднего уха (Mundnich) для образования барабанной полости из эпитимпанума, остающийся прикрепленным: вдоль хода лицевого нерва, удается создавать только при тимпанопластике типа III; при всех других видах операций с сохранением купольного пространства это невозможно. Этот кусочек слизистой оболочки очень мал, чаще всего он достигает только головки стремени. Поскольку он, как и свободные транспланты, в фазе приживления разбухает, то и этим способом при "плоской барабанной полости" не удается достаточно надежно предупредить образование сращений в овальной нише. При тимпанопластике типа IV, при которой овальная ниша выстилается эпидермисом, можно еще меньший по размерам кусочек слизистой оболочки перемещать из овальной ниши для создания малой барабанной полости, причем он остается прикрепленным на промонториуме, но при условии, что эта слизистая оболочка здорова. Однако часто она оказывается пораженной.
Готовым двухслойным трансплантатом, расположенным в очень легко доступном месте, является кожнопериостальная выстилка внутренней части наружного слухового прохода, состоящая из эктодермального и мезодермального слоев. Эти кожнопериостальные трансплантаты позволили Wullstein в 1950 г. производить первые успешные пластические операции в мезотимпануме, прежде чем он начал использовать в качестве трансплантатов более обширные участки кожи заушной области для разработки различных типов тимпанопластики.
|
Рис. 38. Кожа слухового прохода. Равномерные, небольшие сосочки при одновременном узком слое эпидермиса. Кориум хорошо кровоснабжен. Толщина 0,5 мм. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. x 80. |
В медиальной части слухового прохода эпидермис и кориум очень плоские, сосочки эпидермиса небольшие и равномерные, придатков кожи не имеется. Подкожный слой, а также периост тонкие (рис. 38). Слизистая оболочка быстро нарастает на периостальную внутреннюю поверхность трансплантата, однако легко возникают нарушения приживления. Если периост полностью сохранен, то могут возникать центральные некрозы трансплантата или нарушения его приживления по краям, причина которых, по всей вероятности, заключается в ограничении плазматической циркуляции через периостальный слой и ее недостаточности для питания тканей. Если такой трансплантат приживает, но это приживление протекает не без нарушений, то его эпидермис проявляет значительную склонность к шелушению и образованию кист. Эти трансплантаты редко бывают достаточными по размеру для покрытия тотальных дефектов барабанной перепонки, особенно при сохранении надбарабанного пространства. Чистый кожно-периостальный трансплантат из внутренней части слухового прохода, к сожалению, имеет небольшие размеры и в своей наружной части непосредственно переходит в толстую кожу, содержащую много серных желез. Так как часто необходимо производить истончение трансплантата, эти железы обычно надрезают. Кожа слухового прохода пригодна во всех случаях для закрытия небольших и среднего размера дефектов барабанной перепонки и для выстилания овальной ниши при тимпанопластике типа IV.
Еще в самом начальном периоде своей деятельности Wullstein испытал трансплантаты из двух раздельных слоев, пересаживаемых свободно и состоявших чаще всего из цельной кожи, внутренняя поверхность которой покрывалась амнионом. Этот имплантат амниона служил для задержки разрастания грануляционной ткани на кориуме внутренней поверхности кожного трансплантата и для стимуляции нарастания эпителия из среднего уха.
Для предупреждения дерматита трансплантированной в операционные полости цельной кожи Unterberger выстилал сосцевидный отросток вначале фасцией m. rectus или fascia lata и затем покрывал ее цельной кожей. В 1956 г. он первым применил эту "пластику двойным лоскутом" (по нашей классификации следовало бы говорить о "пластике двойным трансплантатом") также и для экранизации барабанной полости, т. е. в качестве заменителя барабанной перепонки.
Для предупреждения возникновения холестеатомы трансплантата из надрезаемых придатков кожи Kley в 1959 г. подстилал под трансплантат из цельной кожи (но только в области перфорации барабанной перепонки) тонкую фасцию височной мышцы. Хотя из-за толщины такого двухслойного трансплантата плазматическая циркуляция по сравнению с простым трансплантатом из цельной кожи (Bandtlow) начинается несколько позже, эти трансплантаты приживают достаточно надежно. Улучшение слуха при применении этих толстых двойных трансплантатов, правда, несколько задерживается, но окончательный аудиологический результат не страдает.
Bandtlow создает двухслойный трансплантат из фасции височной мышцы и трансплантат по Тиршу из эпидермиса. Произведенные им исследования показали, что питание такого рода трансплантата с помощью плазматической циркуляции с раневой поверхности полностью соответствует таковому у трансплантатов из цельной кожи. Клинические наблюдения позволяют сделать заключение, что трансплантат из эпидермиса способен приживать; если же этого не происходит, то он по меньшей мере служит сохранению поверхности до тех пор, пока нарастающий с краев эпидермис не приведет к полной эпидермизации фасции, и тем самым обеспечивает эффективную защиту от воспалительной инфильтрации с последующим образованием грануляционной ткани.
Кроме комбинаций, исследованных Wullstein, был изучен ряд других сочетаний, например двухслойный трансплантат из расщепленной кожи и слизистой оболочки губы. Поскольку при приготовлении трансплантата из расщепленной кожи разрез проходит между кожным и субпапиллярным сосудистым сплетением и поэтому надрезаются только немногочисленные, восходящие перпендикулярно к поверхности сосуды, своевременная и полная реваскуляризация такого рода трансплантата не происходит так же полно и надежно, как в трансплантате из цельной кожи. В результате могут возникать нарушения приживления и ограниченные некрозы.
Из этих же соображений Willems вначале выкраивал кожный трансплантат в позадиушной области, подкладывал под него слизистую оболочку губы и вшивал этот трансплантат. Затем через 14-20 дней, после приживления слизистой оболочки, производил трансплантацию уже с целью замены барабанной перепонки. Но необходимость в двукратной операции делает этот метод сложным, кроме того, слизистая оболочка сильно разбухает и за этот промежуток времени происходит рост фибробластов.
Wullstein пытался также получить двухслойный трансплантат из тонкой кожи задней поверхности ушной раковины вместе с надхрящницей; но и этот трансплантат слишком толст и работа с ним затруднительна.
Двухслойный трансплантат для экранирования барабанной полости Rambo образует из мышечного лоскута на ножке из височной мышцы, который он покрывает лоскутом из кожи слухового прохода или трансплантатом по Тиршу. Rambo считает, что мышечное напряжение обеспечивает вентиляцию барабанной полости. Не говоря уже о том, что трансплантат такого рода очень толст и не может быть функционально удовлетворительным, такой длинный мышечный лоскут не может получать достаточного питания в своей периферической части, так что в процессе приживления мышечная ткань замещается рубцовой тканью, и тем самым не может быть достигнута первоначальная цель, а именно - использование мышечного напряжения.
|