Реваскуляризация

За фазой питания свободного трансплантата с помощью плазматической циркуляции, наиболее важной в отношении дальнейшей судьбы трансплантата, следует развитие нового кровообращения, т. е. реваскуляризация. Bert еще в 1863 г. считал, что очень скоро после трансплантации происходит спонтанное соединение мельчайших сосудов ткани-хозяина и трансплантата, а Thiersch в 1874 г. описал прямое соединение ("иноскуляцию") сосудов ткани-хозяина и трансплантата уже через 18 часов после пересадки. Garre (1888) отметил, что капилляры ткани-хозяина активно врастают в трансплантат. Davis и Traut пришли к заключению, что в течение 2-го и 3-го дня после трансплантации кожи происходит в определенной степени анастомозирование мельчайших сосудов ткани-хозяина и трансплантата, но уже с 4-го дня начинается врастание новых капилляров из ткани-хозяина, причем авторы придерживаются мнения, что именно этот процесс и является решающим для приживления трансплантата.

Converse и Rapaport (1956) исследовали у добровольцев процесс приживления трансплантатов из цельной кожи на тканевой основе с помощью прижизненных стереомикроскопических наблюдений в течение первых 2 недель. Уже через 24 часа сосуды были заполнены кровью, но наблюдался стаз. На 3-й и 4-й день после трансплантации начиналась циркуляция, а на 6-й день отмечалось уже активное движение тока крови. За это же время число кровеносных сосудов в трансплантате заметно увеличилось, а после 10-го дня определялось уменьшение их числа.

Conway и сотр. (1951) с помощью разработанной ими техники "прозрачных камер" установили, что в кожных трансплантатах, пересаженных на тканевую основу, плазматическая циркуляция определяется до 5-го дня после трансплантации и что она является решающей для питания трансплантата, ибо до этого времени из-за тромбозов и контракции старой сети сосудов циркуляция крови невозможна. С 5-го дня наблюдается реваскуляризация в виде начала образования капилляров, а с 8-го дня в трансплантате определяются новые сосуды, которые уже с 10-го дня становятся параллельными. Движение крови определяется не ранее чем на 3-й день после трансплантации, но обычно только на 6-й день, а иногда лишь на 10-й день.

Smahel различает 3 стадии реваскуляризации свободного кожного трансплантата; в первой стадии (подготовительная) ростки капилляров и капилляры врастают в трансплантат (до 2-го дня); во второй стадии (между 3-м и 7-м днем) возникают связи между системой сосудов ложа и трансплантата, начинается циркуляция крови; в третьей стадии (между 8-м и 11-м днем) происходит окончательное формирование и дифференцировка системы кровеносных сосудов в пересаженной ткани кожи.

Фазу реваскуляризации свободного кожного трансплантата над барабанной полостью Bandtlow изучал с помощью гистохимических методов для определения активности обмена веществ в сосудистой стенке и в тканях трансплантата-заменителя барабанной перепонки (с помощью определения щелочной фосфатазы по методу Гомори и Такаматсу). Jakobi уже в 1947 г., а Klingmuller в 1953 г. указали, что гистохимическое выявление щелочной фосфатазы служит хорошим способом выявления сосудов в коже; Rauch установил, что именно молодые, врастающие капилляры дают сильную реакцию, особенно в области восходящего колена. Converse исследовал в свободном кожном трансплантате тканевую активность по методу Каскарено для выявления DPNH-дегидрогеназы; им была обнаружена уменьшенная активность дегидрогеназы между 3-м и 5-м днем после трансплантации, но в последующие дни эта активность восстанавливалась вокруг новых врастающих сосудов.

Васкуляризацию свободных кожных трансплантатов этого рода, пересаженных над барабанной полостью и удаленных при повторных операциях, демонстрируют снимка Bandtlow, полученные в конце 2-й недели, т. е. в стадии, следующие за описанными выше стадиями врастания капилляров. В приводимом, для сравнения снимке нормальной кожи окрашено только очень небольшое количество капилляров в субпапиллярном сплетении (рис. 45). В 12-дневном хорошо прижившем трансплантате из цельной кожи обнаруживается значительное количество капилляров с сильной ферментативной активностью (рис. 46). На 3-й неделе число окрашенных капилляров становится меньше и они принимают более равномерное строение, но в качестве признака сильной тканевой активности в кориуме может служить фосфатазная активность очень многих ядер клеток. Converse оставляет открытым вопрос о том, происходят ли эти клетки со значительной активностью обмена веществ из переживающих клеток трансплантата или же они внедрились вместе с новыми сосудами. Трансплантат из цельной кожи, пересаженный 5 лет назад и приживший в качестве свободной мембраны, содержал только небольшое количество неравномерных капилляров с живой ферментативной активностью, но сильная активность фосфатазы в клеточных ядрах кориума отсутствовала (рис. 47).

В экспериментальных исследованиях реваскуляризации трансплантатов из цельной кожи над барабанной полостью на животных Bandtlow установил наличие 3 фаз восстановления кровоснабжения: в первой фазе, продолжающейся до 4-го дня после трансплантации, образуются сообщения между сосудами ткани-хозяина и сосудами трансплантата. Циркуляции крови не отмечается (рис. 48); во второй фазе, которая начинается с 5-го дня, врастающие из. ткани-хозяина сосуды открываются в сосуды трансплантата. Не позднее чем к 6-му дню весь трансплантат снабжается кровью (рис. 49); в третьей фазе, начинающейся вместе со второй фазой и получающей полное развитие на 9-й день, врастающие сосуды прорастают весь трансплантат (рис. 50).

Быстрая реваскуляризация кожного трансплантата будет гарантирована при сохраненном кожном сплетении. Врастающие с краев сосуды попадают на кожную сосудистую сеть и открывают эти сосуды, в которых начинает циркулировать кровь (рис. 51). В трансплантате из расщепленной кожи надрезаются только относительно немногочисленные восходящие сосуды между кожным и субпапиллярным сплетением. Реваскуляризация происходит преимущественно за счет врастания новых сосудов в эти восходящие сосуды. Поэтому здесь реваскуляризация требует более длительного времени, в результате чего имеется опасность недостаточного питания трансплантата, особенно в его центральной части.

Рис. 45. Малое количество ферментоактивных капилляров в свежевзятой коже. Щелочная фосфата за по Гомори. Ув. x 150.

Рис. 46. В трансплантате цельной кожи, прижившем над барабанной полостью в качестве заменителя барабанной перепонки, через 12 дней после пересадки большое количество ферментоактивных капилляров и артериол. Широкий эпидермис с образованием сосочков. Щелочная фосфатаза по Гомори. Ув. x 270 (по О. Bandtlow).

Рис. 47. Небольшое количество неравномерно расположенных ферментоактивных капилляров в трансплантате 5-летней давности из цельной кожи, прижившем в качестве заменителя барабанной перепонки над барабанной полостью. Эпидермис плоский. Щелочная фосфатаза по Гомори. Ув. x 250 (по О. Bandtlow).

Рис. 48. Трансплантат цельной кожи как заменитель барабанной перепонки через 2 дня после пересадки. Инъекция туши в общую сонную артерию in vivo. В расширенных сосудах обнаруживаются только единичные частицы туши, сосуды не заполнены. Ув. x 122 (по О. Bandtlow).

В свободных кожных трансплантатах, растянутых над просветом барабанной полости, процессы приживления протекают так же надежно, как и в трансплантатах, расположенных на тканевой основе. При этом, однако, необходимо обеспечить плазматическую циркуляцию со стороны барабанной полости и предупредить высыхание трансплантатов до тех пор, пока не закончится врастание новых сосудов с краев вплоть до центра свободной части трансплантата.