Организация

В процессе приживления вначале отторгается роговой слой, часто вплоть до базальноклеточного слоя; вероятно, решающее значение в этом явлении имеют условия питания в первые часы после трансплантации (Bandtlow). Сохранившиеся части базальноклеточного слоя сморщены и хорошо окрашиваются. В поверхностных эпителиальных слоях обнаруживаются крупные пузыревидные ядра. Кориум отечен. Пучки соединительной ткани набухшие, разрыхленные и содержат лейкоцитарные инфильтраты. В соединительнотканных клетках кориума через 4 дня после трансплантации выявляются активные процессы обмена веществ при исследовании обмена дезоксирибонуклеиновой кислоты Н3-маркированным тимидином (Grunberg, Bandtlow). На 7-й день после трансплантации обнаруживаются признаки восстановления процессов обмена, а именно митозы в области фолликулов кожи, но еще не в области базальноклеточного слоя, где они отмечаются только на 12-й день. Свободный трансплантат в результате плазматической циркуляции получает такое питание, при котором возможны явления обмена веществ. Но реэпидермизация и окончательное приживление трансплантата зависят от подключения к сосудистой сети ложа трансплантата.

Приживление трансплантата из цельной кожи над полым пространством, а именно барабанной полостью, у человека принципиально происходит таким же образом, как было установлено Kley при гистологическом исследовании трансплантатов. В противоположность этому Tiedemann, Burian, Nicelli и Техо на основании экспериментов на животных поддерживают мнение, что в процессе фазы вживления такой трансплантат из цельной кожи полностью замещается врастающей тканью и что после отторжения эпидермиса трансплантата его эпидермизация происходит только за счет эпидермиса кожи слухового прохода.

С помощью экспериментельных исследований на животных Bandtlow показал, что замещение трансплантата рубцовой тканью с вторичной эпидермизацией в процессе приживления наступает только в том случае, если питание трансплантата с помощью плазматической циркуляции в первые дни после пересадки было недостаточным. Если барабанную полость заполняли недостаточным количеством желатиновой губки, пропитанной жидкостью, то возникало более или менее выраженное рубцовое превращение кориума, отторгался эпидермис чаще всего вместе с stratum basale. Реэпидермизация происходила преимущественно из прилежащей кожи слухового прохода и в весьма незначительной степени из отдельных сохранившихся островков эпидермиса (чаще всего это были волосяные фолликулы). В таких трансплантатах из цельной кожи эластические волокна отсутствуют.

Рис. 49. Трансплантат цельной кожи как заменитель барабанной перепонки через 6 дней после пересадки. Инъекция туши в общую сонную артерию in vivo. Полное восстановление кровообращения во всем: трансплантате, густая сеть сосудов в краевых зонах, в центре сосуды меньшего калибра. Ув. x 150 (по О. Bandtlow).

Рис. 50. Трансплантат цельной кожи как заменитель барабанной перепонки через 9 дней после пересадки. Дальнейшее увеличение кровотока вследствие увеличения диаметра и количества сосудов в центральной части трансплантата. Ясно определяемое радиарное расположение сосудов. Справа на препарате - хорошо кровоснабжаемая кожа слухового прохода. Инъекция туши в общую сонную артерию in vivo. Ув. х 15 (по О. Bandtlow).

Рис. 51. Изображение клубочкового и субпапиллярного сосудистых сплетений в 6-дневном трансплантате цельной кожи - заменителе барабанной перепонки. Инъекция туши в общую сонную артерию. Толщина среза 0,3 мм. Ув. x 30 (по О. Bandtlow).

Эластические элементы, которые Braun рассматривает как доказательство переживания кожного трансплантата, в хорошо приживших трансплантатах из цельной кожи у человека сохраняются, как удалось показать на большом материале Kley (1959) и затем Kietzig (1964). Эластические элементы погибают только в рубцовоперерожденных трансплантатах и там, где приживление нарушалось воспалительным процессом.

Если барабанную полость не заполняли влажной желатиновой губкой и помещали трансплантат на сгусток крови, то трансплантат из цельной кожи в большинстве случаев погибал в результате некроза. Барабанная полость отграничивалась от слухового прохода грануляционной тканью, которая позднее превращалась в рубцовую ткань. Рубцовая пластинка была покрыта либо очень плоским, легко повреждаемым, либо очень широким, гипертрофичным эпидермисом, причем одновременно можно было обнаруживать пролиферацию эпидермальных клеток в кориум.

Если же барабанная полость была заполнена желатиновой губкой, максимально пропитанной водным раствором, то трансплантат из цельной кожи приживал при сохранении характерного для него тканевого строения. Слой эпидермальных клеток остается закрепленным в кориуме своими выростами, чаще всего этот слой несколько расширен. Выявляются эластические волокна, рубцового перерождения кориума не отмечается. Позже обычно волосяные фолликулы отсутствуют.

Приживление двухслойных аутотрансплантатов. Если для покрытия барабанной полости и замещения разрушенной барабанной перепонки применяется двухслойный трансплантат, например из фасции височной мышцы и цельной кожи, то можно было бы предположить, что такого рода трансплантаты не будут так же надежно приживать, как простые трансплантаты из цельной кожи. Двухслойные трансплантаты существенно толще, поэтому предпосылки для питания с помощью плазматической циркуляции представляются менее благоприятными.

В опытах на модели с помощью флюоресцентной микроскопии Bandtlow удалось показать, что диффузия жидкости из барабанной полости в двухслойных трансплантатах (цельная кожа и фасция) происходит медленнее, чем в однослойном трансплантате из цельной кожи, однако полное пропитывание двухслойного трансплантата происходит уже через 5 часов. Если двухслойный трансплантат создается из фасции и трансплантата по Тиршу, то обмен жидкости происходит почти с такой же скоростью, как и в простом трансплантате из цельной кожи. Одна фасция очень быстро воспринимает жидкость, ее пропитывание тканевой жидкостью уже через 60 минут оптимально. Если применяются трансплантаты, состоящие из расщепленной или цельной кожи, под которую подстилается трансплантат по Тиршу из слизистой оболочки губы, то диффузия флюоресцирующего раствора происходит с такой же скоростью, как в двойном трансплантате из цельной кожи и фасции. Следовательно, эпителий слизистой оболочки, в противоположность эпидермису, не препятствует усвоению жидкости.

Таким образом, доказано наличие достаточного питания такого рода двухслойных трансплантатов в первые часы после пересадки с помощью плазматической циркуляции; исследования инъекциями туши показали, что время реваскуляризации в значительной мере соответствует таковому при простых трансплантатах.

Вплоть до 5-го дня после трансплантации через прямые соединения между сосудами ткани-хозяина и трансплантата в кожу и фасцию проникают только отдельные элементы крови. Циркуляции крови еще не имеется. Начиная с 5-го дня система кровеносных сосудов пересаженной кожи и фасции вновь соединяется с общим кровотоком вросшими сосудами (рис. 52). Картина расположения сосудов в фасциальном трансплантате на 7-й день почти точно соответствует расположению сосудов в непересаженной фасции (рис. 53, а и б). К этому же времени в цельной коже начинается третья фаза прорастания сосудов и можно наблюдать такую же картину, как при трансплантации только одной цельной кожи. До 12-го дня после трансплантации между системой кровообращения цельной кожи и фасции обнаруживаются только единичные коммуникации, но затем появляются многочисленные анастомозы. Образование двухслойной системы кровообращения в двойном трансплантате объясняет, почему эти трансплантаты быстро и так же надежно приживают над полым пространством, как и простые трансплантаты.

Рис. 52. Заполнение системы сосудов фасции и трансплантата цельной кожи двойного трансплантата через 6 дней после пересадки. Соединения между сосудами цельной кожи и фасции отсутствуют. Инъекция туши в общую сонную артерию in vivo. Толщина среза 0,05 мм, толщина двойного трансплантата 0,8 мм. Ув. x 120 (по О. Bandtlow).

При гистологическом контроле приживших трансплантатов Bandtlow установил, что в процессе приживления фасция истончается, иногда от 1/3 до 1/4 своей первоначальной толщины. Поскольку цельная кожа двойного трансплантата также претерпевает рубцовую перестройку, она тоже становится тоньше, но при достаточном питании с помощью плазматической циркуляции строение эпидермиса полностью сохраняется.

Приживление гомотрансплантатов. В первые дни после пересадки в гомотрансплантатах, прежде чем произойдет их закономерное отторжение, имеют место такие же процессы, как и в аутотрансплантатах. Первые признаки отторжения появляются в гистологической картине не ранее чем к 7-му дню, а начиная с 9-го дня наступает быстро прогрессирующий некроз этих гомотрансплантатов с интенсивной лейкоцитарной инфильтрацией. В противоположность этому при ненарушенном приживлении аутотрансплантатов такая инфильтрация весьма незначительна. Затем происходит отторжение гомотрансплантатов через колликвационный некроз, начиная из центральных, участков (Converse, Ballantyne, Rogers, Raisbeck).

Структурные изменения гомотрансплантата могут служить моделью процессов, протекающих при нарушении приживления аутотрансплантата: инфильтрация лейкоцитами, демаркация и колликвация. Но клиническая картина позволяет увидеть первые признаки некроза лишь, несколько позднее. С середины второй недели начинается превращение имеющего витальный вид трансплантата: он бледнеет, увлажняется и набухает, а затем отторгается. Следовательно, и ауто-, и гомотрансплантат проходят через одинаковые начальные стадии приживления от плазматичеслой циркуляции до реваскуляризации; лишь затем следует фаза, в которой гомотрансплантаты в противоположность аутотрансплантатам отторгаются.

Эти явления в гомотрансплантатах неоднократно исследовались с помощью метода, который был впервые применен Murphy (1913), затем Goodpasture с сотр. (1938) и недавно Converse с сотр.: кожу, например человека, пересаживают на хорионаллантоис куриного эмбриона. Этот метод позволяет проследить в трансплантате обмен безъядерных эритроцитов млекопитающих на содержащие ядро эритроциты птиц. В связи с наличием разделяющего оба вида тканей хорионэпителия в самой ранней стадии анастомозирование сосудов ткани-хозяина и трансплантата невозможно, но уже в течение 24 часов кожа прорастает эктодермальным эпителием кориума. В отдельных участках эпителий исчезает, в мезодермальной ткани-хозяине открываются эмбриональные капилляры. Уже со 2-3-го дня можно обнаружить содержащие ядра эритроциты экстраваскулярно в тканевых щелях глубоких слоев кориума трансплантата и даже в некоторых из расширенных сосудов трансплантата вместе с безъядерными эритроцитами. Но истинной циркуляции крови в первоначальной сосудистой сети трансплантата не наблюдается; эритроциты в этих сосудах подвергаются гемолизу, эндотелиальные клетки распадаются. Начиная с 4-го дня в трансплантате наряду со старыми обнаруживаются уже и новые врастающие сосуды, исходящие из ткани-хозяина, которые выстланы только эндотелием. Эти сосуды от 4-го до 6-го дня быстро развиваются дальше и в них определяется активная циркуляция от ткани-хозяина к трансплантату. От 6-го до 8-го дня от исходной сосудистой сети трансплантата практически ничего больше не остается и не обнаруживается (Medawar).

Рис. 53. Сосуды кролика. а - сосуды фасции m. masseter в норме; б - сосуды фасции m. masseter через 16 дней после трансплантации в составе двойного трансплантата. Расположение сосудов в трансплантированной фасции соответствует их расположению в нетрансплантированной. Инъекция туши в общую сонную артерию in vivo. Ув. x 6 (по О. Bandtlow).

Все попытки превратить с помощью специальной обработки гомо-, а также гетеротрансплантаты в настолько совместимые, чтобы они непосредственно приживали и сохраняли жизнеспособность так же, как и аутотрансплантаты, до настоящего времени были безуспешными (например, консервированная в растворе Тироде цельная кожа по Буриану). То же относится и к пересадкам в качестве гетеротрансплантата эмбриональной кожи животных. При гомо- и гетеротрансплантации вначале образуется контакт между тканями ложа и трансплантата, затем в трансплантат начинают врастать сосуды. Серозно-фибринозный экссудат между трансплантатом и тканью-хозяином в первые дни настолько организуется, что трансплантат оказывается прочно закрепленным и внешне представляется вполне витальным. Но затем происходит тромбозирование вросших капилляров, гомотрансплантат некротизируется, отторгается и в конце концов замещается рубцовой тканью.

Если кожный аутотрансплантат целиком погибает (это бывает редко), то не исключено, что причина заключается в аутоаллергии. Частичные некрозы по краю трансплантата, которые обнаруживаются наиболее часто, или центральные некрозы над барабанной полостью, встречающиеся значительно реже, возникают главным образом из-за локальных нарушений питания. Причина этих нарушений чаще всего заключается в недостаточной тщательности выполнения операции, например при адаптации трансплантата или же в возникшем после операции кровотечении.

Трансплантационная биология гомо- и гетеротрансплантатов в настоящее время претерпевает быстрое развитие. На этом мы не можем более подробно останавливаться. Гомотрансплантаты, например кожа, окончательно приживают только у однояйцевых близнецов; но уже у двухъяйцевых близнецов они, хотя и переживают несколько дольше, затем тоже отторгаются. Повторные пересадки от одного и того же донора приводят к ускоренному отторжению. При пересадках между очень молодыми животными трансплантаты переживают несколько дольше, но животные очень быстро достигают возраста, при котором такого удлинения приживления уже не наблюдается. Далее нам известно, что трансплантация таких гомо- или гетеропластических тканей может быть предпринята еще в эмбриональной жизни, а затем в последующем, при повторной пересадке, трансплантат тогда окончательно приживает.

Schwartzbart высказал предположение, что выстилка барабанной полости и клеточной системы сосцевидного отростка происходит из фетальной коллоидной ткани, т. е. имеет мезодермальное происхождение, а многослойный железистый мерцательный эпителий трубы, напротив, имеет эктодермальное происхождение. Попытка Chang выращивать, кроме клеток амниона, также и эмбриональную коллагеновую ткань из среднего уха плодов в таком количестве, чтобы ее было достаточно для проведения экспериментов по гомопластическому замещению слизистой оболочки среднего уха, еще не привела к успеху.

Если когда-либо иммунология сделает возможным успешное пересаживание гомопластических тканей, то, зная закономерности процессов питания и приживления, мы не будем видеть препятствий для трансплантации целой барабанной перепонки вместе с фиброзным кольцом и прилежащей кожей слухового прохода. Идея использования гомологичных трансплантатов для восстановления разрушенных структур не нова; еще Unterberger предлагал применять с этой целью трупную барабанную перепонку. Больший интерес представляет вопрос о замещении слуховых косточек. Вследствие своего топографического расположения они так приспособлены, что требуют очень незначительного питания. Кроме того, они не окружены какой-либо тканью, из которой может исходить значительная реакция, ибо находятся в воздушной среде. Слизистая оболочка и периост, окутывающие кость, очень нежны и тонки и располагаются только на теле слуховых косточек. Пробы по замещению дефектов наковальни, произведенные в эксперименте на животных и у больных, до настоящего времени были успешными (Sheehy, Hohmann).