Применение медикаментов в барабанной полости выдвигает следующие вопросы: в какой форме их следует вводить и как долго они сохраняют там свою активность. Применяемые водные растворы обладают следующими свойствами:
Такие же требования предъявляются и к веществам - носителям медикаментов, которые не должны оказывать раздражающего и аллергизирующего действия на слизистую оболочку и токсически действовать на внутреннее ухо.
Для введения медикаментов в барабанную полость во время операции следует применять не вату или марлю, а только желатиновую губку, так как последняя растворится, а волокна ваты или марли, иногда остающиеся в барабанной полости, могут затем оказывать действие как инородные тела.
Длительность действия введенных в барабанную полость водных растворов медикаментов исследовал Grunberg. Если в bulla морской свинки ввести желатиновую губку, пропитанную водным раствором калийной соли пенициллина-G, то пенициллин очень быстро исчезает из барабанной полости: через 3 часа остается только 5%, а через 7 часов уже только 1,5% введенного количества. При таком порядке проведения эксперимента время уменьшения концентрации пенициллина наполовину составляет около 1 часа. Введенные медикаменты не только всасываются слизистой оболочкой барабанной полости, но и разводятся жидкостью, которая выделяется слизистой оболочкой. Это было установлено в опытах с акридином оранжевым, который сильно флюоресцирует в безводном полиэтиленгликопласте и значительно слабее - в водном растворе. В результате быстрого всасывания пенициллина из водного раствора в тканях кратковременно образуется очень высокая его концентрация. Вследствие того что местное введение антибиотиков ограничено по времени, при наличии повышенной опасности инфекции для внутреннего уха необходимо уже за день до операции начинать дополнительное пероральное или парентеральное введение антибиотиков.
Антибиотики и химиотерапевтические препараты. С целью полного устранения инфекции в среднем ухе, что является предпосылкой для удачного выполнения тимпанопластики, и с целью уберечь от инфекции трансплантат мы всегда добавляем к водному раствору в барабанной полости антибиотики. При этом необходимо учитывать следующие обстоятельства: не подлежит сомнению, что медикаменты могут всасываться через мембраны окон во внутреннее ухо (эффект кокаина на вестибулярный аппарат Мэйо, интратимпанальное лечение стрептомицином Шукнехта и др.). Поэтому в закрытой барабанной полости не должны применяться медикаменты, оказывающие токсическое воздействие на внутреннее ухо, как, например, стрептомицин, неомицин, полимицин, виомицин, канамицин. По этим причинам для местного введения применялся водорастворимый пенициллин в концентрации 100000 ЕД/мл (Wullstein), который в такой дозировке не оказывает эффекта. По данным Grimberg, при применении пенициллина, как и хлорамфеникола и тетрациклина, в растворах, используемых для внутримышечного введения, не наблюдается раздражающего действия на слизистую оболочку среднего уха. Поскольку пенициллины даже в самых малых дозировках при всасывании через слизистую оболочку очень часто являются причиной аллергии, мы отказались от их местного применения. То же относится и к хлорамфениколу. Мы начали применять хорошо переносимый и обладающий широким спектром действия, свободный от добавок тетрациклин в таких формах, которые растворимы в воде, имеют приблизительно нейтральный рН и не раздражают поверхности слизистой оболочки и, кроме того, при местном применении в той концентрации, в которой они вводятся в барабанную полость, действуют не только бактериостатически, но и бактерицидно. Концентрация тетрациклина в питательном растворе, которым пропитывается желатиновая губка, составляет 2,5%. Возможность комбинирования тетрациклина с кортизоном зависит от рН обоих препаратов. Поэтому перед употреблением следует определять их рН.
По данным наших исследований, через короткое время введенные антибиотики в результате их всасывания исчезают из барабанной полости. Поэтому дальнейшая борьба с инфекцией должна проводиться путем применения после операции соответствующих антибиотиков парентерально в зависимости от степени выраженности воспалительного процесса от 5 до 10 дней. Цели этих мероприятий - не только предупреждение распространения осложнений в области среднего уха и защита трансплантатов от гибели, но и полное излечение среднего уха, особенно его мукопериоста. Если излечение слизистой оболочки и подслизистой трубы не наступает, то в последующие недели и месяцы в среднем ухе могут продолжаться отек и набухание слизистой оболочки, отделение секрета, могут образоваться сращения, что обусловливает аудиологические неудачи при операции, даже если трансплантат не погибнет и анатомически среднее ухо останется закрытым.
Наряду с антибиотиками не потеряли своего значения в борьбе с инфекцией в послеоперационную фазу и сульфаниламиды. С одной стороны, мы охотно их применяем потому, что часто возбудители менее резистентны к ним, чем к антибиотикам; с другой стороны - потому, что при их применении меньше опасность аллергизации.
Гиалуронидаза. Гиалуронидаза повышает проницаемость тканей, что ускоряет их всасывательную способность. В пользу применения гиалуронидазы в барабанной полости говорит необходимость устранения отека в воспаленной слизистой оболочке путем высвобождения и удаления межклеточно ретинированной воды и стимулирования тканевого обмена в свободном кожном трансплантате.
Действие гиалуронидазы продолжается максимум 24 часа (Gibian), после чего восстанавливается исходная проницаемость тканей.
Вредного воздействия ни на слизистую оболочку уха, ни на внутреннее ухо не наблюдалось при условии, однако, что гиалуронидаза не облегчала доступ во внутреннее ухо каким-либо вредным, токсическим веществам (Grunberg).
Пантотеновая кислота. С целью стимулирования быстрого роста слизистой оболочки среднего уха Wullstein добавлял в заполнитель барабанной полости пантотеновую кислоту, основываясь на ее благоприятном действии на процессы эпителизации. Однако Kley обратил внимание на то, что Гиалуронидаза полностью снимает эффект действия пантотеновой кислоты. Оба медикамента не имеют решающего значения для процессов приживления.
Кортикостероиды. Впервые начал добавлять к заполнителю барабанной полости кортикостероидные препараты Shambaugh с целью ускорить обратное развитие отеков и набуханий и предупредить образование сращений. Мы убедились в том, что приживление трансплантатов при концентрации гидрокортизона около 0,5 г% не нарушается. При гнойных инфекциях, тяжесть которых заставляет опасаться перехода инфекции на внутреннее ухо или на одну из черепных ямок, местное применение кортикостероидов отпадает. При комбинации некоторых антибиотиков, например тетрациклинов, с кортикостероидами образуются осадки, иногда токсического характера.
Протеолитические ферменты. Альфа-химотрипсин. Для облегчения препарирования тимпаносклеротических очагов, ускорения заживления хронических воспалений среднего уха, сопровождающихся сильно выраженными продуктивными, гранулирующими процессами, было предложено применять ферменты, разлагающие белки, с целью разрушения этих тканевых разрастаний и ускорения обратного развития слизистой оболочки до нормального состояния (Antoli-Candela, Bouche et al., Causse, Robles). Из протеаз был избран альфа-химотрипсин вследствие его относительно узкого спектра действия. Он, например, не должен оказывать влияния на свертывание крови. Однако клиническое наблюдение показывает, что и кратковременное местное применение в соответствии с предписаниями авторов воздействует на поверхность грануляционной ткани вследствие денатурирования белков и что небольшие кровотечения при этом тут же останавливаются (Wullstein).
По этой причине Grunberg были произведены опыты на морских свинках и собаках, которым в здоровую барабанную полость многократно производили инъекции альфа-химотрипсина, а контрольным животным вводили раствор поваренной соли. Опыты показали, что этот ферментный препарат оказывает значительное раздражающее действие на "здоровые" ткани (в данном случае на эпителий среднего уха), в результате чего может возникать лейкоцитарная инфильтрация слизистой оболочки с гнойной секрецией и отечно-инфильтративной реакцией подслизистого слоя и периоста. Далее, при внутримышечном введении препарата наблюдалась гибель мышечных волокон вследствие денатурации белка. Вместе с тем иногда уже через несколько часов фермент не оказывал никакого действия на тимпаносклеротическую и фиброзную ткань.
Учитывая указанные свойства этого фермента и имеющиеся клинические наблюдения, можно сделать вывод, что даже после кратковременного его применения и произведенного вслед за этим промывания сохраняется большая опасность возникновения в послеоперационном периоде обширных сращений. По этим причинам нельзя рекомендовать применение альфа-химотрипсина. Кроме того, при интратимпанальном применении его наблюдались тяжелые анафилактические реакции (Depaepe).
Стрептокиназа - стрептодорназа. Препараты из этих энзимов и их комбинации вследствие усиления растворения и выведения сгустков крови, осадка фибрина, клеточных остатков и гноя оказывают благоприятное воздействие при сильно выраженных геморрагически-гнойных процессах в слизистой оболочке среднего уха. С их помощью удается эффективно противодействовать образованию сращений, которых мы так опасаемся, в периоде заживления при тяжелых грануляционных и гнойных процессах в среднем ухе.
В качестве добавления к заполнителю барабанной полости можно рекомендовать концентрацию от 5000 до 10000 ЕД/мл стрептокиназы, от 1250 до 2500 ЕД/мл стрептодорназы. Даже при более высоких концентрациях (20 000 ЕД стрептокиназы и 5000 ЕД стрептодорназы) Grunberg в эксперименте на животных не наблюдал раздражения слизистой оболочки барабанной полости.
Полиэтиленгликоль. При сильно выраженных гнойных и грануляционных воспалениях слизистой оболочки среднего уха вполне понятно желание при первой операции произвести препаровку слизистой оболочки, добиться с помощью местнодействующих медикаментов начала ее заживления и в последующем, при второй операции, окончательно закрыть среднее ухо. Желатиновая губка для этих целей непригодна, ибо она не будет разрыхляться поступающим через трубу воздухом. Поэтому для временного покрытия слизистой оболочки среднего уха Wullstein избрал полиэтиленгликолевую мазь следующего состава: калиевая соль пенициллина-G - 500 000 ЕД, синтетическая питательная среда - 10 г, полиэтиленгли-коль-300 и полиэтиленгликоль-1500 - поровну до 100 мл.
По данным исследования, произведенного Grunberg, слизистая оболочка примерно через 10 дней реагирует на заполнение полиэтиленгликолем раздражением своей поверхности и выделением лейкоцитов, причем эта реакция начинается тем раньше и выражена тем сильнее, чем более воспаленной была слизистая оболочка. Именно таким образом - в виде раздражения - реагирует слизистая оболочка барабанной полости на воздействие инородным телом, каковым и являются все твердые или полутвердые заполнители, при этом она теряет свое эпителиальное покрытие. В таких случаях заполнитель барабанной полости должен быть достаточно быстро (через 8- 10 дней) удален, чтобы вся поверхность слизистой оболочки вновь находилась в контакте с воздухом.
По вопросу о токсичности полиэтиленгликоля Debray и сотр. сообщили, что при длительном введении больших количеств его происходит отложение щавелевой кислоты, в первую очередь в почках. При однократной инстилляции полиэтиленгликоля в барабанную полость можно не опасаться таких отложений и токсических повреждений, тем более, что при втором вмешательстве большая часть препарата будет удалена.
Искусственная перилимфа. Стремление иметь раствор для промывания барабанной полости, который соответствовал бы по своему составу перилимфе, привело к тому, что еще во время фенестрации полукружных каналов были предложены различные составы этого рода (Lamp, Waltner). Rauch по предложению Wullstein провел исследование состава естественной перилимфы, полученной в эксперименте на животных и при операциях по поводу отосклероза. Искусственная перилимфа имеет следующий состав.
Катионы:
Na+ 138 мвал/лАнионы:
Сl 120Непирогенный и свободный от изоагглютинации протеин - от 80 до 100 мг/100 мл. Изготовление перилимфы.
Раствор I:
NaCl 7247,80 мгРаствор II:
NaHCO3 966,31 мгПеред употреблением раствор I и раствор II смешивают в равных количествах.
Изготовление искусственной перилимфы. этого рода довольно сложно; произведенные в нашей клинике Schindler исследования показали, что в этом нет необходимости, ибо рингеровский раствор, если при операции на стремени возникает необходимость в его применении, настолько быстро смешивается с натекающей перилимфой и. сравнивается с ней по составу, что никаких, повреждений не возникает.
Гемостатические средства. При тяжелых формах гранулирующего полипозного среднего отита препаровка в среднем ухе может затрудняться и затягиваться постоянно повторяющимися кровотечениями. Послеоперационные кровотечения в барабанную полость после пластики барабанной перепонки ставят под. угрозу результат операции, так как фибринозная сеть тромба очень легко может стать причиной адгезивного процесса. Необходимо также останавливать кровотечения, возникающие при невоспаленной слизистой оболочке, которые могут приводить к снижению результатов платин- или стапедэктомии вследствие затекания крови в преддверие.
Для местной остановки кровотечения могут применяться супраренин и его производные. По данным Grunberg, осуществившего эксперименты на животных, сосудосуживающее действие этих веществ на капилляры слизистой оболочки барабанной полости не выявлено. Капилляры не обладают контрактильными элементами. С помощью медикаментов не удается также настолько изменять просвет артериальных сосудов, чтобы прижизненная микроскопия могла определять существенное уменьшение кровотока; этого можно достичь лишь с помощью интенсивного снижения кровяного давления, способного повлиять и на местное кровоснабжение. При большой длительности операции в результате повторных промываний барабанной полости и неизбежных механических повреждений мускулатура сосудов настолько сильно повреждается, что даже сосуды здоровой барабанной полости не отвечают на воздействие сосудоактивных фармакологических средств. Действие вазоактивных веществ в значительной мере состоит в том, что в результате их применения наступает пауза в препаровке, которая способствует физиологической остановке кровотечения.
В то время как кровотечения из капилляров останавливаются в результате склеивания стенок сосудов и поэтому свертываемость крови в пределах сети капилляров роли не играет, кровотечения из артерий и артериол при нормальной или повышенной свертываемости крови останавливаются быстрее, чем при сниженной. По сравнению с сосудоактивными веществами лучшего действия в отношении локальной остановки кровотечения можно ожидать от препаратов тромбина, вводимых либо в виде раствора, либо с помощью пропитанной этим препаратом желатиновой губки, укладываемой на кровоточащее место. При этом отмечается комбинация стимуляции свертывания крови и сдавливающего сосуды действия. Можно оставлять тампон на несколько минут, чтобы выждать склеивания сосудов, и продолжать препаровку в другом месте. Если это необходимо, то приходится во время препаровки в среднем ухе повторять остановку кровотечения несколько раз. После окончания препаровки всякое кровотечение должно быть остановлено полностью.
Если во время препаровки в среднем ухе применялись указанные выше медикаменты, то перед открыванием внутреннего уха необходимо тщательно отсосать содержимое барабанной полости, чтобы в него не могли проникнуть какие-либо вещества, не изотоничные с перилимфой или способные вызвать здесь реакцию сосудов и тканевые изменения.
Анестетики. Иногда с помощью инфильтрационной анестезии уха не удается достичь анестезии plexus tympanicus на промонториуме. Поэтому при препаровке на промонториуме для уменьшения болевой чувствительности можно применять поверхностные анестетики. С этой целью используют 2% раствор пантокаина, который либо закапывают, либо вкладывают с кусочком желатиновой губки. Применение раствора пантокаина во время платин- или стапедэктомии при открытом внутреннем ухе недопустимо из-за повреждающего действия этого раствора на внутреннее ухо. По данным Grunberg, раздражения слизистой оболочки среднего уха пантокаином можно не опасаться.
|