Положение больного, врача и ассистента. С технической точки зрения внутриносовые операции удобнее производить, когда больной сидит. Но в лежачем положении больной более спокоен и менее подвержен коллапсу. Поэтому ринохирургу, занимающемуся эндоназальной хирургией, необходимо уметь оперировать в обоих положениях больного.
Для внутриносовой операции на пазухах требуются два помощника: один (няня) стоит позади больного и стерильными руками удерживает его голову, второй (медицинская сестра) подает инструменты и материал, а также производит, если требуется, удары молотком по долоту. Если операция производится при сидячем положении больного, то следует поставить слева от хирурга высокий столик, на который врач мог бы опереться локтем левой руки, держащей носовое зеркало. Этим достигается лучшая фиксация головы больного, а рука хирурга меньше устает.
Справа ставят столик с инструментами и материалом. Удобнее всего применять турунды шириной 1-2 см и длиной 5-10 см.
Инструменты следует расположить на столике таким образом, чтобы впереди лежали 2-3 самых необходимых для данного этапа операции инструмента, чтобы хирург мог их брать не оборачиваясь, а дополнительные и запасные раскладывать на другом конце столика. Медицинская сестра должна следить за расположением инструментов.
Освещение. Важным условием для внутриносовой хирургии является хорошее освещение; оно должно быть достаточно ярким и концентрированным. Поэтому операцию следует производить в затемненном помещении, пользоваться центральным лучом от лобного рефлектора и ярким источником света. Для этой цели вполне достаточна электрическая лампочка в 75-100 W. Более сильные лампы, по нашим наблюдениям, неудобны - они ослепляют хирурга. Вообще лучше пользоваться более слабым источником света, но сильнее затемнять помещение. Очень хорошее освещение дает также бинокулярная лобная лампа (реласкоп).
Анестезия. При производстве операций, производимых в сидячем положении, не следует применять морфина, так как при этом положении от больного требуется известная выдержка, снижающаяся под действием данного наркотика. Если же больного оперируют в лежачем положении, то можно предварительно ввести ему 1 мл 1% раствора морфина или пантопона под кожу.
Хорошая анестезия и анемизация достигаются после троекратного, с промежутками в 2 минуты, смазывания слизистой оболочки 10-20% раствором кокаина с добавлением двух капель адреналина на каждый 1 мл раствора. Менее пригодны растворы дикаина, так как они не дают достаточной анемизации даже при добавлении адреналина (дикаин парализует действие адреналина). Раствор следует тщательно втирать во все изгибы слизистой. Для смазывания свода носа в обонятельной щели удобно пользоваться тонким зондом, конец которого (1 см) отогнут на 60°. Во время вскрытия задних решетчатых клеток, лобной и основной пазух приходится закладывать туда на несколько минут тампоны, пропитанные раствором кокаина.
Хорошую анестезию дает также подслизистая инъекция 1% новокаина. Поскольку такая инфильтрация суживает носовую полость, приходится плотно ее тампонировать и ждать 5-10 минут, пока не исчезнет набухание слизистой. При внутриносовой операции на гайморовой пазухе, кроме инъекции новокаина под слизистую оболочку, можно производить еще регионарную анестезию путем инъекции 3-5 мл 0,5% раствора новокаина в крылонебный канал; через 10 минут получается полное обезболивание. Однако излишней и опасной следует считать регионарную анестезию путем инъекции новокаина через орбиту в решетчатый нерв, приведшую в случае, наблюдавшемся Галле, к кровоизлиянию в орбиту и как следствие этого - к потере зрения.
Иногда во время анестезии или в начале операции у больного, оперируемого в сидячем положении, как уже было сказано, появляются признаки коллапса (побледнение, слабость). Не следует в таких случаях убеждать больного "взять себя в руки" и продолжать операцию, а необходимо немедленно при первых же признаках коллапса уложить больного и спокойно выждать (5-10 минут), пока он не придет в себя.
Обычно после этого операция проходит спокойно и при сидячем положении больного. В более выраженных случаях коллапса операцию следует заканчивать при лежачем положении больного.
Кровотечение. При вмешательстве в глубине носа, особенно в задних решетчатых клетках, лобной и основной пазухах, даже незначительное кровотечение закрывает операционное поле и сильно затрудняет операцию; оперировать можно только в те промежутки, когда операционное поле остается сухим.
При хорошей анемизации внутриносовые операции на пазухах обычно протекают без выраженного кровотечения. Но если кровотечение началось, лучшим средством остановки его является, помимо адреналина, плотная тампонада и спокойное выжидание (не менее 5 минут), так как повторные высушивания обычно не приводят к цели.
Если предполагается одновременно произвести операцию в верхних и нижних отделах носовой полости, то следует во избежание затекания крови сверху оперировать сначала в нижнем отделе. Так, например, при одновременной операций на решетчатых клетках и гайморовой пазухе нужно вскрыть сначала гайморову пазуху.
|