Применяется для одновременного вскрытия обеих основных пазух в целях получения широкого доступа к турецкому седлу при опухолях гипофиза.
Операцию начинают с обычной подслизистой резекции носовой перегородки. Отсепаровывают слизистую оболочку с одной стороны, разрезают хрящ, отсепаровывают слизистую с другой стороны, листки отсепарованной слизистой раздвигают удлиненным носорасширителем, между браншами его устанавливают костно-хрящевой скелет перегородки, который резецируют не только в переднем, но и в заднем отделе, затем из этого же кармана отсепаровывают слизистую оболочку с rostrum sphenoidale и со всей передней стенки обеих клиновидных пазух, пока в поле зрения не появятся естественные отверстия этих пазух. После удаления rostrum обычно сами собой открываются одна или обе пазухи. В противном случае пазухи вскрывают, как уже было описано, через естественные их отверстия. После широкого вскрытия пазух и удаления septum sphenoidale становится хорошо видным и доступным для операции в случае опухоли гипофиза выступающее в пазуху турецкое седло (рис. 118). Если имеются изменения в решетчатом лабиринте, то его предварительно вскрывают, В случае гипертрофии предварительно резецируют также средние раковины или части их.
Выбор способа. Если по характеру процесса требуется вскрыть решетчатый лабиринт и основную пазуху, мы считаем наиболее целесообразным пользоваться методом Галле, но без резекции средней раковины, так как после вскрытия средних решетчатых клеток можно среднюю раковину оттеснить далеко кнаружи и получить достаточно широкий доступ к основной пазухе. В некоторых же случаях нам казалось более удобным проникнуть в пазуху через средний ход: отодвинув среднюю раковину при помощи удлиненного носорасширителя медиально и вскрыв средние решетчатые клетки, мы проводили инструмент через основную пластинку средней раковины в задние клетки и далее в основную пазуху. Если требовалось вскрыть только основную пазуху или основную пазуху и задние решетчатые клетки, как это бывало при невритах зрительного нерва, то легче и проще оказывалось оперировать по способу Галле с удалением заднего конца средней раковины. Доступность и обозримость основной пазухи при этом способе лучше, чем при вненосовых операциях. Что касается транссептального способа, то он подходит для случаев, когда требуется одновременное вскрытие обеих пазух и при очень узких носовых полостях, хотя он несколько более сложен, чем другие способы.
|
При широких носовых ходах или после резекций носовой перегородки операция обычно никаких трудностей не представляет, и больной легко ее переносит. Мы, например, в некоторых случаях, не утомляя особенно больного, выполняли в один сеанс двустороннее вскрытие обеих основных пазух и задних решетчатых клеток вместе с подслизистой резекцией носовой перегородки1.
Необходимо только подробнее остановиться на вопросе о показаниях к операции при ретробульбарных невритах.
Патологоанатомическая сущность ретробульбарных невритов, их этиология, патогенез, диагностика, клиника и терапия является проблемой еще слабо освещенной. Особенно шаткими надо считать основания для установления риногенного характера таких невритов, в связи с чем остается спорным вопрос о способах их лечения. В этом отношении имеются две противоположные точки зрения. Одни авторы склонны отнести все случаи воспаления зрительного нерва неясного происхождения к риногенным, считая, что в основе их лежит воспалительный процесс в придаточных полостях носа, главным образом задних решетчатых клетках и основной пазухе, в области которых проходит канал зрительного нерва. Эти авторы требуют поэтому ори всех таких невритах немедленного вскрытия указанных полостей. Другая группа авторов не придает столь большого значения состоянию придаточных полостей носа в патогенезе воспаления зрительного нерва и стоит За консервативную терапию.
Обычно имеются противоречия в этом вопросе между офталмологами, которые в первую очередь призваны ставить показания к оперативным вмешательствам, и ринологами, на долю которых выпадает выполнение операции. Во всех случаях воспаления зрительного нерва неясного происхождения (в том числе в случаях застарелых, с наличием явных изменений на дне глаза) офталмологи большей частью настойчиво требуют вскрытия придаточных пазух носа.
Офталмологи справедливо указывают, что зрительный нерв может страдать уже при таких тонких изменениях в придаточных полостях носа, которые не могут быть обнаруживаемы при ринологическом исследовании, и что даже грубые, но скрытые процессы в этих полостях не всегда открываются при обычном осмотре носа и при помощи рентгенографии.
Ринолог же, не имея положительных ринологических и рентгенологических данных, обычно Отклоняет операцию. Мало того, даже в случаях с явными изменениями в придаточных пазухах носа ринолог большей частью не склонен видеть в них причину заболевания зрительного нерва, указывая, что среди многих сотен наблюдавшихся им тяжелых процессов в придаточных полостях носа, он воспаления зрительного нерва не встречал.
Наблюдения многих авторов (С.Е. Ставраки, С.М. Гордиенко, М.Р. Волошин, Сегура и др.) и наш личный опыт все же с несомненностью показывают, что нередко операция вскрытия решетчатых клеток и клиновидных пазух (иногда и более Консервативные вмешательства в носу, например, удаление переднего конца средней раковины) дает быстрый, иногда замечательный эффект, порой даже в тяжелых, запущенных случаях неврита, при наступивших уже изменениях на дне глаза. При этом резкое улучшение зрения или полное его восстановление после операции мы наблюдали и в тех случаях, когда рино- и рентгенологические исследования до операции и гистологические исследования удаленных тканей не обнаруживали воспалительных изменений в придаточных пазухах.
Существующие теоретические объяснения этого явления (изменение после операции условий крово- и лимфообращения, улучшение вентиляции, ухудшение условий для жизнедеятельности инфекционных агентов, изменения рефлекторно-нервнотрофического характера) нельзя считать достаточно убедительными. Однако самый факт благотворного действия операции в ряде случаев неврита зрительного нерва не подлежит сомнению.
Успех операции можно объяснить таким образом, что раздражение чувствительных и вегетативных нервных окончаний в зоне зрительного нерва, происходящее в результате оперативного вмешательства, передаваясь на кору головного мозга, вызывает с ее стороны обратные импульсы нервнотрофического характера, оказывающие благоприятное действие на зрительный нерв.
Для постановки показаний к операции вскрытия клиновидных пазух необходимо учесть, насколько операция будет легко перенесена больным, с какими опасностями для него она может быть связана. На основании собственного опыта (более 60 оперированных больных) мы считаем, что операция обычно переносится больными довольно хорошо и что при тщательном ознакомлении с анатомией области и при достаточной ринологической технике она, не связана с опасностью для больного.
По указанным причинам во всех неясных с офталмо- и неврологической точек зрения случаях неврита зрительного нерва, когда офталмолог, подозревая риногенный характер заболевания, рекомендует вскрытие решетчатых клеток и основной пазухи, ринологу следует, по нашему мнению, произвести операцию (даже в тех случаях, когда исследование не дает явных указаний на заболевание этих полостей). В случаях, не особенно спешных можно начать с более мелких эндоназальных операций, например, с резекции средней раковины и пр.
Мы полагаем также, что при упорных, ничем не объяснимых головных болях, особенно когда они локализуются в затылочной области, следует решиться на вскрытие основных пазух, если имеется малейшее подозрение на их поражение (хотя бы с диагностической целью).
Заканчивая изложение методики эндоназального вскрытия лобных и основных пазух, мы можем констатировать, что эти операции являются не более сложным вмешательством, чем всякая другая внутриносовая операция на пазухах.
Тем не менее необходимо учесть, что в современную эру пенициллинотерапии показания к этим операциям могут быть ограничены и предприняты в случаях, когда предварительное как местное, так и общее систематическое лечение антибиотиками не дали эффекта.
Что касается проведения оперативного вмешательства, оно должно быть обусловлено достаточным изучением ринологической техники и самый тщательным изучением на черепе с учетом анатомии области и многообразия существующих здесь анатомо-топографических вариаций.
|