Инструментарий см. рис. 106. Операция вскрытая лобной пазухи на первом этапе производится, как и описанная выше операция на решетчатой кости, с образованием лоскута, вскрытием передних решетчатых клеток, начиная с agger nasi, и сдалбливанием (истончением) задне-верхней части лобного отростка верхней челюсти. Клетки agger nasi или processus uncinatus, и инфундибулярные обычно образуют переднюю и внутреннюю стенки лобно-носового канала. Поэтому, как уже было сказано, после вскрытия этих клеток и удаления косточек и грануляций сразу открывается ostium frontale (имеющее ширину 2-4 мм), через которое обычно легко удается провести зонд в лобную пазуху.
|
Рис. 106. Инструменты для эндоназального вскрытия лобной пазухи, решетчатых клеток и основной пазухи. |
Среди 108 больных, эндоназально оперированных нами до 1928 г., мы в 103 случаях могли без труда провести зонд в пазуху. В остальных 5 случаях это оказалось невозможным, хотя пазухи, как показывала рентгенограмма, были большие. В дальнейшем также встречались единичные случаи, когда проникнуть при операции в пазуху не удавалось. Анатомические изыскания, произведенные нами в этом направлении на черепах, показали, что почти во всех случаях возможно было эндоназально широко вскрыть лобную пазуху и только редко анатомо-топографические условия делали внутриносовое вскрытие пазухи затруднительным. Это относилось главным образом к препаратам с сильно развитым костным массивом, особенно когда этот массив близко подходил к задней стенке пазухи, а также в случаях предлежания большой bulla praefrontalis.
Введенной через лобно-носовой канал изогнутой кпереди острой ложкой удаляют по указанной технике хрупкую часть дна лобной пазухи, образованной за счет передних решетчатых клеток.
Далее, вскрывая bulla ethmoidalis и удаляя пластинку ее (вместе с группой клеток, которые иногда там имеются) кверху до свода, разрушают заднюю стенку лобно-носового канала и тем самым расширяют сообщение между лобной пазухой и носом по направлению кзади. Если теперь осторожно снять гибкой лобной ложкой с загибом кзади (действуя сверху вниз и спереди назад, но не медиально) остатки кости измененной слизистой и грануляции, то обычно становится хорошо видна задняя стенка пазухи и свод решетчатого лабиринта (tabula interna). Последний узнается по его более светлому отблеску в отличие от темного рефлекса просвечивающих стенок решетчатых клеток.
Л.И. Баранова, детально изучившая строение костного слоя, отделяющего лобную пазуху от полости носа, подчеркивает, что лрбно-носовой канал открывается в лобную пазуху в границах стенок решетчатого лабиринта, причем он может занимать всю ширину решетчатого лабиринта или располагаться ближе к той или иной его стенке; он может проходить непосредственно позади костного массива или отделяться от него несколькими клетками; кзади от ostium дно лобной пазухи может быть занято большим или меньшим количеством клеток из группы bulla ethmoidalis. Все это следует помнить при эндоназальной операции.
После вскрытия лобной пазухи и выяснения положения tabula interna можно продолжить дальнейшее вскрытие решетчатого лабиринта уже с достаточной уверенностью.
Как показали наши исследования, tabula interna несравненно прочнее стенок решетчатых клеток и проткнуть ее тупым инструментом трудно. Дегисценций мы в отличие от Д.М. Рутенбурга на своих препаратах и у больных при операциях не наблюдали.
 |
Рис. 107. |
Дальнейшее расширение хода в лобную пазуху происходит за счет удаления костного массива. Это самая трудная, но в то же время важнейшая часть операции, так как только после удаления этого массива получается максимально возможное широкое сообщение с носом, что вместе с тщательным вскрытием решетчатого лабиринта составляет главную особенность метода и является залогом хороших и стойких результатов.
Костный массив мы снимаем следующим образом: после тщательной ориентировки (при помощи зонда) сбиваем долотом кость в виде пластинок, держась латерально, и лишь после достаточного сдалбливания боковых частей массива (при полной ясности соотношений) переходим на его медиальную часть, т.е. на spina frontalis. Удаление кости, по нашему мнению, удобнее производить долотом, и лишь к концу операции пользоваться фрезами, действуя сзади наперед и сверху вниз (рис. 107). Но мы могли также без особых затруднений выполнить всю операцию одними долотами без помощи фрез.
Фреза грушевидной формы с гладко отполированной головкой (см. рис. 106) имеет некоторые преимущества, поскольку она режет только по направлению книзу и кпереди, а головкой не может нанести какого-либо повреждения. Но зато фреза занимает часть поля зрения и, образуя с ручкой прямой угол, обладает всеми недостатками коленчатых инструментов, которые мы стараемся заменять прямыми.
 |
Рис. 108. |
При снесении костного массива и лобного отростка верхней челюсти кость иногда продалбливается или просверливается насквозь до кожи, что особого значения не имеет, так как соответствующий участок обычно прикрывается внутри носа начальным лоскутом слизистой оболочки.
По окончании операции (рис, 108) лоскут кладут на прежнее место и фиксируют тампонами, как было указано выше.
В наших случаях мы после операции обычно могли свободно провести ложку в лобную пазуху; слизистую оболочку, однако, мы не выскабливали во избежание образования грануляций и сужения образованного отверстия.
Реактивные явления после операции бывают незначительными, и каких-либо серьезных осложнений у больных мы не наблюдали.
Послеоперационное лечение состоит в смазывании новообразованного отверстия 2-3% раствором ляписа и систематическом промывании пазухи легкими антисептическими растворами.
|