При этой операции, кроме анестезии слизистой носа, необходима еще инъекция 1% раствора новокаина в область собачьей ямки. Инъекцию производят через переходную складку рта или (что удобнее) через нос, введя сначала раствор под слизистую носа и затем, переведя иглу через край грушевидного отверстия, под надкостницу передней стенки пазухи.
Делают эндоназально-вертикальный разрез вдоль края грушевидного отверстия по слизистой оболочке, вплоть до самой кости, начиная от спинки носа до его дна, и продолжают его в горизонтальном направлении по дну носа до носовой перегородки. Затем элеватором отделяют от края грушевидного отверстия и далее кзади сантиметра на 3 слизистую оболочку по нижнему и общему носовому ходу и по дну носа рассекают подслизистым путем передний конец нижней раковины, который надламывают и вместе с отсепарованной слизистой отводят медиально. Переводя элеватор через край грушевидного отверстия кнаружи, отделяют мягкие ткани вместе с надкостницей от лицевой стенки гайморовой пазухи. Нередко надкостница здесь плотно сращена с костью, особенно но грушевидному гребню; в таком случае лучше отделять ее острым путем, не применяя грубой силы. До этого момента операция обычно проходит совершенно бескровно, если не рвать тканей.
После отделения мягких тканей в разрез вводят малое киллиановское зеркало так, чтобы между его браншами оказался скелетированный передний отдел лицевой и носовой стенок гайморовой пазухи, и приступают к вскрытию пазухи. Не следует (это кажется на первый взгляд более удобным) начинать со сдалбливания грушевидного гребня, так как кость здесь очень плотна, долото заклинивается, а при энергичных ударах могут образоваться трещины в направлении орбиты или слезного канала. Лучше, вскрыть пазуху из собачьей ямки, а потом уже снимать пластинками грушевидный гребень (В.И. Воячек из отверстия, проделанного в собачьей ямке, спиливает этот гребень предложенной им носовой пилой). Затем конхотомом или щипцами удаляют носовую стенку пазухи по нижнему ходу возможно дальше кзади, а порог между пазухой и дном носа тщательно сглаживают долотом. Чтобы не повредить слезный канал, не следует сдалбливать грушевидный гребень слишком высоко, т.е. выше свода нижнего носового хода.
Удаление грушевидного гребня нередко сопровождается значительным кровотечением из имеющейся здесь губчатой кости. Кровотечение легко останавливается прижатием кусочка воска, захваченного нагретым элеватором, или плотной тампонадой на 5-6 минут. Такую же тампонаду следует произвести при кровотечении из пазухи; после удаления слизистой оболочки кровотечение прекращается.
После образования костного отверстия и удаления прилегающей слизистой оболочки получается отличная обозримость всей пазухи и ее бухт, обычно не худшая, чем при ротовом методе. Если нужно, можно произвести частичное или даже полное выскабливание пазухи.
Лоскут можно легко образовать из отсепарованной слизистой оболочки нижнего носового хода основанием к дну носа и запрокинуть его в гайморову пазуху, дно которой необходимо тщательно выскоблить. Опыт, однако, показывает, что если новообразованное отверстие достаточно велико, оно обычно не зарастает и пластики лоскутом не требуется. При наличии значительной гипертрофии нижней раковины лучше переднюю часть раковины удалить. По окончании операции закладывают в проделанное отверстие и нижний носовой ход небольшой иодоформный тампон, который удаляют через 2-3 дня.
Преимущества этого метода перед ротовым заключаются в том, что реактивные явления после операции значительно менее выражены и что исключается возможность образования свищей. Наступающее нередко временное нарушение чувствительности зубов выражено в меньшей степени, чем при ротовых способах.
Недостатки операции: она более сложна, продолжительна и более кровоточива, чем вскрытие через нижний носовой ход.
Произведя через 1-2 года контрольное исследование у 48 больных из 95 оперированных через грушевидный гребень, Л.Н. Полянский констатировал полное излечение в 47,9% и улучшение в 22,9% случаев. В то же время после радикальной операции по Калдвель-Люку В.В. Шапуров мог отметить полное излечение только в 30%, а улучшение - в 31% случаев.
|