Внутриносовое вскрытие решетчатых клеток

Анатомический очерк

Анатомическое строение решетчатого лабиринта и его топографические отношения к лобной, гайморовой и основной пазухам, к орбите и основанию черепа, с которыми он граничит, чрезвычайно разнообразны.

Коснемся только некоторых основных моментов, имеющих особое значение для внутриносовой хирургии.

Решетчатый лабиринт в отличие от лобной, гайморовой и основной пазух, расположенных вне носовой полости, занимает верхний отдел самой полости носа, оставляя свободной только обонятельную щель между средней и верхней раковинами и носовой перегородкой. Ситовидная пластинка отделяет решетчатую часть от передней черепной ямки, а бумажная пластинка - от орбиты. Общепринятое деление решетчатых клеток на передние и задние недостаточно. С клинической и хирургической точки зрения необходимо различать передние (называемые некоторыми авторами самыми передними), средние и задние клетки. К передним надо отнести те клетки, которые находятся впереди переднего края средней раковины, т.е. клетки agger nasi (выступ, хорошо заметный впереди места прикрепления средней раковины), клетки processus uncinatus, клетки слезной кости, префронтальные клетки; к средним надо отнести те клетки, которые находятся под средней раковиной (bulla ethmoidalis и др.); к задним-клетки, находящиеся позади средней раковины и открывающиеся в верхнем носовом ходе.

Чем дальше кзади, тем решетчатый лабиринт становится шире (рис. 94), причем расширение идет в орбитальном направлении, что соответствует воронкообразному строению орбиты. Наши измерения на 100 черепах показали следующее: верхние края бумажных пластинок обеих сторон, соответствующие верхне-наружным ребрам решетчатой кости, расходятся латерально кзади (по горизонтальной плоскости) в среднем на 1,5 мм (крайние границы 0 и 5 мм). Таким образом, каждый решетчатый лабиринт в отдельности откланяется латерально в своей верхней части в среднем на 0,75 мм, т. е. на величину, которая практического значения при операции не имеет.

В нижне-наружной части, т.е. по линии, соответствующей нижнему, краю бумажной пластинки, вся решетчатая кость расширяется кзади на 7,6 мм (крайние границы 2 и 13 мм), что составляет 3,8 мм на каждый решетчатый лабиринт.

Рис. 94. Горизонтальный распил решетчатого лабиринта.

Расширение решетчатой кости в латеральном направлении, считая сверху вниз (т. е. на фронтальных разрезах), составляет по переднему краю бумажных пластинок обеих сторон в среднем 4,5 мм (крайние границы 0 и 10 мм), т. е. для каждого лабиринта в отдельности 2,25 мм. Это же расширение у задних краев бумажных пластинок составляет в среднем 11,1 мм (крайние границы 7 и 18 мм), или 5,5 мм для каждого лабиринта. При сравнении верхних и нижних размеров оказывается, что решетчатый лабиринт по этой (т.е. задней фронтальной) плоскости расширяется сверху вниз в 1,5 раза.

Отсюда следует, что, проникая вглубь решетчатого лабиринта, мы в верхнем его отделе вовсе не должны отклоняться кнаружи, в то время как в нижней и задней его частях для полного вскрытия решетчатого лабиринта необходимо пройти довольно значительно в латеральном направлении.

Решетчатый лабиринт часто путем расслоения верхней стенки орбиты образует плоские, далеко распространяющиеся в латеральном направлении надглазничные клетки, малодоступные при внутриносовой операции. Такое распространение клеток может быть выяснено до операции на хороших рентгеновских снимках.

Надо еще помнить, что свод решетчатого лабиринта правой и левой стороны может иметь неодинаковое положение, т.е. на одной стороне он может быть значительно выше, чем на другой (рис. 95). Если в таком случае оперировать сначала, например, на левой стороне с высоким положением свода и затем, перейдя на правую сторону, ориентироваться при операции на ту же высоту, то можно пройти в полость черепа.

Упомянем еще об одной аномалии.

Н.К. Конюхов наблюдал после эндоназального вскрытия решетчатых клеток и основной пазухи развитие менингита с летальным исходом вследствие повреждения при операции ситовидной пластинки и малого крыла с ранением мозговой оболочки и вещества лобной доли мозга. При анализе этого случая выяснилось, что дно передней черепной ямки, которое обычно занимает горизонтальное или даже выпуклое кверху положение, было резко выгнуто книзу (рис. 96). Эта аномалия, ясно видная на битемпоральном рентгеновском снимке, не была учтена при операции.

Особенно важны дли внутриносовой хирургии анатомические особенности верхних отделов решетчатой кости.

Рис. 95. Фронтальный распил через решетчатую кость. а - круто поднимающийся вверх свод решетчатого лабиринта; б - ситовидная пластинка; в - верхняя раковина; г - левая средняя раковина; д - правая средняя раковина.	Рис. 96. А - нормальное (горизонтальное) положение свода передней черепной ямы; Б - резкая вогнутость ее книзу (по Конюхову).

При операции на решетчатом лабиринте все внимание ринолога обычно обращено на то, чтобы не подняться слишком высоко из опасения проникнуть в полость черепа, или слишком латерально, чтобы не повредить стенку орбиты, но часто забывается топография ситовидной пластинки. Поэтому необходимо помнить, что свод решетчатого лабиринта лежит выше ситовидной пластинки (рис. 97, 98).

При вмешательстве в верхних отделах решетчатой кости мы будем иметь ситовидную пластинку ниже и кнутри от введенного инструмента, и если отклониться слишком медиально, то можно повредить ситовидную пластинку. Такое повреждение, если при этом даже не нарушена целость мозговой оболочки, почти неминуемо влечет за собой развитие менингита вследствие проникновения инфекции вдоль многочисленных ветвей обонятельного нерва и через сосуды.

На основании собственных анатомических исследований мы должны добавить, что не только решетчатый лабиринт, но нередко и лобная пазуха граничат с ситовидной пластинкой. В таких случаях, оперируя в лобной пазухе и отклоняясь медиально, также можно повредить ситовидную пластинку.

Ситовидная пластинка, как показали исследования, не распространяется латеральнее сагиттальной пластинки средней раковины¹, поэтому средняя раковина является прекрасным опознавательным пунктом, как бы заградительной стеной, держась которой и. не переходя медиальнее ее, можно избежать повреждения ситовидной пластинки.

Необходимо также учесть, как мы убедились при анатомических исследованиях, что ситовидная пластинка лежит не только медиально от средней раковины, но нередко распространяется значительно кпереди от нее, особенно при атрофии средней раковины. При этом agger nasi (являющийся исходным пунктом при внутриносовой операции на лобной пазухе), часто лежит близко к своду носа. Отсюда следует, что и впереди средней раковины, особенно в начале операции, следует держаться строго латерально.

Рис. 97. Фронтальный распил черепа, показывающий, что свод решетчатого лабиринта находится значительно выше ситовиднойпластинки (lc). ce - решетчатые клетки; cg - crista galli.

Рис. 98. Горизонтальный распил черепа, проведенный на уровне назо-фронтального шва. Вид на решетчатый лабиринт сверху. Здесь, как и на фронтальном распиле (рис. 97), видно, что решетчатые клетки распространяются выше ситовидной пластинки (по Л.И. Барановой). 1 - костный массив; 2 - решетчатые клетки; 3 - ductus naso-frontalis; 4 - основная пазуха. Сплошной линией обведена та часть крыши нося, которая может соприкасаться с лобной пазухой и которая должна быть удалена при образовании максимально широкого лобноносового соустья.

По нашим данным, расстояние между нижним краем грушевидного отверстия и ситовидной пластинкой колеблется от 41 до 58 мм (в среднем 47,2 мм). Глубина, на которую приводится вводить инструменты при эндоназальных операциях на решетчатой кости, как показали наши измерения на препаратах и во время операций, не превышает 5-6 см, считая от заднего края носового отверстия.