При выполнении этой операции приходится работать в довольно глубоком и узком канале, имея снаружи глазницу, а сверху - полость черепа. Поэтому необходимо с самого начала создать широкий доступ к операционному полю.
Если имеется искривление носовой перегородки, суживающее носовую полость, если эта полость узка, хотя перегородка и не деформирована, следует произвести предварительную резекцию ее (или мобилизацию по Воячеку), лучше всего, как уже было сказано, одновременно с основной операцией. Резецировать перегородку следует возможно дальше кверху и кзади, чтобы стали хорошо обозримыми обонятельная щель и свод носа и чтобы легко было отклонить среднюю раковину и произвести среднюю риноскопию (рис. 99).
|
Рис. 99. Средняя риноскопия. Киллиановский носорасширитель введен в средний носовой ход, средняя раковина отодвинута медиально. |
Резекция верхних отделов перпендикулярной пластинки, которую при этом часто приходится делать, требует, понятно большой осторожности, чтобы не повредить прилегающую ситовидную пластинку. Здесь следует избегать выламывания или сдалбливания кости, лучше применять скусывание.
Если, как это часто бывает при искривлении перегородки, имеется гипертрофия (компенсаторная) средней раковины (или буллезная раковина) на другой стороне, не позволяющие отодвинуть перегородку даже после резекции ее, то следует соответствующую часть раковины удалить.
Воспаление решетчатого лабиринта часто сопровождается более или менее обильным развитием полипов, иногда заполняющих всю носовую полость. Во всех таких случаях необходимо путем задней риноскопии выяснить, насколько далеко кзади доходит полипоз. После тщательной анестезии удаляют прежде всего полипы (более крупные - петлей, а более мелкие - лучше всего двойной кюреткой), после чего, если нет резкого искривления носовой перегородки, становится видна средняя раковина.
Если носовая полость достаточно широка, средняя раковина не гипертрофирована и после отклонения (или надлома) ее при помощи удлиненного носорасширителя средний носовой ход хорошо обозрим, то раковину оставляют на месте1, этим сохраняется ценная в физиологическом отношении ткань, а также важный при операции опознавательный пункт. Вскрывают средние решетчатые клетки, начиная с bulla ethmoidalis. Двойными кюретками можно легко проникнуть через тонкие стенки клеток и удалить эти стенки вместе со слизистой, грануляциями и полипами. Крючки Гаека менее удобны. Если поражены также задние решетчатые клетки, То двойными кюретками проникают через базальную пластинку средней раковины в задние клетки и шаг за шагом, действуя сверху вниз и спереди назад, вскрывают весь решетчатый лабиринт до основной пазухи, превратив его в одну общую полость, с хорошими условиями дренажа и аэрации. Во время операции после вскрытия клеток видны тонкие просвечивающие (поэтому более темные) перегородки между клетками или их обрывки, которые следует скусывать (не вырывать) этим же инструментом или конхотомом, пока в поле зрения не появится свод лабиринта и бумажная пластинка. Их распознают по расположению и виду. После гемостаза мы видим уже не стоящие в различном направлении обрывки тонких костных пластинок, а более или менее гладкую поверхность, гораздо менее податливую при ощупывании инструментом (т.е. более прочную кость), более блестящую и отсвечивающую, чем стенки решетчатых клеток. Глубокие орбитальные клетки можно осторожно вычистить гибкой ложкой.
Если же средняя раковина гипертрофирована, имеется буллезная раковина или вообще доступ недостаточно широк вследствие узости носовых ходов, то операцию на решетчатом лабиринте начинают с резекции средней раковины (рис. 100). При этом, Однако, не следует трогать сагиттальную пластинку раковины, так как эта пластинка, как уже сказано, служит опознавательным пунктом при вскрытии клеток. Кроме того, на ней расположены многочисленные ветви обонятельного нерва с широкими периневральными путями.
При описанном способе передние (самые передние) решетчатые клетки мало доступны, но их все же можно частично вскрыть к концу операции (рис. 101) гибкой ложкой.
 |
Рис. 100. Удаление средней раковины двойной кюреткой после надреза ножницами. |
 |
Рис. 101. Вскрыты передние, средние, и задние решетчатые клетки. Видны остатки базальной и сагиттальной пластинок средней раковины. |
Если операция произведена в стационаре и не сопровождалась особым кровотечением, можно оставить больного без тампона, припудрив раневую поверхность из порошковдувателя сульфаниламидами. После операции, произведенной в амбулаторных условиях, лучше рыхло ввести в нос на 2-3 суток иодоформный тампон.
При двустороннем этмоидите целесообразно производить операцию в два сеанса, с промежутками в 8-14 дней; разные пазухи на одной стороне лучше, если это возможно, оперировать одновременно.
Через несколько дней после тщательного удаления полипов и вскрытия решетчатого лабиринта нередко отмечается новое появление мелкого полипоза; это не рецидив, а реактивные явления, связанные с операцией. Поэтому не следует спешить с применением новых хирургических мероприятий, а спокойно выжидать, назначая консервативное лечение (ментоловое масло, смазывание 2-3% раствором ляписа). Через 2-4 недели эти полипы обычно исчезают сами собой.
|