Вскрытие решетчатых клеток по Галле

Кроме обычной анестезии слизистой оболочки, Галле рекомендует еще инъекцию 0,5% раствора новокаина под кожу в области корня носа.

Рис. 102а. Лоскут по Галле. Линия надреза.

Рис. 102б. Лоскут по Галле отсепарован и откинут кзади.

Рис. 103а. Модифицированный нами лоскут. Линия надреза.

Рис. 103б. Лоскут отсепарован и откинут вниз (ср. рис. 102б).

Рис. 104. Зонд введен в лобную пазуху.

Мы подкожной анестезии не делаем, во-первых, потому, что и без нее получается достаточное обезболивание; во-вторых, считаем полезным сохранить здесь чувствительность кожи и надкостницы, так как появление боли во время резекции кости в этой области (см. ниже) может служить сигналом, что инструмент прошел до наружных покровов.

На латеральной стенке носа выкраивают слизисто-надкостничный лоскут следующим образом (рис. 102а): узким длинным скальпелем делают разрез до кости, начиная возможно выше у свода носа, ведут его вдоль переднего края средней раковины и заканчивают несколько ниже в среднем носовом ходе. От начала первого разреза делают второй разрез, который ведут вдоль свода носа почти до края грушевидного отверстия, затем загибают вниз и назад несколько выше грушевидного отверстия и кончают в области переднего конца нижней раковины. Очерченный таким образом лоскут тщательно отсепаровывают тонким элеватором до кости, откидывают назад и вниз (рис. 102б) и защищают тампоном.

Как видно из рис. 1026, откинутый лоскут закрывает поле зрения и мешает при вскрытии лежащих сзади клеток. Поэтому мы лоскут делаем более широким, не суживая его у основания; вертикальные разрезы мы удлиняем насколько можно книзу (рис. 103а), чтобы отсепаровашый лоскут спадал вниз почти до дна носа, покрывая наподобие фартука нижнюю раковину (рис. 1036).

Галле предлагает при выкраивании лоскута вести задний разрез вдоль переднего края средней раковины, но, по нашему мнению, это не всегда выгодно. Нередко средняя раковина сильно выдается вперед и прикрывает часть лобного отростка верхней челюсти. Если держаться здесь переднего края средней раковины, то получится слишком узкий лоскут, недостаточный для прикрытия обнаженной при операции кости. Поэтому в таких случаях мы сначала надрезаем среднюю раковину у места ее прикрепления, затем отклоняемся медиально и ведем при выкраивании лоскута задний разрез позади переднего края средней раковины.

В других случаях, наоборот, средняя раковина сильно отодвинута кзади, так что processus uncinatus, а иногда и bulla ethmoidalis, остаются не прикрытыми ею. Если в таких случаях при образовании лоскута строго держаться переднего конца средней раковины, то при неосторожном ведении заднего разреза можно проникнуть в глазницу.

Лоскут имеет очень важное значение для всей операции, поэтому ему надо уделить особое внимание. После откидывания лоскута сразу расширяется операционное поле, хорошо выступает agger nasi и становятся видимыми просвечивающие здесь передние решетчатые клетки.

Легким ударом долота или ножницами среднюю раковину отделяют от места ее прикрепления к лобному отростку верхней челюсти и целиком отодвигают медиально. Затем долотом сбивают agger nasi и прилегающую часть лобного отростка. Отросток только истончается, но не пробивается насквозь до кожи (истончение отростка можно произвести специальными коническими фрезами). После этого становятся отчетливо видными и хорошо доступными передние решетчатые клетки. Так как эти клетки образуют стенки лобно-носового канала, то после их вскрытия и удаления осколков кости и грануляций сразу открывается ostium frontale, через которое можно обычно свободно провести зонд в лобную пазуху (рис. 104). После этого ориентировка сразу облегчается. Если осторожно ввести в лобную пазуху соответствующую острую ложку, то ею легко снять, идя сзади наперед и держась латерально, ту хрупкую часть дна лобной пазухи, которая образуется за счет вдающихся в нее передних решетчатых клеток. Теперь, работая между целиком сохранившейся средней раковиной, с одной стороны, и бумажной пластинкой - с другой, и имея третий опознавательный пункт - ostium frontale, можно вполне уверенно и точно вскрывать средние и задние решетчатые клетки, начиная с bulla ethmoidalis, вплоть до основной пазухи. Для этого годятся любой инструмент, но лучше всего пользоваться двойными ложечками. Галле рассекает скальпелем решетчатый лабиринт по двум сагиттальным плоскостям: вдоль латеральной поверхности средней раковины и вдоль бумажной пластинки и затем уже вскрывает лабиринт двойной ложкой.

После операции лоскут кладут на прежнее место и фиксируют тампоном. Если имеется значительное кровотечение из; решетчатого лабиринта, то в него также закладывают тампон.

Мы предпочитаем тампонировать отдельными турундами 5-7 см длины поэтажно: вводим один тампон и поднимаем его кверху, потом второй, поднимая его также кверху, и т.д. Тампоны мы, удаляем постепенно, начиная с нижнего, после тщательного пропитывания вазелиновым или другим маслом и очень осторожно, чтобы не сдвинуть лоскут.

Внутриносовое вскрытие решетчатых клеток по описанному способу мы производим только стационарно.

Преимущества описанного способа заключаются в том, что при нем тщательно вскрываются не только средние и задние, но и передние решетчатые клетки, и вся операция производится более точно, ясно и отчетливо и поэтому более совершенно и безопасно. Далее, операция может служить этапом к более широкому эндоназальному вскрытию лобной пазухи.