Тимпанопластика преследует цель восстановления функционально способного среднего уха. Хирург должен обладать достаточным опытом и оперативной техникой, чтобы при существующей реальной обстановке в среднем ухе найти и выполнить такое решение, которое с возможно большей надежностью обеспечит длительность результатов и наилучшую слуховую функцию. В этом отношении тимпанопластика принципиально отличается от операций при отосклерозе: в то время как при последних однажды признанная удач-yой операционная методика может в дальнейшем выполняться всегда одинаково, при тимпанопластике в каждом отдельном случае мы имеем дело с иной ситуацией, требующей каждый раз иного решения. Однако обширный опыт, накопленный на основании тысяч произведенных в течение многих лет тимпанопластик, позволил выявить и причины их неуспеха.
Все виды тимпанопластики должны быть строго подчинены законам, вытекающим из патологической анатомии, физиологии среднего уха и биологии трансплантации.
Патологическая анатомия хронического среднего отита в настоящей книге не может быть освещена, ибо в этом случае книга приобрела бы характер учебника. Каждый, кто занимается слухоулучшающими операциями, основательно знаком с этой патологией среднего уха и со всеми вытекающими отсюда осложнениями.
При всякой тимпанопластике без исключения действует правило: излечение патологического процесса всегда является главной целью и ему должно отдаваться преимущество перед всеми мероприятиями по улучшению функции. Мы ни в коем случае не можем отклоняться от правил общей хирургии времен классической отологии. По этим причинам для тимпанопластики не может быть только одного пути подхода в качестве стандартного метода, а существует много различных путей в зависимости от выраженности и распространенности патологического процесса, избирать которые по возможности следует еще до начала операции и в дальнейшем, в ходе операции, переводить их из менее широких в более широкие. В связи с тем что во многих случаях на основе внешнего осмотра, рентгеновского и функционального исследования нельзя во всех подробностях определить состояние среднего уха, вид оперативного вмешательства окончательно определяется лишь в ходе операции. Поэтому при значительных поражениях, выяснение которых сразу до конца невозможно, первая часть операции очень длительна, ибо мы должны стремиться манипулировать настолько консервативно, насколько это возможно, и сохранять все, что еще можно использовать для восстановления функции, но обязательно устранять каждую мельчайшую патологию (маленькие гнойные кисты, сращения, мацерации или фиксации цепи косточек и прежде всего островки эпидермиса), если она может повлиять на успех операции.
Критерии для определения прогноза тимпанопластики в настоящее время имеют несколько иной характер, чем до эры функциональной хирургии уха. Эти критерии были разработаны Wullstein в 1953 г. в следующем порядке: 1) наличие достаточной функции внутреннего уха; 2) отсутствие серьезных осложнений; простая фистула полукружного канала (otitis interna circumscripta в боковом полукружном канале) не является противопоказанием к тимпанопластике; 3) сохранение функции барабанно-глоточной трубы; 4) сохранение функции круглого окна; 5) наличие заболеваний или дефекта слизистой оболочки среднего уха, особенно в нижней области вентиляции: гипотимпанум, sinus tympani, hiatus fenestrae rotundae и ниша круглого окна; 6) подвижность подножной пластинки стремени; 7) состояние молоточка, наковальни и ножек стремени; 8) пригодные для использования остатки барабанной перепонки.
Задачей предварительного исследования является, насколько это возможно, изучение этих критериев. Однако для того чтобы во время операции можно было быстро решить, по какому принципу и какого типа будет воссоздано среднее ухо, практически необходимо действовать несколько иначе и начинать со слуховых косточек.
Необходимо знать как можно раньше, сохранена ли цепь слуховых косточек или же она прервана. Правда, для получения хорошего результата от тимпанопластики желательно использовать сохранившуюся рукоятку молоточка, потому что она может служить опорой для новой барабанной перепонки и, кроме того, помогает предупредить возникновение сращений, но для определения типа операции это не имеет решающего значения. Вначале весь интерес концентрируется на "слабом месте" цепи - на длинном отростке наковальни с proc. lentiformis, на головке и шейки стремени и, наконец, на ножках стремени до их подножия. Здесь в узком пространстве между латеральной стенкой эпитимпанума, выступом лицевого нерва, нишей окна и стременем как гранулирующие воспалительные процессы, так и холестеатомы очень часто приводят к разрушениям в цепи, хорошо известным еще из ранних времен радикальной операции, но существенно нас интересующих лишь со времени проведения тимпанопластики. Затем следует обратить внимание на барабанно-глоточную трубу. Во многих случаях воспаления среднего уха она также вовлечена в процесс, иногда (адгезивный процесс, выпот в среднем ухе и т. д.) нарушение ее функции является даже причиной поражения среднего уха. К сожалению, мы не можем увидеть состояние трубы, и во время операции в поле зрения попадает только ее тимпанальный конец.
В сомнительных случаях во время операции необходимо проверить проходимость трубы для воздуха или провести осторожное зондирование, при некоторых обстоятельствах может потребоваться временное обеспечение вентиляции барабанной полости вентиляционной трубочкой, проведенной через барабанно-глоточную трубу. Если вентиляция среднего уха через барабанно-глоточную трубу окажется достаточной, то далее следует обратить внимание на слизистую оболочку в функционально важных пространствах барабанной полости. Речь прежде всего идет о трех путях вентиляции:
При заболеваниях или при дефектах слизистой оболочки нижнего и верхнего пути вентиляции можно подумать о трансплантации слизистой оболочки, в то время как вопрос о замене слизистой оболочки во всем аттике и вокруг слуховых косточек ставиться не может.
Следующим шагом должно быть выяснение состояния области окон. При этом мы должны получить сведения о функции овального и круглого окон, о необходимых препаративных мероприятиях и: принять решение, следует ли провести тимпанопластику (например, при воспалительной или тимпаносклеротической фиксации стремени) двухмоментно. В качестве критериев функциональной способности окон следует привлечь исследование переменного давления или наблюдение стременного рефлекса.
Вопрос о том, каким методом следует произвести пластику барабанной перепонки, решается еще в вводную фазу операции, тогда же происходит и подготовка к этому; сама же пластика, напротив, осуществляется лишь как заключение всей операции.
|