Лечение адгезивных процессов относится к наиболее трудным задачам тимпанопластики. Особенно отягощают успех операции два фактора:
Дефект слизистой оболочки является следствием адгезивного процесса, адгезивный процесс, в свою очередь, - следствием нарушения функции трубы. Мы, к сожалению, не имеем безупречного объяснения механизма этого нарушения. Весьма вероятно, что здесь играет роль постоянное повторное "пустое глотание" пространств среднего уха, что определяет частое повторение понижения давления в барабанной полости. Об этом говорит также большая склонность к выраженным рецидивам после тимпанопластики и создания прочной новой мембраны, которая через 1-2 года становится такой же атрофичной и приращенной, как это было до операции, с сильно выступающим вперед наковальне стременным сочленением и т. д. На чем основано такое преобладание всасывания над давлением поступающего при воздухообмене из носоглотки воздуха - точно неизвестно. Поэтому наибольшее неблагополучие в наших действиях по устранению этой атрофии заключается не в методике и проведении операции, а в профилактике рецидивов. Это подробное исследование дыхательных путей в носу и носоглотке, устранение искривлений носовой перегородки, набухших задних концов носовых раковин, а вместе с тем поиски возможной рубцовой стриктуры носоглоточного устья трубы после произведенной аденотомии и т. д. Однако к возникновению адгезивного процесса может привести и слишком легко и длительно открывающаяся труба. Возможно, имеет значение также не только то, что труба открывается, но и способ раскрытия хрящевой части трубы - от тимпанального конца с насасыванием или с фарингеального конца с повышением давления. Нам известно, что она легче открывается при наличии избыточного давления в среднем ухе по отношению к носоглотке (Zollner, Frenzel и др.); в настоящее время установлено, что баротравма легче возникает при снижении, чем при подъеме. Следует напомнить, что m. tensor tympani эмбриологически относится к той же жаберной дуге, что и m. tensor veli palatini, и иннервируется тем же нервом (V/2) и что иногда наблюдается прямой переход мышечных волокон от одной мышцы к другой. Возникает вопрос: не может ли параллельная иннервация мышцы среднего уха или ее воспалительная контракция приводить к ретракции рукоятки молоточка, а тем самым и барабанной перепонки? При этих адгезивных процессах часто обнаруживается тугоподвижность цепи слуховых косточек вследствие контрактуры в соединениях между слуховыми косточками. При необходимости наряду с обследованием и санацией воздушных путей нужно устранять фиксацию молоточка на его сухожилии. Для этого недостаточно только ее пересечения, так как они вновь соединяются и срастаются; скорее необходимо вскрытие костного канала и удаление мышцы.
При полностью атрофичных и приросших к промонториуму барабанных перепонках для проведения операции важно выяснить два вопроса: можно ли отделить эпидермис барабанной перепонки от медиальной стенки и использовать его в качестве наружного слоя новой барабанной перепонки и остались ли в барабанной полости достаточные по размеру островки слизистой оболочки для регенерации ее во всем среднем ухе? При сильно выраженных формах процесса ни того, ни другого обычно не имеется.
Эпидермис барабанной перепонки часто настолько атрофичен, барабанная перепонка настолько тонка и за фиброзным кольцом настолько втянута (отологи часто неточно говорят об эпидермизации слизистой оболочки среднего уха), что возникает мысль оставить этот полностью атрофичный эпидермис, который не образует чешуек и детрита, в качестве поверхностного покрытия на медиальной стенке барабанной полости, подготовить за пределами фиброзного кольца кость слухового прохода как ложе для новой барабанной перепонки и ограничить операцию (если устье трубы безусловно открыто) трансплантацией новой барабанной перепонки. Wullstein в прежние годы производил это неоднократно, но вынужден был сделать заключение, что все трансплантаты барабанных перепонок над эпидермизированной барабанной полостью не приживают и через некоторое время погибают. На внутреннюю сторону трансплантата барабанной перепонки не может нарасти слизистая оболочка барабанной полости, а при такой методике нарастает только эпидермис. Хотя барабанная полость и не заполняется чешуйками, как при рецидиве холестеатомы, тем не менее физиологические условия сохранения с двух сторон покрытой наружной кожей мембраны представляются недостаточными для ее выживания. Причина этого безусловно заключается не в том, что в первые дни происходит недостаточная плазматическая циркуляция, которая вовсе не затруднена, а в том, что барабанная полость выстлана эпидермисом.
|
|
Рис. 202. Препаровка при адгезивном процессе. Вскрытие барабанной полости с образованием узкого лоскута из кости слухового прохода. |
Рис. 203. Препаровка при адгезивном процессе. Осторожное отделение приращенной барабанной перепонки от слоев слизистой оболочки барабанной полости, поскольку последняя еще сохранена. |
Следовательно, при операции перед нами стоит задача полностью отделить атрофичный эпидермис от стенок среднего уха и, напротив, по возможности сохранить слизистую оболочку или по меньшей мере ее глубокие слои с периостом, а там, где она отсутствует, восполнить недостаток трансплантатом слизистой оболочки по Тиршу и затем приладить трансплантат барабанной перепонки. Эту задачу обычно удается решить оперативным путем, а в связи с тем что дело чаще всего ограничивается мезо- и гипотимпанумом, - эндауральным путем: расширение слухового прохода, циркулярный разрез кожи слухового прохода приблизительно на 3-4 мм латеральнее от фиброзного кольца, начиная на крыше слухового прохода вокруг задней полуокружности до дна (спереди ее пока оставляют на месте) (рис. 202). Осторожно отслаивают эту кожу с помощью серповидного или дискового ножа вместе с фиброзным кольцом до проникновения в барабанную полость, стремясь отделить слой барабанной перепонки от слизистой оболочки, покрывающей медиальную стенку (рис. 203). В глубоких местах барабанной полости (sinus tympani, круглая ниша, гипотимпанум, устье трубы) это обычно удается лучше всего. Там же сохраняется обычно и собственно эпителий среднего уха, меньше на промонториуме и в овальной нише, а также на слуховых косточках. По возможности неповрежденный эпидермис барабанной перепонки откидывают вперед, проверяют подвижность слуховых косточек и функцию обоих окон. Если имеются тяжи из сращений, прежде всего в направлении эпитимпанума, их пересекают загнутой под углом 90° иглой. До операции обычно не удается безошибочно проверить функцию и проходимость трубы из-за втяжения и покрытия ее устья. Поэтому теперь необходимо удостовериться в ее проходимости с помощью зондирования. Затем укладывают трансплантаты по Тиршу из слизистой оболочки губы на те места, где имеется большой дефект. Полость заполняют желатиновой губкой, пропитанной питательным раствором; для усиления и создания натяжения фасцию или периост укладывают так, чтобы они выходили за пределы фиброзного кольца, и барабанную перепонку возвращают в исходное положение. Чтобы обеспечить слизистой оболочке достаточное время для регенерации на всех стенках барабанной полости и предупредить образование в этом периоде слипаний и сращений, Sheehy вводит в барабанную полость пластиковую пленку, которая по возможности имеет наименьший контакт со слизистыми оболочками. Это предупреждает соприкосновение новой барабанной перепонки с промонториумом и другими образованиями, одновременно при вдувании воздух проникает во все отделы барабанной полости, что поддерживает процесс нормализации слизистой оболочки. Пленку или оставляют в барабанной полости навсегда, или удаляют через несколько месяцев.
Если проходимость трубы сомнительна, то при этих адгезивных процессах, вероятно, лучше производить вмешательство двухэтапно с небольшим интервалом, который позволит убедиться в безусловной проходимости трубы. Можно попытаться сохранить тонкий эпидермис после его отслойки перемещенным на переднюю стенку слухового прохода. Если он все же погибает, то это не является решающим недостатком. По сравнению с нарушениями вентиляции среднего уха замена мембраны барабанной перепонки не представляет особой проблемы. Если можно ожидать, что функция трубы восстановится в короткое время, то можно применить одномоментную тимпанопластику с использованием тубарной трубочки. Нужно, однако, сознавать, что введение тубарной трубочки не стимулирует спонтанной реэпителизации и даже раздражает поверхность слизистооболочечных трансплантатов.
|