При отсутствии эффекта от консервативного лечения, по нашему мнению, следует проводить следующие мероприятия: пункцию барабанной полости с аспирацией секрета однократно или многократно; парацентез; если этого недостаточно, то длительный дренаж среднего уха через барабанную перепонку или позади барабанной перепонки, возможно, и через сосцевидный отросток.
Для пункции барабанной полости через барабанную перепонку, в направлении гипотимпанума и для аспирации секрета следует применять иглу относительно крупного калибра, заостренную под тупым углом, в этих случаях секрет бывает вязким и тягучим, поэтому не может быть отсосан через тонкую иглу. Многократная пункция не повреждает барабанной перепонки. Если секрет очень быстро вновь накапливается, то иногда следует предпочесть широкий парацентез в гипотимпануме, через который секрет ежедневно выдувается со стороны трубы. Места, где производили пункцию, как и паранентезное отверстие, всегда заживают быстрее, чем это желательно. Лечение должно поддерживаться кортикостероидами, применяемыми местно. Антибиотики не назначают вследствие усиления аллергических реакций.
Если, несмотря на неоднократное проведение лечения, выпот постоянно образуется вновь, то показан дренаж барабанной полости. При непродолжительности дренажа можно проводить его без опасения через барабанную перепонку. И в этом случае отверстие заживает без образования длительной перфорации или атрофии. После широкого парацентеза в гипотимпанум вводят пластиковую трубочку. Просвет трубочки должен быть достаточно широким, чтобы она не склеивалась и чтобы при наличии вязкого секрета можно было вводить в нее канюлю для аспирации и инсталляции.
При негустом, повторно накапливающемся выпоте, если слизистая оболочка не имеет признаков раздражения, применимы короткие, заранее изготовленные шунты из пластиковой трубочки, имеющие на обоих концах плоское кольцо, чтобы после их введения они, как кнопка, не могли выскочить по обе стороны барабанной перепонки. Эти почти ничего не весящие шунты можно носить, например детям, в течение многих недель, чтобы барабанная полость постоянно и без помех вентилировалась. Их удаляют лишь после того, как барабанная полость станет сухой, а барабанно-глоточная труба - легко проходи, мой (Sheehy).
При рецидивирующем выпоте в воспаленной барабанной полости с сильно набухшей слизистой оболочкой необходимо более частое, иногда вначале ежедневное, лечение. Для этого может потребоваться длинная пластиковая трубочка, на которую насаживают канюлю шприца перед ухом. Чтобы тимпанальный конец трубочки не упирался в грануляции слизистой оболочки, не закупоривался ими и чтобы поэтому трубочка обеспечивала длительную постоянную вентиляцию барабанной полости, Lindeman и Silverstein надрезают тимпанальный конец трубочки в виде открытого клюва, так что воздух может проходить по сторонам. Введение через барабанную перепонку двух трубочек для противоотверстия (контрапертуры) мы считаем ненужным; кроме того, нам иногда необходимо герметизировать барабанную полость, чтобы, например, при инсталляции кортизона под некоторым давлением вдавливать его в трубу и даже через трубу. Мы придаем большое значение тому, чтобы к концу процедуры через трубу не продувался воздух, а чтобы в ней оставался медикамент, так как терапевтическое воздействие именно в фарингеальной части трубы является существенным моментом лечения выпота в среднем ухе.
При комбинировании тимпаноскопии с длительным дренажем с целью щажения барабанной перепонки можно поступать следующим образом (Wullstein). Отслаивают и приподнимают небольшой короткий лоскут кожи слухового прохода по задней нижней части окружности барабанной перепонки, выделяют фиброзное кольцо на этом участке и обследуют барабанную полость, при этом в первую очередь отсасывают секрет и пересекают кистоподобные мембраны. Затем высверливают алмазной фрезой канавки в костном кольце в направлении гипотимпанума, размер которых соответствует наружному диаметру пластиковой трубочки, укладывают в эти канавки пластиковую трубочку и перемещают обратно барабанную перепонку и кожу слухового прохода. Таким способом местное лечение может производиться как через трубу, так и через трубочку в течение ряда недель.
Этот метод тимпаноскопии особенно пригоден для одномоментного полного отсасывания очень тягучей слизи через трубочку крупного калибра, особенно из тимпанальной части трубы. Именно в этом месте слизь может задерживаться очень долго, так как она слишком плотная и тягучая, чтобы выделиться через трубу. Труба чаще всего имеет широкий просвет и после удаления слизи легко проходима. При некоторых обстоятельствах такая однократная основательная разгрузка барабанной полости и трубы может окончательно ликвидировать процесс. Если и такое лечение не приводит к цели, то необходимо направить наши терапевтические усилия на всю пневматическую систему среднего уха, в том числе и на обычно хорошо пневматизированный сосцевидный отросток. Уже с самого начала лечения необходимы сравнительно мягкие рентгеновские снимки уха, чтобы своевременно выявить участие в процессе ретротимпанальных пространств. При этом в крайних случаях показаны мастоидэктомия и дренаж через трубу вместе с тимпаноскопией. Вскрытие и дренаж эндаурально через контроль адитуса, по нашему мнению, недостаточны, так как не дренируются ни самая нижняя точка гипотимпанума, ни клеточная система сосцевидного отростка.
Тягучий, длительно сохраняющийся секрет может привести к атрофии pars tensa, но одновременно он предупреждает образование сращений. Во время пунктирования его удается отсосать только с помощью толстой канюли. Секрет исчезает лишь после оперативной отслойки барабанной перепонки и длительного дренажа барабанной полости. Внезапное его исчезновение может обусловить, особенно у молодых больных, пониженное давление в барабанной полости и привести к быстрому развитию адгезивного процесса. При таких атрофиях барабанной перепонки, кроме настоятельной необходимости лечения трубы, рекомендуется подвести под высоко отслоенную и поднятую барабанную перепонку фасцию, которая помещается широко за пределы костного кольца.
|