Патогенез тимпанофиброза еще не выяснен. В разделе о показаниях было отмечено, что даже при полной выраженности процесса мы обычно обнаруживаем почти нормальный внешний вид барабанной перепонки в отношении как занимаемого ею положения, так и окраски; перфорации отсутствуют. В связи с тем что поражается преимущественно мезо- и гипотимпанум и меньше эпитимпанум, хорошим доступом является эндауральный разрез. Но оперативный подход не должен быть слишком узким, потому что почти всегда необходимо проверять всю систему среднего уха. После приподнимания барабанной перепонки выясняется, что в барабанной полости почти не осталось просвета (рис. 201). Вместо полости обнаруживается серая, невоспаленная соединительная ткань, частично полностью блокирующая полость, частично образующая тяжи и мембраны. Их свободно пересекают с помощью серповидного или дискового ножа, после чего фибротические волокна сморщиваются. Трудно точно определить, какую часть массивных сращений следует удалять ложечным конхотомом, так как при этом могут образоваться дефекты и в периосте, иногда вплоть до кости, и даже в pars tensa, если коллагеновые волокна в ней разбухли или атрофированы. Нужно проверять состояние слуховых косточек, если их подвижность не безупречна, под краем эпитимпанума, а иногда даже через контроль адитуса.
|
Рис. 201. Фиброз среднего уха. После вскрытия барабанной полости оказывается, что весь мезотимпанум выполнен серой, невоспаленной соединительной тканью, образующей тяжи и мембраны. |
При тимпанофиброзе проблема также заключается в предохранении барабанной полости от образования новых сращений. Необходимо точно установить, насколько сохранившаяся слизистая оболочка способна к спонтанной регенерации. В большинстве случаев оказываются необходимыми трансплантаты из слизистой оболочки губы по Тиршу. Иногда обнаруживается также аррозия цепи слуховых косточек, прежде всего в наковальне-стременном сочленении, и имеется опасность полного нарушения ее непрерывности. В этом случае нельзя перемещать слуховые косточки для перекрытия дефекта из-за сильно выраженной тенденции к образованию сращений. Крупные дефекты слуховых косточек при этом заболевании среднего уха бывают редко. Если фиброз достигает устья трубы, то может потребоваться разрез кожи слухового прохода, начиная сверху перед рукояткой молоточка или вдоль дна слухового прохода вперед настолько, чтобы можно было отвернуть вверх барабанную перепонку и осмотреть и препарировать устье трубы. Только таким путем можно восстановить свободную проходимость верхнего пути вентиляции и трансплантировать туда под контролем зрения слизистую оболочку.
Обычно бывает необходимо проверить функцию трубы с помощью зондирования, так как барабанная полость настолько заполнена рыхлыми массами фиброза, что при предварительном обследовании не удается наблюдать подвижность барабанной перепонки. Предпосылки для хорошей функции трубы следует создавать до операции, прежде всего потому, что применение тубарной трубочки (Zollner, Beck) в этих случаях не очень перспективно, ибо она скорее нарушает, а не стимулирует регенерацию слизистой оболочки. Необходимо рано вдувать воздух через евстахиеву трубу, затем в зависимости от обстоятельств дренировать сосцевидный отросток, чтобы через трубу можно было производить продувание, а также вливать кортизон.
В противоположность тимпаносклерозу при фиброзе барабанной полости прогноз неблагоприятный, так как очень сильна тенденция к образованию новых сращений.
|