Собственно тимпанопластика начинается с определения состояния слуховых косточек, так как состояние их цепи определяет выбор типа воссоздания среднего уха.
Проблема оперативного вмешательства на цепи слуховых косточек в одном случае может заключаться в том, что необходимо высвободить интактные и подвижные слуховые косточки из полипов слизистой оболочки и грануляций или устранить соединительнотканные либо костные фиксации в одном из главных участков, где и происходит ограничение и нарушение звукопроведения. В другом случае в результате остита и вызванных им изменений слуховые косточки могут быть полностью или частично разрушены, что приводит к нарушению контакта между ними и их непрерывности, поэтому необходимо перекрыть дефект пластически или убрать цепь слуховых косточек. Далее, слуховые косточки могут быть окружены холестериновой гранулемой или оказаться включенными в матрикс холестеатомы. Часто в воспалительный процесс вовлечены также связки и сухожилия мышц, преимущественно это бывает в виде их обызвествления или окостенения с образованием экзофитов. Все указанные изменения могут встречаться в различных комбинациях.
Чтобы можно было быстро решать, удастся ли сохранить купольное пространство, молоточек и наковальню или это невозможно, нам необходимо с самого начала отпрепарировать наковальне-стременное сочленение. Это удается проще всего с помощью верхнего контроля барабанной полости. Прежде всего мы с помощью серповидного ножа разыскиваем в патологических образованиях край костной стенки аттика, чтобы от него найти длинный отросток наковальни, и затем препарируем его параллельно в направлении головки стремени. Если выясняется, что наковальне-стременное сочленение интактно, то проверяем одновременно целость остальных частей цепи слуховых косточек, начиная с рукоятки молоточка, и подвижность цепи, а также определяем патологические изменения в аттике. Если при этом оказывается, что окружающая слизистая оболочка вплоть до овальной ниши не изменена или мало воспалительно инфильтрирована, то на этом препарирование слуховых косточек заканчиваем.
К сожалению, дело часто обстоит далеко не так просто. Если слизистая оболочка мезо- и эпитимпанума сильно поражена и набухла, то в наиболее узких местах образуются грануляционные полипы, прежде всего между выпуклостью лицевого нерва и латеральной стенкой аттика, а также в овальной нише. Под воздействием этих воспалительных грануляций или вследствие давления холестеатомы легко возникают аррозии длинного отростка наковальни, головки и шейки стремени или его ножек. Препарирование вдоль подножной пластинки стремени, конечно, следует отложить на конец оперативного вмешательства, чтобы тут же вслед за этим можно было заполнить барабанную полость питательным раствором с антибиотиком, так как во время препарирования вблизи кольцевидной связки в преддверие может проникнуть инфекция и вызвать повреждение внутреннего уха.
Инструментами для препарирования цепи слуховых косточек в первую очередь служат обоюдоострый, более или менее изогнутый серповидный нож, а также тонкие и тончайшие отсасывающие трубочки. Серповидный нож, частично разрезая, частично раздвигая своей широкой стороной грануляции, разводит их. При этом неизбежно будет возникать кровотечение, поскольку мы проникаем дальше, в более глубокие слои грануляций. Если постоянного отсасывания недостаточно для поддержания свободного обзора операционного поля, то следует выждать окончания паренхиматозного кровотечения, а если необходимо, то применить для этого тромбокиназу. Лучше всего временно сменить место препарирования. После выделения длинного отростка наковальни направление препарирования меняют: оно становится параллельным длинной оси стремени, чтобы ни в коем случае не затрагивать его ножек, так как не следует слишком сильно двигать подножную пластинку, не говоря уже об опасности люксации стремени. Сначала серповидный нож вводят в глубину между стременем и мысом, чтобы наковальне-стременное сочленение не мешало выяснить состояние и строение овальной ниши. Затем препарирование производят в переднем углу ниши, на фациальной стороне перед отростком наковальни, позади него и, наконец, в заднем углу ниши, где располагается сухожилие стременной мышцы, что необходимо учитывать. Для дальнейшего препарирования изгиб серповидного ножа уже недостаточен: заканчивают процедуру короткими и несколько более длинными, загнутыми под углом 90 и 45° крючками, вначале между латеральной стенкой аттика и длинным отростком наковальни, затем между отростком наковальни и выпуклостью лицевого нерва, потом - в глубине между ножкой стремени и фациальной стороной овальной ниши и в заднем углу ниши между ножкой стремени и сухожилием над proc. pyramidalis. Грануляции осторожно и медленно отпрепаровывают настолько, чтобы их можно было удалить отсосом или самыми маленькими ложечными щипцами. При этом нельзя смещать стремя, которое редко бывает фиксированным при такого рода процессах, даже наоборот, вследствие воспалительного расслабления слуховой цепи оно может быть слишком подвижным.
Этими же инструментами и таким же способом удаляют холестеатому, располагающуюся вокруг слуховых косточек. Как правило, отделить матрикс холестеатомы от мукопериоста слуховых косточек удается довольно легко и достаточно чисто, если к периосту прилежит только часть матрикса или его вырост. Но положение становится более трудным, если матрикс холестеатомы окутывает слуховые косточки более или менее полностью, так что эпидермис обрастает и такие участки, которые мы не можем осмотреть с помощью микроскопа и очистить их без погрешностей. В таких случаях из-за опасности рецидива холестеатомы необходимо убрать цепь слуховых косточек. Ситуация становится особенно удручающей, если матриксом полностью окутано стремя.
Очистка овальной ниши от холестеатомы будет описана в разделе об оперативном препарировании области окна, очистка слуховых косточек и устранение соединительнотканных или костных фиксаций в области эпитимпанума - в разделе об оперативном препарировании аттика.
Оперативная тактика при холестериновой гранулеме и при тимпаносклерозе обсуждается в специальных разделах, а в отношении мероприятий, необходимых при дефектах цепи слуховых косточек, - при описании различных типов тимпанопластики.
В результате воспалительных изменений в области мезотимпанума вокруг цепи слуховых косточек часто встречаются рубцовые тяжи и сращения. Нежные соединительнотканные тяжи, расположенные между косточками и идущие от косточек к окружающим стенкам, не имеют большого значения и могут быть пересечены серповидным ножом. Более крупные соединительнотканные пластинки также отпрепаровывают острым путем и удаляют, однако при этом не следует больше, чем это необходимо, раскачивать слуховые косточки, так как всякое грубое их сдвигание приводит к нефизиологическому раздражению внутреннего уха.
Если барабанная перепонка приращена к наковальне, то это сращение необходимо рассекать с помощью режущих движений выпуклой части лезвия серповидного ножа, причем нож должен двигаться вплотную к длинному отростку наковальни. Но рассекать его следует только в том случае, если этого требует характер обнаруженного в ухе процесса. Выяснив, что отросток наковальни дефектный и барабанная перепонка сращена с головкой стремени, можно, если характер патологического процесса в ухе это допускает, сохранить этот спонтанный контакт и реконструировать среднее ухо по типу тимпанопластики типа III.
И, наконец, рукоятка молоточка может быть приращена Рубцовыми тяжами к промонториуму или даже прочно сращена с ним своим дистальным концом. После оперативного разъединения этих сращений рукоятка молоточка вследствие эластической тяги несколько перемещается в направлении своего исходного положения, но образующееся при этом расстояние от рукоятки молоточка до промонториальной стенки чаще всего бывает недостаточным для того, чтобы предупредить образование новых сращений. Поэтому необходима резекция дистальной части рукоятки молоточка с помощью небольших режущих щипцов. Функциональная недостаточность укороченной рукоятки молоточка имеет меньшее значение, чем возможность образования новых сращений.
|
Рис. 130. Резекция мышцы, напрягающей барабанную перепонку. Алмазной фрезой вскрывают спереди снизу, следовательно вблизи устья трубы, костный канал мышцы и мышцу резецируют. |
Очень важно профилактически устранить все скрытые воспалительные очаги в пределах нового среднего уха, поэтому надлежит обратить внимание; также и на хроническую инфекцию в m. tensor tympani и в m. stapedius. Еще Lempert предложил С целью лучшего заживления послеоперационной радикальной полости всегда вскрывать костный канал m. tensor tympani и удалять мышцу. Наши требования не заходят настолько далеко; функция обеих мышц в зависимости от типа тимпанопластики остается достаточно важной, и полости мышц, инфицированные только поверхностно, заживают без вскрытия этих каналов. При тяжелых, гранулирующих воспалительных процессах, напротив, показано устранение этих инфекционных очагов, на что нам легко решиться, так как в этих случаях обычно применяется тимпанопластика типа III или IV, а при этих операциях функция мышц уже не играет роли. Правда, стременное сухожилие в некоторой мере поддерживает стремя и препятствует его падению в обе стороны на бок, предохраняя от возможности сращения, особенно с промонториальной стенкой. При массивных грануляциях в овальной нише, которые обычно обнаруживаются в таких случаях, сухожилие и головка стремени нередко вводят нас в заблуждение. При осторожном препарировании стремени мы находим сухожилие и головку и, не затрагивая ножек, очень осторожно продолжаем препарировать по направлению вглубь, при этом мы нередко обнаруживаем, что обе ножки стремени уже давно разрушены, а головка стремени висит, как бирюлька, на сухожилии.
Оперативная техника работы с обеими мышцами проста: с помощью алмазной фрезы стачивают proc. pyramidalis и мышцу удаляют.
На выступе m. tensor tympani работу фрезой начинают спереди снизу, т. е. вблизи отверстия трубы, и фрезеруют в направлении сухожилия тензора, которое указывает на близость лицевого нерва (рис. 130).
|