Болезненные изменения в различных отделах среднего уха могут быть весьма различными, поэтому определение состояния эпи- и ретротимпанальных пространств только при контроле барабанной полости может быть недостаточным, этому не способствует также и зеркальное рассмотрение указанных отделов. Если имеется малейшее подозрение на наличие патологических изменений в этих отделах, то необходим тщательный осмотр адитуса.
Обнаружение патологических изменений при осмотре адитуса в зависимости от рода и распространенности процесса делает необходимым проведение дальнейших оперативных мероприятий:
Мастоидэктомия показана при тяжелых нагноениях слизистой оболочки, возможно с полипозным набуханием, кистами слизистой оболочки и т. д. в ретротимпанальных пространствах. Мы не должны надеяться на то, что после тимпанопластики наступит полное заживление этих хронических воспалительных процессов и что они не будут оказывать обратного воздействия на среднее ухо через эмпитимпанум; скорее всего можно ожидать, что они послужат причиной образования сращений или рецидива перфорации.
При небольших холестеатомах и ограниченных тимпаносклеротических фиксациях необходимо все дальше и дальше вскрывать эпитимпанум, но вначале лишь частично через верхний контроль барабанной полости, следуя за патологическим процессом, если слуховые косточки здоровы и мы хотим сохранить трансформацию звукового давления. Чтобы сохранить эпитимпанум как пространство, необходимо оставить большую часть латеральной стенки, чтобы не образовались плоскостные сращения трансплантата со слуховыми косточками.
Выскабливание одного эпитимпанума (без вскрытия антрума) становится всегда неизбежным, если холестеатома занимает весь аттик.
Одновременное вскрытие также и антрума становится необходимым лишь в том случае, если матрикс холестеатомы достигает через адитус антрума и сосцевидного отростка или если там обнаруживается такой воспалительный процесс, как было описано в п. 1.
Тактика при вскрытии сосцевидного отростка с сохранением эпитимпанума. Антрум с окружающими его клетками вскрывают режущей фрезой сначала вдоль tegmen antri, затем вниз почти до уровня дна наружного слухового прохода при одновременном постоянном промывании. Большие и также пораженные процессом комплексы клеток при неравномерно пневматизированном сосцевидном отростке тоже должны быть включены в образованную полость, кроме самых мелких, вряд ли инфицированных клеток, заживающих спонтанно путем рубцовой облитерации. Ни в коем случае нельзя делать полость больше, чем требуется. И при этих манипуляциях мы обращаем внимание на то, чтобы задняя стенка проходила назад прямолинейно, что необходимо для обеспечения в последующем полного обзора всех стенок полости. Надо сохранять кортикальный слой planum mastoideum и сносить только такую его часть, какая действительно необходима для удаления всех патологически измененных образований. Если ретротимпанальные пространства состоят только из антрума и небольшого количества окружающих его клеток, то дальнейшие наши мероприятия зависят от состояния слизистой оболочки. Если она воспалена и утолщена, то после скарификации и отсасывания отечной жидкости ее можно сохранить. Полость заполняют питательным раствором с антибиотиками и покрывают периостальным лоскутом на ножке или без нее. При этом мы должны исходить из того, что слизистая оболочка полости антрума достаточно жизнеспособна, чтобы вскоре нарасти на внутреннюю поверхность периостального лоскута, так как без слизистой оболочки и здесь вскоре образуется слой грануляций, что обусловит в антруме наличие хронической секреции. Отток секрета возможен только в барабанную полость, а это и без инфекции будет означать постоянное раздражение вновь созданного среднего уха.
Эти обстоятельства очень важны, так как сильно выраженное поражение слизистой оболочки в антруме чаще всего одновременно сопровождает и поражение слизистой оболочки в эпитимпануме, поэтому и здесь заживление будет нарушаться. Сохранение антрума дает нам лишь преимущество в увеличении резервуара воздуха для системы среднего уха, чем мы при наличии тяжелых поражений можем пренебречь; в то же время заживление эпитимпанума без образования сращений является необходимой предпосылкой для сохранения функции всей цепи.
Эта альтернатива приводит нас к вопросу: следует ли при наличии холестеатомы или тяжелого гранулирующего нагноения в антруме и его окружении после полного удаления всех патологических тканей стремиться сохранить это пространство в качестве резерва воздуха или добиваться его облитерации? Предпосылкой для сохранения этого пространства было бы то, что слизистая оболочка из эпитимпанума быстро покроет голые стенки или мы их покроем трансплантатами слизистой оболочки. По нашему мнению, следует стремиться к обеспечению хорошей проходимости для воздуха и к обратному развитию воспалительных явлений в эпитимпануме, а также сохранять ретротимпанальное пространство такого размера, чтобы оно быстро покрывалось за счет спонтанной регенерации слизистой оболочки, т. е. небольшой антрум. Эту меру ретротимпанального пространства мы должны иметь в виду при осуществлении облитерации сосцевидного отростка; при этом необходимо учитывать, что соединительнотканный лоскут во время его приживления временно может набухать, но и при этом он не должен контактировать с наковальней. Кроме того, он на стороне, обращенной в полость среднего уха, должен иметь гладкую и прочную поверхность, чтобы не ограничивать рост слизистой оболочки. Мышцы, особенно поперечный разрез через мышцу, в этом месте быстро приводят к разрастанию грануляций.
Мы можем без опасений вскрывать и выскабливать сосцевидный отросток настолько, насколько это нужно, так как мы в состоянии восстановить заднюю стенку слухового прохода из мягких тканей. При большой холестеатоме, при очень неравномерной, "опасной" пневматизации или, например, при инфицированной гематоме вследствие перелома в области уха мы должны руководствоваться характером патологического процесса без учета размеров образующейся полости. В качестве материала для уменьшения полости применяют преимущественно мягкие ткани в виде свободных трансплантатов или транспозиций лоскутов на ножке.
В качестве трансплантатов для относительно небольших полостей лучше всего подходят мембраноподобные ткани, питание которых осуществляется достаточно хорошо.
Для трансплантации предложены различные методы. Мышечные лоскуты из височной мышцы слишком коротки для заполнения больших полостей вплоть до верхушки сосцевидного отростка. Одна мышца легко подвергается ретракции, если она не будет хорошо фиксирована швами, и атрофируется при рубцовом перерождении. Поэтому лоскуты на ножке лучше образовывать из ретроаурикулярного периоста с соединительной тканью (Guilford), еще лучше - из этих тканей вместе с апоневрозом грудино-ключично-сосцевидной мышцы (Wullstein). Они могут иметь ножку внизу, но лучше иметь ее вверху, потому что таким образом удается перенести в большую полость больше плотного апоневроза. В этом случае необходимо образовать лоскут еще в начале операции, прежде чем будет снесена при необходимости часть кортикального слоя planum mastoideum. С этой целью сухожильное прикрепление грудино-ключично-сосцевидной мышцы рассекают вдоль верхушки сосцевидного отростка и дальше "резецирующими" надрезами кверху отделяют от кости. Этот лоскут оставляют на ножке вблизи височной линии (рис. 152). Височная мышца со своей фасцией в этом никакого участия не принимает. Чтобы можно было этот лоскут из апоневроза, периоста и соединительной ткани поставить на место к концу операции без перегибов, соответствующую часть верхней костной стенки наружного слухового прохода сошлифовывают и затем это место закругляют. Размеры лоскута достаточны для образования всей задней стенки (рис. 153-155). В зависимости от ситуации дистальный конец прикладывают либо к костной стенке аттика - к "мостику" (см. тимпанопластику типа I и II), либо после ее удаления - к боковому полукружному каналу (см. тимпанопластику типа III и IV). Необходимо помнить, что такого рода лоскуты в процессе их приживления вначале набухают. Чтобы с самого начала сохранять обзор слухового прохода, их следует укладывать не на место первоначальной костной стенки, а несколько глубже в полость сосцевидного отростка, тем более что они еще будут покрываться цельной кожей. Этот кусок апоневроза, периоста и соединительной ткани можно укладывать в полость сосцевидного отростка и в виде свободного трансплантата. Но при этом условия питания трансплантата будут значительно менее благоприятными и значительно возрастет риск, что свободный кожный трансплантат на лоскуте не приживет.
 |
Рис. 152. Образование лоскута на широкой ножке из апоневроза периоста - соединительной ткани. Выкраивание лоскута на сосцевидном отростке через сухожильное прикрепление грудино-ключично-сосцевидной мышцы и на planum mastoideum до linea temporalis. Апоневроз отделяют от кости ножом, затем отделяют от кости периост распатором до linea temporalis. |
 |
Рис. 153. Перемещаемый лоскут на широкой ножке из апоневроза периоста - соединительной ткани для облитерации мастоидальной полости. Чтобы уложить без помех лоскут в мастоидальной полости (здесь при тимпанопластике типа III), верхний кортикальный край кости сглаживают фрезой. С целью образования задней стенки слухового прохода этот лоскут прикладывают к наружному полукружному каналу. |
Этот перемещаемый лоскут может быть образован без расширения разреза кожи из произведенного уже ретроарикулярного разреза. Он имеет большую длину и лучше укладывается под контролем зрения в операционной полости, чем лоскут, предложенный Palva, а также и в модификации Ruedi. Оба автора образуют в начале операции прямоугольный лоскут из соединительной ткани и периоста поверхности сосцевидного отростка с ножкой на ушной раковине. Для заполнения задней стенки слухового прохода лоскут вводят в слуховой проход при укладывании назад на место ушной раковины. Трудность заключается в правильной укладке лоскута и в необходимости одновременно вводить свободный кожный трансплантат ретроаурикулярным и эндауральным путем. Мы должны быть уверены в сохранении жизнеспособности ткани, даже если полость образована голой костью и вся стенка слухового прохода отсутствует; поверхность новой стенки слухового прохода должна быть с самого начала покрыта и защищена здоровой кожей.
 |
Рис. 154. Облитерация мастоидальной полости лоскутом на широкой ножке из апоневроза и периоста. После укладки лоскута образуется обращенная наружу часть задней стенки слухового прохода. |
 |
Рис. 155. Создание задней стенки слухового прохода. Уложенный в полость соединительнотканный лоскут в той части, в которой он не покрыт кожей слухового прохода, выстилают трансплантатом из толстой расщепленной кожи (0,4 мм). Трансплантат должен быть прилажен к краям разреза кожи слухового прохода и может служить для покрывания барабанной перепонки, в том числе и фасциального трансплантата. |
Все эти трансплантации и транспозиции при очень больших мастоидальных полостях недостаточны, так как не позволяют одновременно совместно перемещать лоскуты заполняющей и покрывающей тканей. После предшествовавшей операции на сосцевидном отростке, особенно после радикальной операции с глубоким ретроаурикулярным втяжением мягких тканей, для заполнения полостей по такому методу в нашем распоряжении материала не остается. Wullstein предложил комбинированный лоскут на ножке, которым можно и при неблагоприятных условиях заполнить самый большой дефект. Этот лоскут имеет широкую ножку позади уха на planum mastoideum и идет оттуда под ухом и позади угла челюсти каудально. Материалом для заполнения мастоидальной полости и кожей для задней стенки слухового прохода в этом лоскуте служат ткани апоневроза и мышечная ткань грудино-ключично-сосцевидной мышцы вместе с кожей и подкожным слоем под ухом, так как на периферическом конце кожа шириной около 2 см и длиной примерно 3 см остается сохраненной; после укладки на место и вшивания она образует заднюю стенку слухового прохода. Этот лоскут значительно легче уложить и пришить к кожному слуховому проходу, чем любой другой. Из пластической хирургии нам известно, что мезенхимальные ткани, жир, мышцы и др., перемещаемые вместе с цельной кожей, имеют небольшую склонность к сморщиванию (рис. 156-159).
 |
 |
Рис. 156. Комбинированный лоскут. Выкраивание участка кожи. Создание лоскута, состоящего из кожи, подкожной клетчатки, апоневроза и мышцы. Кожу, расположенную над ножкой, отпрепаровывают от подкожной клетчатки. |
Рис. 157. Комбинированный лоскут. |
 |
 |
Рис. 158. Комбинированный лоскут. Лоскут укладывают в полость таким образом, что его кожная часть (а) образует заднюю стенку слухового прохода. Швы, которые накладывают через соединительную ткань задней части входа в слуховой проход и лоскута, должны соединять края разреза кожной части лоскута и задней части входа в слуховой проход без образования просветов между ними. |
Рис. 159. Комбинированный лоскут. После подтягивания ушной раковины швами к периосту сосцевидного отростка, ушивание заушной раны без натяжения. |
Если нужно закрыть очень большую мастоидальную полость, которая не только глубоко проникает в верхушку сосцевидного отростка, но и далеко распространяется над синусом в окципитальном направлении, то применяют технику Вульштейна, хорошо зарекомендовавшую себя в случаях сильно выраженной пневматизации при фенестрации полукружных каналов: в противоположность изложенным положениям края кортикального слоя сосцевидного отростка полностью сошлифовывают до тех пор, пока костная оболочка синуса будет без ступеней продолжаться в os occipitale, а в каудальном направлении, кроме того, вся костная задняя поверхность сосцевидного отростка гладко перейдет до глубины incisura mastoidea и в место прикрепления m. biventer. Начиная оттуда, периост и апоневроз глубоко в затылочной области (у m. obliquus capitis) отделяют от костей черепа и мобилизуют вперед с помощью накладываемого сзади разгрузочного разреза. Эту ткань galea вместе с задней частью прикрепления грудиноключичнососцевидной мышцы с помощью прочных, лучше всего двойных, хромкетгутовых швов фиксируют к прочной соединительной ткани дна слухового прохода. Вследствие этого шварта головы без ступеней уложится глубоко в мастоидальную полость. Она надежно и без погрешностей запломбирует мастоидальную полость вплоть до уровня дна слухового прохода и далеко за синус; остаются только верхняя, более или менее объемистая полость антрума, которую дополнительно заполняют относительно небольшим периостальным лоскутом.
Методика частичного вскрытия эпитимпанума. Мы должны стремиться найти наилучший и скорейший путь для устранения процесса, например холестеатомы, в аттике без нарушения функции слуховых косточек. Конечной целью оперативного вскрытия при условии максимально возможного сохранения функциональной структуры является проследить болезненный процесс от места его проникновения и, если необходимо, отпрепарировать весь эпитимпанум вдоль его передней и верхней стенок и вокруг слуховых косточек, не разрушая, однако, закрытого, ограниченного твердыми стенками пространства, необходимого для функции молоточка и наковальни. Этой цели служит метод "эпитимпанального щита" (Wullstein) как защита для слуховых косточек. Указанный метод путем различных его вариаций может быть приспособлен к характеру и тяжести патологического процесса (рис. 160) и при необходимости может комбинироваться с контролем адитуса и антрума.
 |
Рис. 160. Виды частичного вскрытия эпитимпанума. |
Предпосылкой для сохранения эпитимпанума функционально способным являются достаточные размеры мало пораженной патологическим процессом слизистой оболочки для регенерации на лишенных эпителия участках как после удаления холестеатомы, так и в результате распространенного тимпаносклероза и др. Однако, стремясь к санированию пораженного тяжелым патологическим процессом эпитимпанума, нельзя допускать, чтобы оставался лишь более или менее узкий костный мостик.
Очень часто возникают сращения лоскута со слуховыми косточками, атрофия и ретракция эпидермиса вокруг молоточка и наковальни, затем может образоваться холестеатома в аттике. Через несколько лет становится неизбежной повторная операция с полной ликвидацией всего эпитимпанума. Особенно большую опасность таит в себе возникновение типичной холестеатомы скалистой кости над лицевым нервом и над его коленчатым узлом, растущей в глубину.
Если надрез кости в латеральной стенке аттика относительно широк, то его нужно покрыть полоской хряща из ушной раковины или костным трансплантатом, чтобы исключить возможность рубцевания; при широком вскрытии наилучшим материалом является хрящ козелка вместе с его перихондрием, который укладывают на маленький костный уступ, образуемый на краю эпитимпанума фрезой.
Техника сохранения эпитимпанального щита: кожный слуховой проход отделяют от fissura petrotympanica (Glaser) вдоль крыши и задней стенки слухового прохода до его дна. Чаще всего место прикрепления височной мышцы расположено над слуховым проходом так глубоко, что его необходимо несколько отодвинуть кверху. Костную заднюю стенку легко расширяют до дна, затем фрезой снимают верхнюю стенку слухового прохода до интракраниального слоя кортикалис, начиная спереди непосредственно от fissura petrotympanica и до aditus ad antri. Лишь после того как этот участок кости будет широко снесен, производят продольный разрез кожного слухового прохода вдоль передней верхней стороны и поперечный разрез в его начале до дна. Часто этого длинного и широкого лоскута из слухового прохода бывает достаточно, и он вместе с барабанной перепонкой, выделенной из своего кольца, может быть перемещен вперед; в противном случае его можно сделать несколько более подвижным с помощью второго поперечного разреза вдоль фиброзного кольца. Дальнейшим фрезерованием формируют тонкую распространяющуюся далеко вверх латеральную стенку аттика, которая начинается перед коротким отростком молоточка. В случае необходимости эта относительно тонкая костная стенка может быть вскрыта алмазным инструментом спереди, сзади или вдоль костного края для получения необходимого обзора. Если потребуется, то легко можно произвести контроль адитуса или антрума. В заключение барабанную полость и кость верхней стенки слухового прохода выстилают или покрывают прочной фасцией. Перемещенный обратно лоскут из слухового прохода обычно достигает высоты tegmen. Остающаяся еще не покрытой фасция может быть покрыта свободным трансплантатом из расщепленной, кожи. В результате образуется лишь несколько расширенный кверху эпидермизированный слуховой проход.
Применение такого пути показано также с целью ликвидации полипозного воспаления, исходящего из эпитимпанума через адитус вплоть до антрума и даже через заднюю стенку слухового прохода до сосцевидного отростка, а также для соответствующего удаления полипов. Сосцевидный отросток может быть кратковременно дренирован в область входа в наружный слуховой проход. Костная и кожная стенки слухового прохода и в этом случае остаются сохраненными.
Этот метод не применим лишь в том случае, если при наличии холестеатомы матрикс настолько далеко распространяется по стенкам эпитимпанума или над слуховыми косточками, что требуется широкое раскрытие.
Иногда возможны также удаление одной или обеих слуховых косточек и после устранения холестеатомы их ретрансплантация. При хорошо сохранившейся латеральной стенке трудность может заключаться в люксации молоточка или наковальни из эпитимпанума и в обратном их введении.
 |
Рис. 161. Частичное вскрытие эпитимпанума производят перед головкой молоточка из-за фиксации в передней связке молоточка. |
 |
Рис. 162. Частичное вскрытие эпитимпанума. Для расширения вскрытия продолжается надрез под tegmen tympani. |
Первичные холестеатомы чаще всего проникают в аттик перед шейкой молоточка через пространство Пруссака. Фиксация молоточка в результате воспаления или только локализованного тимпаносклероза почти всегда происходит между шейкой молоточка и передней или латеральной стенкой аттика.
В этом месте, перед шейкой молоточка, пользуясь подходом через верхний контроль барабанной полости, мы вскрываем аттик в направлении tegmen tympani с помощью малого алмазного инструмента. Уже через несколько миллиметров мы попадаем туда, где молоточек прикреплен передней связкой к передней стенке аттика. Это прикрепление является излюбленным местом локализации ограниченных фиксаций молоточка в результате оссификации этой связки, костных сращений с передней или боковой стенкой и, наконец, массивной тимпаносклеротической пластинкой, ограниченно локализованной в этой щели между стенкой аттика и шейкой или головкой молоточка (рис. 161). За исключением этой патологии, остальное среднее ухо может быть непораженным. В этом случае фиксацию разъединяют вначале небольшим, а затем несколько более крупным алмазным инструментом, чем создается возможно большее расстояние между шейкой молоточка и передней стенкой аттика. После этого молоточек и с ним вся цепь слуховых косточек становятся подвижными. Для проверки гидродинамики достаточно осмотреть нишу круглого окна; в контроле адитуса нет необходимости. После вкладывания желатиновой губки, пропитанной питательным раствором, закрывают барабанную перепонку в соответствии с имеющимся в ней дефектом. Операция окончена.
 |
 |
Рис. 163. Выделение мешковидной непристеночной холестеатомы из верхнего отдела эпитимпанума. |
Рис. 164. Выделение матрикса холестеатомы из верхнего отдела эпитимпанума. Пристеночные холестеатомы, матрикс которых полностью находится в поле зрения, могут быть также удалены таким способом. |
При наличии холестеатомы, берущей свое начало перед шейкой молоточка, необходимо шире вскрыть щель в латеральной стенке аттика и сделать ее длиннее. Эта щель вначале доходит вплоть до tegmen tympani и затем поворачивает кзади вдоль tegmen (рис. 162). Алмазный инструмент должен быть достаточно широким для образования такой щели, но он должен лишь рассекать кость и не проникать глубже в эпитимпанум, чтобы сохранить матрикс в виде закрытого мешка (рис. 163, 164). Небольшие холестеатомы не достигают обычно tegmen tympani. Их матрикс еще не сращен или едва прикрепляется к соседним с ним костям, будь то стенки аттика или головка молоточка. Незначительные сращения со слизистой оболочкой пересекают серповидным ножом, мешок энуклеируют из надбарабанного пространства с помощью серповидного ножа или ножа с округлым лезвием без надрывов, затем тщательно удаляют матрикс у входа в мешок, у возвышения лицевого нерва и по краю перфорации. В некоторых случаях для этого приходится пересекать сухожилие m. tensor tympani. Более крупные холестеатомы этого рода распространяются через всю крышу эпитимпанума и на большой площади прикрепляются к костным стенкам. Если они не сращены с медиальной стороной головки молоточка и наковальни и с внутренней стороной аттика, то их можно энуклеировать тем же способом: это означает, что так можно поступать только в том случае, если холестеатома обозрима на всем ее протяжении и имеется абсолютная уверенность, что удален весь матрикс без остатка. В заключение можно дополнительно с помощью соответствующего алмазного инструмента слегка отполировать стенки аттика, что является дополнительной гарантией против оставления мельчайших остатков матрикса. Так как поражение слизистой оболочки при этих холестеатомах чаще всего бывает незначительным, мы можем ожидать спонтанной реэпителизации. Но если мы сомневаемся в этом из-за наличия значительного дефекта слизистой оболочки, то необходимо покрыть стенку аттика тонким трансплантатом по Тиршу из слизистой оболочки губы. После этого производят пластику барабанной перепонки. На этом операцию заканчивают.
 |
Рис. 165. Частичное вскрытие эпитимпанума. Комбинация вскрытия эпитимпанума со вскрытием антрума. |
 |
Рис. 166. Частичное вскрытие заднего отдела эпитимпанума. Вскрытие латеральной стенки аттика сзади внизу. Оставляют достаточно прочный выступ кости для покрытия тела наковальни и головки молоточка. |
Холестеатомы могут проникать в аттик также и между рукояткой молоточка и отростком наковальни впереди или позади отростка наковальни; в этих случаях часто речь идет уже не о первичной, а о вторичной холестеатоме. Если мешок холестеатомы проник на латеральной стороне слуховых косточек между рукояткой молоточка и отростком наковальни, то во многих случаях его удается целиком вскрыть и удалить путем снятия алмазной фрезой костной стенки. То же относится и к небольшим холестеатомам, распространяющимся позади длинного отростка наковальни в угол к короткому его отростку. Небольшие дефекты, накладываемые нами в стенке аттика, при счастливых обстоятельствах позволяют удалить таким способом полностью холестеатому и все же сохранить функцию аттика со слуховыми косточками (рис. 165, 166).
Небольшие гнойные клетки или холестериновые гранулемы, образовавшиеся во внутреннем пространстве эпитимпанума, выявляют таким же способом, широко вскрывают в мезотимпанум, промывают и отсасывают, чаще всего полностью устраняя их. Тяжелая гиперплазия слизистой оболочки и полипоз в аттике, полностью заполняющие воздушное пространство вокруг слуховых косточек, устраняются гораздо труднее. Необходимо эту набухшую слизистую оболочку препарировать серповидным ножом и малым отсосом и мелкие полипы удалить маленькой ложечной кюреткой, не приподнимая более глубокие слои слизистой оболочки, а сильно отечные участки слизистой оболочки скарифицировать кончиком серповидного ножа, после чего отсосать отечную жидкость. Склеивания и сращения в пространстве между слуховыми косточками и медиальной стенкой аттика пересекают загнутым под углом 90° крючком. Чаще всего таким путем удается вновь освободить эти узкие места аттика. Уменьшить отек слизистой оболочки могут вводимые на короткое время сосудосуживающие и дубящие поверхность медикаменты. В заключение мы вводим в щели аттика максимально пропитанную питательным раствором (а также с добавлением гиалуронидазы или кортикостероидов) желатиновую губку и можем рассчитывать после этого на нормализацию слизистой оболочки. Продувать среднее ухо мы начинаем в этих случаях на 2-3-й день после операции (см. послеоперационное ведение).
Холестеатомы, которые исходят не из пространства Пруссака, а проникают в эпитимпанум впереди или позади длинного отростка наковальни, к сожалению, в большинстве случаев развиваются между наковальней и медиальной стенкой аттика. Частичное снесение латеральной стенки эпитимпанума не делает их доступными обзору, а это означает, что матрикс их можно без погрешностей удалить только после удаления головки молоточка и тела наковальни. При больших первичных или вторичных холестеатомах, распространяющихся на весь аттик и адитус вплоть до антрума и окутывающих своим матриксом слуховые косточки, предпосылкой для безупречного заживления также является удаление слуховых косточек из эпитимпанума. Идея временного удаления молоточка и наковальни, их тщательной очистки от матрикса, а также очистки стенок эпитимпанума, а затем репонирование обратно обеих этих слуховых косточек, к сожалению, по различным причинам не выполнима: после выделения этих косточек из своей естественной подвески их уже не удается соединить в функционально способном состоянии. Отсутствует настолько значительная часть защитной латеральной стенки аттика, что неизбежно образуются сращения с трансплантатом барабанной перепонки, а дефект слизистой оболочки как вокруг слуховых косточек, так и на противолежащей стенке эпитимпанума настолько велик, что слизистая оболочка не может в достаточной мере регенерировать и приходится опасаться возникновения обширных сращений.
Если нет холестеатомы и отсутствует тяжелое воспаление, а имеется массивный тимпаносклероз (часто даже без перфорации барабанной перепонки), то нет необходимости очищать аттик. При наличии свободной подвижности стремени достаточно пересечь длинный отросток наковальни и шейку молоточка непосредственно у костного края эпитимпанума. Тем самым содержимое аттика - головка молоточка и тело наковальни - выключаются из функции среднего уха. Стенку аттика вместе с фиксированными телами этих обеих слуховых косточек сошлифовывают алмазным инструментом настолько, чтобы перемещенная назад барабанная перепонка или соответственно трансплантат получили надежный контакт со стременем или его возвышением. Важно создать достаточное расстояние между пересеченными культями отростка наковальни, чтобы предупредить возможность реоссификации, что может быть обеспечено сошлифовыванием прочно фиксированных слуховых косточек алмазным инструментом либо люксацией слуховых косточек в антрум, вначале наковальни, а затем головки молоточка. Для того чтобы можно было барабанную перепонку приладить на отростке наковальни и под ним на выступе лицевого нерва, чаще всего необходимо выделить значительный участок pars tensa из костного кольца перед шейкой молоточка и позади отростка наковальни. Этот вид оперативного улучшения слуха очень прост и функционально весьма надежен.
Тактика тотального вскрытия эпитимпанума. Во всех случаях, когда дефект слизистой оболочки в аттике слишком велик, приходится отказаться от тимпанопластики типа I, а также типа II, т. е. при всех распространенных холестеатомах, при очень тяжелых нагноительно-грануляционных процессах в аттике, адитусе и, наконец, во всех случаях распространенного тимпаносклероза между слуховыми косточками, если тимпаносклеротические массы расположены преимущественно под слизистой оболочкой или они настолько массивны, что вытеснили ее. Поскольку это стало ясным, нет необходимости терять время на верхний контроль барабанной полости и на контроль адитуса, а следует вскрыть с помощью фрез аттик со стороны среднего уха, а если нужно и весь антрум, т. е. произвести радикальную операцию.
Тактика при вскрытии эпитимпанума и антрума, в том числе вместе с расширенной мастоидэктомией. При больших холестеатомах и тяжелых деструктивных воспалениях слизистой оболочки с полным дефектом длинного отростка наковальни мы без предварительного контроля адитуса сразу же вскрываем весь эпитимпанум со стороны барабанной полости настолько, насколько этого требует холестеатома или гиперпластическое воспаление слизистой оболочки, которое при таких крупных холестеатомах часто остается скрытым позади мешка матрикса. Чаще всего при этом образуется более или менее большая полость радикальной операции.
Если процесс ограничивается эпитимпанумом и адитусом, то не всегда требуется дополнительно вскрывать антрум, если в нем не обнаружены патологические изменения. В этих случаях, если эпитимпанум не удалось сохранить, антрум выскабливают кюретками и заполняют соединительной тканью. После этого производят обычную пластику барабанной перепонки.
Wigand с целью создания физиологических соотношений стремился сохранять эпитимпанум и антрум в виде воздухоносных полостей. Если из-за патологического процесса пришлось снести латеральную стенку аттика, то в этом случае необходима костная опора для задней стенки слухового прохода, на которую можно было бы уложить трансплантаты, вводимые в полость среднего уха, и трансплантат задней стенки слухового прохода. Для этого сохраняют мостик из медиальной части костной задней стенки слухового прохода, который идет от дна слухового прохода к tegmen на высоте контроля адитуса (рис. 167). Его следует с помощью алмазного инструмента сошлифовать со стороны сосцевидного отростка, чтобы он был довольно тонким, а также сошлифовать его передний и задний край, чтобы он был очень узким, что необходимо для полного обзора и полного устранения патологического процесса. Критическими точками для этого являются переходы тонкой костной стенки внизу в шпору лицевого нерва, вверху - в legmen. В этих местах, особенно внизу, где прикрепляется lig. incudis posterior, имеется наибольшая опасность оставления небольшого остатка матрикса холестеатомы.
 |
Рис. 167. Костная перемычка для реконструкции задней стенки слухового прохода после трансмеатальной мастоидэктомии. Операцию пришлось расширить в мастоидэктомию и выскоблить содержимое эпитимпанума. Для обеспечения удаления матрикса холестеатомы перемычку формируют медиально спереди и сзади совсем узкой. |
Этот костный мостик оказывает существенную помощь при реконструкции задней стенки слухового прохода, но его невозможно сохранить вместе с латеральной стенкой аттика, так как либо патологические изменения в эпитимпануме и антруме настолько незначительны, что вовсе нет необходимости их вскрывать, либо характер патологического процесса требует произведения описанных надрезов кости, проникающих в эпитимпанум, так что его латеральная стенка остается лишь в виде щита для головки молоточка и для наковальни. При этом нельзя одновременно сохранить мостик задней стенки слухового прохода, так как патологический очаг в углу между сохраненными стенками слухового прохода и аттиком не удается достаточно хорошо осмотреть и устранить. Хирург при определении распространенности патологического процесса должен уже относительно рано ясно представить себе и решить, удастся ли сохранить эпитимпанум с его латеральной костной стенкой, а также при возможности и механизм слуховых косточек (операция типа I или II) или нужно целиком вскрыть эпитимпанум и сформировать этот мостик задней стенки слухового прохода. Первый вид реконструкции - сохранение эпитимпанума в виде ограниченного костными образованиями пространства по возможности с сохранением функции слуховых косточек - всегда имеет преимущество перед методикой создания костного мостика слухового прохода.
После того как удалось сохранить костный мостик слухового прохода, метод Виганда состоит в том, что из аттика, адитуса и антрума воссоздаются полости, содержащие воздух. С этой целью Wigand натягивает фасциальный трансплантат над эпитимпанумом с применением в зависимости от положения операции типа III или IV. Подход к полости сосцевидного отростка латеральнее от мостика слухового прохода закрывают периостальной мембраной. Фасцию и периост, как и мостик слухового прохода, покрывают кожей. Вопрос о том, могут ли эти довольно обширные полости реэпителизироваться так, чтобы образовались соединенные между собой здоровые воздухоносные полости, в значительной мере зависит от сохранности в аттике, адитусе и антруме в достаточном количестве до некоторой степени здоровой слизистой оболочки. Если в мезотимпануме не сохранилось слизистой оболочки, то по крайней мере частично произойдет образование соединительнотканных тяжей и грануляционной ткани, из которой в течение длительного времени будет исходить в определенном количестве секреция. Если поэтому полости будут слишком широкими без сохранения слизистой оболочки, то целесообразно решить, не лучше ли с целью уменьшения полости облитерировать полость сосцевидного отростка с помощью свободного или соединительнотканного на ножке трансплантата и пожертвовать аттиком.
Таким образом, приведен принцип оперативной тактики во всех полостях среднего уха. Однако большое число патологических вариантов, которые мы должны преодолеть, и пластические возможности, имеющиеся в нашем распоряжении, требуют более подробного обсуждения.
|