Тимпанопластика типа IV. Тип IV тимпанопластики напрашивается сам собой в тех случаях, когда ножки стремени отсутствуют и матрикс холестеатомы или полностью атрофированная барабанная перепонка глубоко выстилает овальную нишу. После того как установлено, что оба окна функционально способны и что нижний путь вентиляции выстлан в некоторой мере здоровой слизистой оболочкой, задача заключается лишь в том, чтобы закрыть этот нижний путь вентиляции для проекции звука и создать так называемую малую барабанную полость. Закрывающая мембрана должна быть плотной и прочной, потому что она выполняет только задачу проекции звука. Для этого достаточно очень небольшого воздушного пространства, ведущего от трубы до круглой мембраны. Независимо от этой функциональной части операции необходимо санировать надбарабанное пространство с остатками молоточка и наковальни и при необходимости антрум, что зависит от выявленного патологического процесса.
В действительности оперативные мероприятия несколько более сложны, так как приросшая барабанная перепонка или матрикс холестеатомы чаще всего не достигают в овальной нише подножной пластинки, а над ней имеется набухание слизистой оболочки или небольшая киста слизистой оболочки, как это было описано в разделе о препарировании овальной ниши.
Если же овальная ниша, напротив, выстлана слизистой оболочкой барабанной полости или даже заполнена набухшей слизистой оболочкой и полипами, то для типа IV необходимо вначале выстлать нишу кожей. Для этого трансплантат из цельной кожи ни в коей мере не применим, так как он слишком толст и его не удается приладить в глубине ниши. Вырезать в этом месте в трансплантате дырочку над овальной нишей бесполезно: это отверстие в цельной коже зарастает; над подушкой из соединительной ткани, которая образуется еще до этого и которая заполнит овальную нишу, блокируя ее, также не следует выстилать нишу куском фасции или вены, потому что на них также нарастет кожа и произойдет полное нивелирование ниши. В этом случае задачей операции будет, с одной стороны, реконструировать нижний путь вентиляции с помощью трансплантата, с другой стороны, обеспечить надежное сохранение овальной ниши открытой до подножной пластинки. Для этого наиболее простой техникой является следующая.
Нижний путь вентиляции покрывают трансплантатом, который впереди тщательно проводят далеко за тимпанальное устье трубы, сзади же он прилежит к тимпанальному синусу у proc. pyramidalis так, чтобы между задней стенкой барабанной полости и промонториумом образовалось надежное разделение круглой ниши, которая находится внутри малой барабанной полости, от овальной ниши, находящейся вне ее (рис. 190). Овальную нишу (в которой после удаления слизистой оболочки кость осталась обнаженной) вместе с фасцией, расположенной над нижним путем вентиляции, покрывают одним куском трансплантата по Тиршу.
Можно, кроме того, закрыть нижний путь вентиляции двойным трансплантатом из фасции и цельной кожи до края овальной ниши и выстлать овальную нишу трансплантатом по Тиршу (рис. 191) или по Шукнехту, покрыть одним толстым трансплантатом из расщепленной кожи нижний путь вентиляции вместе с овальной нишей. Однако такие трансплантаты из одного куска не исключают полностью опасность, что при продувании малой барабанной полости они не отслоятся от подножной пластинки.
При этом типе можно несколько уменьшить и эпитимпанум, например накладыванием фасции и закрытием тем же трансплантатом по Тиршу или выстиланием куском цельной кожи. Аудиологически безусловно выгодно, если будет создана относительно круто идущая к подножной пластинке воронка (эффект направления). Но вход в овальную нишу не должен быть сужен.
Тимпанопластика типа V. Некоторые авторы не включают в классификацию тимпанопластики тип V. Тем не менее следует остановиться на типе V. Он показывает нам, что независимо от строения среднего уха может оказаться необходимым вмешательство, приводящее к вскрытию внутреннего уха, а именно scala vestlbuli. Одновременно это означает, что операция должна быть двухмоментной. Исключение возможно только при наличии безусловно не инфицированного среднего уха за неповрежденной барабанной перепонкой, например при тимпаносклерозе, если не обнаруживаются даже небольшие гнойные кисты. Вскрытие перелимфатического пространства в один этап с операцией тимпанопластики мы считаем неверным по двум причинам:
Если одномоментное выполнение тимпанопластики типа V невозможно, то при первом вмешательстве санируют полости среднего уха, сносят стенку аттика и создают полость радикальной операции настолько малой, насколько это возможно. В этих случаях подходит трансплантат из цельной кожи, который без учета действия на овальную нишу создает проекцию звука перед круглым окном и выстилает аттик, адитус и антрум. Необходимая в последующем фенестрация не должна производиться в период реваскуляризации трансплантата. По нашим исследованиям, реваскуляризация заканчивается через 8 недель, до этого срока вопрос о фенестрации стоять не может. Больному, наоборот, необходимо посоветовать выждать с фенестрацией до тех пор, пока трансплантат не окажется в состоянии полного покоя, следовательно, по возможности 3 месяца или больше. Послеоперационная реакция со стороны функции внутреннего уха будет тем меньше, чем старше трансплантат.
Техника фенестрации была описана выше. Однако одно обстоятельство требует внимания. Вследствие того что при второй операции в результате сошлифовывания лабиринта полость становится глубже, ее кожу обратно не укладывают, как это было прежде. Лучше всего вновь приподнять трансплантат на задней стороне полости и отвернуть его вперед, а после фенестрации сделать протяженный разрез сзади сверху, чтобы точно уложить трансплантат на блоке лабиринта. Фенестрированный полукружный канал, а при необходимости и клетки сосцевидного отростка должны быть покрыты безупречно, а на legmen antri, напротив, кожа может и расходиться, так как в этом месте она заживает без труда, иногда лишь необходимо добавить небольшой свободный трансплантат кожи.
 |
Рис. 190. Расположение трансплантатов при тотальном дефекте для тимпанопластики тип IV. Трансплантат над малой барабанной полостью создают в виде двойного трансплантата из фасции и толстой расщепленной кожи. Фасцию укладывают на фиброзное кольцо и вдоль ниши овального окна - на промонториальную стенку. |
 |
Рис. 191. Расположение трансплантатов при тотальном дефекте для тимпанопластики тип IV. |
Неоспоримым преимуществом этой методики является то, что с приживлением цельной кожи над полукружным каналом займет место прочный, здоровый материал, который в последующем может быть использован для покрытия окна полукружного канала. Такое двухмоментное вмешательство с наложением окна на полукружный канал переносится больными исключительно хорошо, особенно если окно не располагается над ампулой, и почти не вызывает послеоперационной реакции со стороны вестибулярного и кохлеарного аппарата; аудиологический же результат при этом высоконадежен в течение длительного времени. Для хирурга, который однажды уже занимался техникой энхондрализации, наложение окна на полукружный канал не представляет труда и не отнимает много времени.
|